WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Гребенников Сергей Васильевич

ПРИМЕНЕНИЕ ДАЛАРГИНА, РЕФОРТАНА

И МЕСТНОГО ТРАНСМЕМБРАННОГО РАНЕВОГО ДИАЛИЗА

В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО “Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Научный руководитель

доктор медицинских наук доцент Попова Елена Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гуревич Константин Яковлевич

доктор медицинских наук профессор Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация - ГОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Защита диссертации состоится “ ”________________2007 г. в___час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан “___” ________________ 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н.Горбунов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острые отравления химическими веществами прижигающего действия имеют широкое распространение, как в мире, так и в России, при этом до сих пор летальность составляет от 4,5% до 26-40% (Е.А.Лужников, 1982-2001; Е.С.Бочарников, Ю.П.Орлов, 1998; И.В.Маркова, В.В.Афанасьев, Э.К.Цибулькин, 1999; С.Х.Сарманаев с соавт., 2003; Г.А.Ливанов с соавт., 2005; A.Dabadie et al., 1989; W.Moore, 1986; Y.Wasserman, C.Ginsburg, 1985).

Современные методы интенсивной терапии у больных при острых отравлениях предполагают использование экстракорпоральных методов гемокоррекции. В то же время пик летальности от химических веществ прижигающего действия приходится на первые сутки, когда у большинства больных развивается внутрисосудистый гемолиз и экзотоксический шок, который в значительной степени ограничивает применение методов активной детоксикации (Е.А.Лужников,1982; И.В.Маркова, В.В.Афанасьев, Э.К.Цыбулькин, 1999).

Исходя из сказанного, одной из актуальных задач современной реаниматологии и токсикологии является улучшение интенсивной терапии экзотоксикозов и экзотоксического шока при остром отравлении уксусной кислотой.

Одним из путей повышения эффективности лечения данной категории больных является использование в схемах интенсивной терапии нейропептида - даларгина, гидроксиэтилированных крахмалов (рефортана).

Специфика этиопатогенеза острого отравления уксусной кислотой заставляет искать методы лечения, основанные на непосредственном воздействии лекарственных веществ на слизистую оболочку пищевода, поврежденную уксусной кислотой, с этих позиций мы посчитали обоснованным применение местного трансмембранного раневого диализа пищевода.

Стремление к повышению эффективности интенсивной терапии, достижению снижения количества осложнений и летальности пациентов с острым отравлением уксусной кислотой и предопределило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острым отравлением уксусной кислотой за счет уменьшения числа осложнений и снижения летальности путем использования в интенсивной терапии даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа.

Задачи исследования:

  1. На основании анализа показателей центральной и периферической гемодинамики определить эффективность применения даларгина и 10% раствора рефортана у больных с экзотоксическим шоком.
  2. Изучить влияние местного трансмембранного раневого диализа на динамику течения химического ожога верхних отделов желудочно-кишечного тракта при отравлении уксусной кислотой.
  3. Разработать и изучить диагностические возможности способа оценки тяжести состояния больных с острым отравлением уксусной кислотой на основании анализа изменений со стороны сознания, показателей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и некоторых звеньев метаболизма.
  4. Оценить эффективность комплексной терапии, включающей применение даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа, на основании анализа осложнений и летальных исходов у больных с острым отравлением уксусной кислотой.

Научная новизна исследования. У больных с острым отравлением уксусной кислотой была выявлена взаимосвязь развития синдрома острого повреждения легких с выраженностью внутрисосудистого гемолиза, нарушениями гемодинамики, кислотно-основного состояния и поражением желудочно-кишечного тракта. Установлено, что наличие синдрома острого повреждения легких приводит к развитию осложнений и гибели больных. Выявлены положительные эффекты разработанной комплексной интенсивной терапии с использованием даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа у больных с острым отравлением уксусной кислотой.

Практическая значимость работы: Разработаны методы диагностики и интенсивной терапии для больных с острым отравлением уксусной кислотой, способствующие снижению осложнений и летальности, продолжительности пребывания больных в стационаре.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Применение с первых часов в интенсивной терапии даларгина и 10% раствора рефортана улучшает состояние центральной и периферической гемодинамики больных с острым отравлением уксусной кислотой, что способствует уменьшению продолжительности экзотоксического шока.
  2. Местные проявления острых отравлений уксусной кислотой в виде химического ожога пищевода и желудка на фоне применения местного трансмембранного раневого диализа купируются в значительно более ранние сроки.
  3. Использование даларгина, 10% раствора рефортана и местного трансмембранного раневого диализа в комплексной интенсивной терапии больных с острым отравлением уксусной кислотой снижает количество осложнений и летальных исходов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, в сборе и анализе клинического материала, статистической обработке полученных данных.

Апробация работы. Материалы исследования обсуждались на конференциях анестезиологов-реаниматологов Красноярского края (2001-2003г.г.), на VII-X Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (С.Петербург 2000; Омск 2002; Иркутск 2004; Москва 2006).

Реализация результатов исследования. Основные результаты внедрены в МУЗ ГКБ № 6 им. Н.С.Карповича” г.Красноярска (3 акта внедрения 2002г) и учебный процесс ГОУ ВПО “Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (1 акт внедрения 2007г).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получены 2 патента и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован таблицами (17) и рисунками (22). Библиография содержит 186 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носит клинический характер и основана на анализе лечения 120 больных токсикологического центра с острым отравлением уксусной кислотой за период с 1999 по 2005 год.

Общая характеристика больных Все больные доставлялись реанимационными бригадами скорой помощи, 80 пациентов со средней степенью тяжести и 40 с тяжелыми отравлениями начинали лечение в реанимационном отделении токсикологического центра МУЗ ГКБ № 6 им.Н.С.Карповича (табл. 1).

Таблица 1

Распределение токсикологических больных по степени тяжести отравления.

Степень отравления

контрольная группа

исследуемая группа

критерий z

Средняя

40

40

0

Тяжелая

20

20

0

всего

60

60

Степень тяжести острого отравления уксусной кислотой оценивали по предложенной Е.А.Лужниковым (1982) классификации (табл. 2).

Таблица 2

Классификация степени тяжести острого отравления уксусной кислотой

Степень

тяжести

Признаки

1

2

Легкая

Ожог распространяется на слизистую оболочку полости рта, глотки, пищевода и носит характер катарально-серозного воспаления. Содержание свободного гемоглобина в крови составляет до 5 г/л. Легкая нефропатия характеризуется сохраненным диурезом, микрогематурией (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 0,66‰); выявляется снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина, почечного плазмотока на 17%. Изменения со стороны печени касаются только незначительных нарушений показателей ее гемодинамики.

Средняя

Ожог охватывает слизистую оболочку полости рта, глотки, пищевода, желудка и носит характер катарально-серозного или

Продолжение таблицы 2

1

2

катарально-фибринозного воспаления. Экзотоксический шок, компен сированная фаза (отмечаются психомоторное возбуждение, бледность кожных покровов и их похолодание, артериальное давление повышается за счет систолического до 150—160 мм рт. ст., ЦВД - отрицательное), гемолиз, гемоглобинемия достигает уровня 5-10 г/л. Токсическая нефропатия средней степени тяжести характеризуется картиной «острого гемоглобинурийного нефроза» (В течение 1-2 суток отмечается умеренное снижение суточного диуреза (в среднем на 38%). В моче уже в первые часы после отравления обнаруживаются протеинурия, гемоглобинурия. Остаточный азот и мочевина в пределах нормы. В 1-3 сутки наблюдаются умеренное повышение содержания в крови креатинина, снижение концентрационного индекса креатинина на 38%, клубочковой фильтрации на 37%, уменьшение эффективного почечного плазмотока на 34%, незначительное снижение канальцевой реабсорбции воды). Гепатопатия легкой или средней тяжести.

Тяжелая

Ожог распространяется на пищевод, желудок, тонкий кишечник и носит характер язвенно-некротического воспаления. Ожог верхних дыхательных путей. Экзотоксический шок (отмечаются спутанность сознания и полная безучастность к окружающему, бледность кожных покровов и их похолодание, систолическое артериальное давление прогрессивно снижается, ЦВД - отрицательное). Гемолиз, гемоглобинемия свыше 10 г/л. Острый гемоглобинурийный нефроз. Токсическая нефропатия средней или тяжелой степени (характерно развитие на фоне острого гемоглобинурийного нефроза клинической картины острой почечной недостаточности (6,7% случаев). В первые 1-3 часа изменяется состав мочи, относительная плотность колеблется от 1026 до 1042, протеинурия - от 0,66 до 330‰. Содержание свободного гемоглобина в моче достигает высоких цифр, в большом количестве в ней присутствуют гемоглобиновые шлаки, много гиалиновых и зернистых цилиндров, клетки почечного эпителия, свежие, измененные и выщелоченные эритроциты, много лейкоцитов (50—80 в поле зрения). Суточный диурез в 1-3 сутки после отравления снижается и составляет в среднем 250 мл. У 25% больных с 1-х суток после отравления развивается анурия, нарастает азотемия. В 1-4 сутки повышается уровень креатинина, резко снижена клубочковая фильтрация (22,7±6,2 мл/мин), значительно снижены реабсорбция воды (95,7±2,1%), почечный плазмоток (131 ± ±14,4 мл/мин). Токсическая гепатопатия средней или тяжелой степени (уже в 1 сутки отмечается резкое увеличение активности цитоплазматических и митохондриадьных неорганоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ, АЛД, общей активности ЛДГ, МДГ) и органоспецифических фер-

Продолжение таблицы 2

1

2

ментов (СДГ увеличена в 99 раз, ГЛД - в 11 раз). Резкое повышение активности цитоплазматических и раннее значительное увеличение митохондриальных ферментов указывает на развитие тяжелого «цитолитического» синдрома). Течение отравления, как правило, усугубляется развитием ранних и поздних осложнений

На догоспитальном этапе всем больным терапию проводили реанимационные бригады скорой помощи согласно Рекомендациям по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации (А.Г.Мирошниченко, В.В.Руксин, 2004).

В зависимости от варианта интенсивной терапии, применявшегося для лечения больных с острым отравлением уксусной кислотой в стационаре, пациенты были разделены на две группы.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»