WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

В третью группу с «неблагоприятным для оперативного лечения» прогнозом вошли те пострадавшие, у которых длительность течения травматического шока была более 24 ч., а также с отрицательными расчетными значениями прогноза для жизни. В этой группе тяжесть состояния пострадавшего очень велика, а защитные силы организма не способны компенсировать даже нарушения гомеостаза, связанные с полученной травмой. В этом случае можно производить операции только в экстренном порядке по жизненным показаниям в минимальном объеме, а операции травматичные, длительные по времени, сопровождающиеся значительной кровопотерей, не осуществляются совсем. Поэтому оперативные вмешательства при ШТСПОК у пострадавших с отрицательным прогнозом носили только реанимационный характер и преследовали цель стабилизации системной гемодинамики путем остановки кровотечения и восстановления адекватной функции внешнего дыхания. К этой группе пострадавших применима хирургическая тактика «damage control» (этапный подход лечения пациентов с тяжелой травмой живота, направленный на прерывание патологических процессов при острой кровопотере и шоке), при которой возможно выполнение двух видов оперативного вмешательства: ушивание дефекта кишки непрерывным швом и резекция повреждённого участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки и оставление их в брюшной полости до следующего этапа операции. В эту клиническую группу вошло 23 (13%) пострадавших. Это крайне тяжелый контингент больных, где среднее время продолжительности жизни, по расчетным данным, составило 6 ч.

При выборе оперативного вмешательства в вышеперечисленных группах также обязательно принимались во внимание такие факторы, как размеры раневых дефектов ободочной кишки, признаки перитонита и вид повреждения.

Размеры раневых дефектов ободочной кишки (до 1/3, 1/2 и свыше 1/2 окружности кишки) являются удобными градациями, отражающими общую тяжесть повреждения. Чем больше размер дефекта кишки, тем более выраженные: степень шока, объем кровопотери, проявления перитонита. Кроме того, величина раневых дефектов оказывала заметное влияние на окончательные исходы лечения. Как показали клинические исследования, по мере увеличения размеров ран закономерно возрастало количество осложнений, в том числе частота внутрибрюшной инфекции и повышался уровень летальности. Одиночные повреждения ободочной кишки протекали легче, чем множественные. Они сопровождались меньшим числом послеоперационных осложнений и соответственно более низким уровнем летальности.

Развитие перитонита, имевшего место в 38% случаев к моменту первичного оперативного вмешательства, оказывало значительное влияние на исход травмы и сопровождалось более высокой частотой осложнений.

Хирургическая тактика при шокогенных огнестрельных и закрытых травмах живота с ПОК мало отличается друг от друга, и поэтому их для удобства можно рассматривать в одной группе, в отличие от колото-резанных ранений, которые считаются более легкими, менее травматичными и сопровождаются относительно невысокими цифрами осложнений и летальности. Поэтому хирургическая тактика в этой группе повреждений будет заметно отличаться от предыдущей и приоритетом будет выполнение, преимущественно, первично-восстано-вительных операций.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе совокупной оценки всех вышеперечисленных патогенетических факторов, дающих объективное представление о тяжести травмы, нами была предложена хирургическая тактика, из которой вытекает конкретная схема неотложного лечения.

В группах с «положительным» и «сомнительным» прогнозами показано выполнение типовых оперативных пособий, таких как первичное восстановление (ушивание дефекта, резекция с анастомозом, экстраперитонизация поврежденного сегмента после первичного восстановления) и оперативное вмешательство связанное с выведением колостомы (обструктивная резекция).

Для группы больных с «отрицательным прогнозом» разработаны операции, которые выполнимы при «damage control»: ушивание дефекта кишки непрерывным швом и резекция поврежденного участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки с оставлением их в брюшной полости до следующего этапа операции. Но выработанная хирургическая тактика при ШТСПОК оказалась громоздкой и неудобной в повседневной работе практического врача, поэтому с целью ее упрощения был предложен прогностический индекс ШТСПОК (), который подразумевает сумму основных патогенетических факторов, определяющих выбор хирургической тактики: А прогноз, В размер раневого дефекта ободочной кишки, С вид повреждения и D распространенность перитонита. Каждому виду факторов было присвоено определенное значение (1, 2, 3). При этом соблюдался принцип чем больше число, тем хуже прогностический признак у пострадавшего (табл. 1).

Таблица 1.

Факторы, определяющие индекс при шокогенной травме, сопровождающейся повреждением ободочной кишки.

A

B

C

D

Положительный (1)

1/3 (1)

Крр (1)

Отсутствует (1)

Сомнительный (2)

1/2 (2)

Зтж (2)

Местный (2)

Отрицательный (3)

> 1/2 (3)

Огр (2)

Разлитой (3)

Примечание: Крр колото-резанные ранения; Зтж закрытая травма живота; Огр огнестрельные ранения.

Таким образом, при увеличении индекса, увеличивается тяжесть повреждения и ухудшается прогноз, а также меняется вид оперативного вмешательства от сложного к простому. В связи с тем, что в группе пациентов с «отрицательным прогнозом» выполняются совершенно другие виды операций, был введен индекс 2, который так же, как и 1 (для «положительного и сомнительного прогноза») равен сумме патогенетических факторов. То есть, зная основные прогностические критерии и их числовую характеристику, можно без особого труда определить величину индекса и выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства для конкретного вида повреждения.

Для «положительного и сомнительного прогноза» при:

1 = 45 показано ушивание раны (У);

1 = 67 ушивание с экстраперитонизацией (УЭ);

1 = 8 10 обструктивная резекция (ОР).

Для «отрицательного прогноза» при:

2 = 68 показано ушивание дефекта кишки непрерывным швом (У*);

2 = 911 резекция поврежденного участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки и оставлением их в брюшной полости до следующего этапа операции (РБА) (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм хирургической тактики при шокогенных травмах сопровождающихся повреждением ободочной кишки.

Отсутствие в представленной хирургической тактике такого пособия, как выведение поврежденного участка ободочной кишки на брюшную стенку без его резекции, связано с очень высокой частотой осложнений и летальности. При обширных ранениях мобилизация и пересечение кишки, как наиболее травматичные этапы операции, практически уже осуществлены травмирующим агентом. Поэтому вместо выведения разрушенного сегмента целесообразно выполнить хирургическую обработку кишечной раны радикально удалив источник эндотоксикоза и завершить операцию с учетом разработанной тактики.

Резекция поврежденного сегмента с наложением первичного анастомоза допустима только в случае обширного повреждения ободочной кишки без признаков тяжёлого шока (только в группе с положительным прогнозом) и при отсутствии перитонита.

В отдельную группу необходимо выделить шокогенные травмы сопровождающиеся повреждением брыжейки ободочной кишки (ШТСПБОК), которые по своему характеру могут быть двух видов: с нарушением кровоснабжения ободочной кишки (ПБСНКОК) и повреждение брыжейки без нарушения кровоснабжения ободочной кишки (ПББНКОК). При шокогенной травме с повреждением брыжейки ободочной кишки разработана хирургическая тактика в зависимости от прогноза шока (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм хирургической тактики при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением брыжейки ободочной кишки.

При любом виде прогноза, если нет нарушения питания кишки, показано ушивание дефекта брыжейки. Если повреждение брыжейки сопровождается нарушением кровообращения кишки, то: при «положительном прогнозе» показано выполнение резекции изменённого участка c наложением первичного анастомоза (РА); при «сомнительном прогнозе» выполнение обструктивной резекции (ОР); при «отрицательном прогнозе» резекция поврежденного участка ободочной кишки с наложением поперечного аппаратного шва на дистальную и проксимальную культи ободочной кишки c оставлением их в брюшной полости до следующего этапа операции (РБА).

С целью подтверждения эффективности разработанной хирургической тактики был произведен анализ результатов лечении двух групп пострадавших с ШТСПОК. В основную клиническую группу вошли 110 пациентов, которым была применена разработанная тактика; в контрольную 67. Контрольная группа формировалась на основе «бланкового метода» по Г.А. Назаренко, но хирургическая тактика, базирующаяся на объективных критериях течения и исходов травматической болезни, при лечении пострадавших не применялась.

В результате клинического исследования было установлено, что от избранного вида оперативного пособия при лечении повреждений ободочной кишки зависело число и характер осложнений, а также летальность у пострадавших. При анализе результатов осложнений и летальных исходов в контрольной группе было выявлено два вида тактических ошибок. В большинстве случаев объем оперативного пособия был «завышен», а это приводило к усугублению и так тяжелого состояния больного. В других случаях объем операции был «занижен», что приводило, чаще всего, к увеличению числа несостоятельности ушитых дефектов и развитию перитонита.

При анализе результатов лечения пострадавших с ШТСПОК в мирное время в основной и контрольной группах была доказана эффективность разработанной хирургической тактики, применение которой позволило:

1) уменьшить летальность на 10,64% в условиях многопрофильного стационара со специализированной медицинской помощью (табл. 2). Различия числа летальных исходов для основной и контрольной группы было статистически достоверны по 2 – критерию Пирсона (р < 0,05);

Таблица 2.

Показатели летальности у пострадавших основной и контрольной группы.

Прогноз

течения

шока

Основная группа

Контрольная группа

Количество

пострадавших

Число

погибших

Количество

пострадавших

Число

погибших

+

59

0 (0%)

26

1 (1,49%)

37

2 (1,81%)

32

5 (7,46%)

14

6 (5,45%)

9

6 (8,95%)

Всего

110

8 (7,26%)

67

12 (17,90%)

Примечание: «+» положительный прогноз; «» сомнительный прогноз; «» отрицательный прогноз.

2) снизить число различных осложнений: абдоминальных на 58,3%; местных, раневых на 15,8 %; торакальных на 15,6%; прочих на 10,6% по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

Таблица 3.

Виды осложнений в основной и контрольной группе.

Контрольная группа (n = 67)

Прогноз

Местные, раневые осложнения

Абдоминальные

осложнения

Торакальные

осложнения

Прочие

осложнения

инфекционные осложнения

не инфекционные осложнения

инфекционные осложнения

не инфекционные осложнения

+

8 (30,8%)

11 (42,3%)

2 (7,7%)

2 (7,7%)

1 (3,8%)

2 (7,7%)

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»