WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ДВОРЯНКИН

Дмитрий Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ШОКОГЕННЫХ ТРАВМАХ

С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

В МИРНОЕ ВРЕМЯ

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Тарасов Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук профессор Топузов Эскендер Гафурович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится «____»___________2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

C диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «___»____________2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. ГОРБУНОВ

Актуальность темы исследования.

В мирное время повреждения ободочной кишки (ПОК) характеризуются большим разнообразием причинных факторов и встречаются приблизительно у 317% пострадавших с открытыми и закрытыми травмами органов брюшной полости (Волков В.С. и соавт., 1979; Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1982; Kinndorfer D. et al., 1979).

Защищенность ободочной кишки костно-мышечным массивом, частичное забрюшинное расположение предопределяют значительное по силе и сложное по характеру воздействие первичного травматического фактора: 6075% подобных травм носят множественный и сочетанный характер (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986; Kirkpatrick J.R., Rajpal S.G., 1975; Arengo A. et al., 1979). ПОК считаются одним из самых неблагоприятных прогностических факторов, которые оцениваются по максимальным или близким к ним значениям в разных классификационных шкалах (Moore E.E. et al., 1990; Dobernek R.C. 1991). Состав микрофлоры, населяющей ободочную кишку, приводит к быстрому агрессивному распространению воспалительного процесса в брюшной полости и тем самым способствует развитию большого числа гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, почти у 4065% пострадавших (Дарвин В.В., 1990; Shannon F.L., Moore E.E., 1985; Stewart R.M. et al. 1994) и к высокой летальности до 42,6% (Цыбуляк Г.Н., Алисов П.Г., 1993).

К сожалению, до сих пор отсутствует надлежащая четкость в решении вопросов хирургической тактики при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением ободочной кишки (ШТСПОК). Не используется в полном объеме прогнозирование длительности течения и исходов травматического шока у этой группы пострадавших, что, в конечном итоге, ухудшает результаты лечения таких пациентов в остром периоде травматической болезни и значительно увеличивает число осложнений в последующих ее периодах.

Вопросы хирургической тактики, профилактики и лечения осложнений, организации помощи в военное время при раневой болезни у военнослужащих подробно отражены в канонах военно-полевой хирургии (Парменов В.И., 1957; Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Ростар Л., 1993). Однако в мирное время существуют определенные отличия лечения пострадавших с ШТСПОК. В хирургические стационары доставляют пострадавших с более тяжелыми повреждениями, чем на этапы медицинской эвакуации в военное время. Возможности и условия лечения пострадавших в мирное время, бесспорно, более благоприятны, чем в боевой обстановке (Гуманенко Е.К., 1998; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Шеянов С.Д., 2000). Эта группа больных не подвержена военным стрессам, они нормально питаются, соблюдают правила гигиены, быстрее доставляются в медицинские учреждения, где оказывается специализированная помощь.

Все вышеизложенное послужило поводом для детального изучения результатов лечения в мирное время пострадавших с шокогенными травмами, сопровождающихся повреждением ободочной кишки.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения пострадавших с ШТСПОК в мирное время путем разработки рациональной хирургической тактики, основанной на данных прогноза тяжести и длительности течения острого периода травматической болезни при осложненном и неосложненном её течении.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и характер шокогенных травм с повреждением ободочной кишки в мирное время.

2. Провести сравнительную оценку схем прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни.

3. Определить основные факторы, влияющие на исход травмы с повреждением ободочной кишки.

4. Разработать хирургическую тактику при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением ободочной кишки и выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства.

5. Провести анализ причин летальных исходов и характер осложнений этой категории пострадавших.

6. Оценить эффективность разработанной хирургической тактики.

Научная новизна.

Разработана хирургическая тактика, основанная на объективных параметрических критериях прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни у пострадавших с ШТСПОК в мирное время.

Концепция травматической болезни в полной мере может применяться при лечении тяжелых травм с ПОК в мирное время. Она позволяет адекватно определить объем и характер медицинской помощи, начиная с первой минуты лечения в стационаре, а также прогнозировать осложнения и их характер, что в конечном итоге способствует снижению частоты и тяжести осложнений, а следовательно, уменьшению летальных исходов.

Практическая значимость.

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать применение разработанной хирургической тактики для пострадавших с шокогенными травмами, сопровождающихся повреждением ободочной кишки в гражданских стационарах, что способствует улучшению результатов лечения у этой категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическая тактика пострадавших с ШТСПОК в мирное время должна базироваться на стратегической концепции травматической болезни с учетом прогноза ее тяжести течения и исходов.

2. Наиболее рациональной является хирургическая тактика, применяемая к трем клиническим группам: с положительным, сомнительным и отрицательным для оперативного лечения прогнозом. С определенным, для каждой группы, объемом, характером и сроками оперативных вмешательств.

3. Выбор оперативного вмешательства при ШТСПОК зависит от сочетания основных факторов, влияющих на исход шокогенных травм (степени травматического шока, обширности повреждения стенки кишки, наличии и стадии перитонита, вида повреждающего фактора).

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала. Анализ полученных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялся на всех этапах работы: начиная с приема пострадавших в противошоковой операционной, выбора разработанного алгоритма лечения, проведения специализированного оперативного лечения и сбора клинических наблюдений.

Апробация работы.

Диссертация обсуждена на проблемной комиссии: «Хирургия и сопутствующие заболевания» «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы диссертации доложены на международной конференции: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» СанктПетербург 2006 г. и на 2267м заседании Хирургического общества им. Пирогова 2005 г.

Внедрение результатов исследования.

Разработанная хирургическая тактика применяется при лечении пострадавших с ШТСПОК в Санкт-Петербургской городской больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и используются при обучении курсантов на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 24 рисунками. В списке литературы приведено 212 работ цитируемых авторов, в том числе 77 отечественных и 135 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Прогнозирование тяжести течения травматической болезни позволяет предвидеть развитие реакции организма на тяжелую механическую травму и исход травматической болезни. Алгоритм лечебной тактики определяется на основании совокупности данных о функциональном состоянии организма пострадавшего и длительности течения и исхода травматической болезни. Для достижения поставленной цели нами был использован «бланковый» метод (достоверность до 97%) для определения времени (+/Т), тяжести и длительности течения травматической болезни в остром её периоде, предложенный в 1987 г. С.А.Селезневым и Г.И. Назаренко, и хирургическая классификация повреждений ободочной кишки, предложенная С.Д. Шеяновым в 1996 г.

Достоверность полученных результатов оценивалась по 2 – критерию Пирсона.

Для решения поставленных в работе задач были изучены результаты лечения 177 пострадавших c ШТСПОК за период с 1995 по 2005 г. Распределение по половому признаку выглядит следующим образом: мужчины 76,8%; женщины 23,1%. В подавляющем большинстве это люди молодого возраста, составляющие работоспособный слой населения. Средний возраст пострадавших составил 35,18 лет. По характеру травмы пациенты распределялись следующим образом: с колото-резаными ранениями 132 (74,5%), с закрытой травмой живота 32 (18%), с огнестрельными ранениями ободочной кишки 13 (7,3%). С изолированной травмой было 55 пострадавших (31,1%), с множественной 63 (35,6%), а с сочетанной 59 (33,3%). Те или иные повреждения стенки ободочной кишки имели место у 142 пациентов (80,23%). В зависимости от размера раневого дефекта малые повреждения (до 1/3 окружности) были у 53,5% пострадавших, средние (до 1/2 окружности) у 27,5% пострадавших, обширные (более 1/2 окружности) у 19%. Различные по характеру и протяженности изолированные травмы брыжейки ободочной кишки встречались у 35 человек (19,77%).

Анализируя характер ШТСПОК в мирное время, мы установили, что наиболее часто встречаются повреждения следующих внутренних органов: тонкой кишки 55 пострадавших, причем в своем большинстве носивший множественный характер (больше 125 повреждений); печени 20; желудка 13; поджелудочной железы 11; почек 11; селезенки 10; двенадцатиперстной кишки 8; мочевого пузыря 4; прямой кишки 1; легких 2; ушиб сердца 1; пересечение мочеточника 1 пострадавший. Среди повреждений крупных сосудов при ШТСПОК наиболее часто встречались повреждения нижней брыжеечной артерии, общей подвздошной и нижней полой вены по 3 пострадавших в каждой группе. Повреждения межреберных, средней толстокишечной и общей подвздошной артерии 2 пострадавших в каждой группе. Повреждение аорты, подвздошно-ободочной, правой и левой толстокишечной, поджелудочно-двенадцатиперстной, верхней надчревной артерии, а также почечной вены и крестцового венозного сплетения по 1 пострадавшему в каждой группе.

В соответствии с прогнозом тяжести течения и исходов травматической болезни пострадавшие распределены на три клинические группы.

В первую клиническую группу вошли пострадавшие с «благоприятным для оперативного лечения прогнозом», когда длительность течения травматического шока по расчетным данным не превышала 8 ч. Эта группа пострадавших благоприятно переносит все виды оперативных вмешательств на органах груди и живота, в том числе органосохраняющие операции, обширные резекции, экстирпации органов, первично реконструктивные и пластические операции.

Таким образом, при ШТСПОК в этой группе возможно проведение любых оперативных вмешательств, так как состояние больного позволяет их перенести. В клиническую группу с «положительным для оперативного лечения прогнозом» вошло 85 пациентов, что составило 48% от всего количества пострадавших.

Во вторую клиническую группу вошли пострадавшие с «сомнительным для оперативного лечения прогнозом», когда длительность течения травматического шока колебалась от 8 до 24 ч. При «сомнительном для оперативного лечения» прогнозе, состояние пострадавшего длительный период времени остается тяжелым, резервные силы организма значительно истощены, пациент плохо переносит дополнительную операционную травму. Поэтому необходимое пособие этому контингенту пострадавших выполняется быстро, эффективно, но малотравматичными методами. Основные задачи хирурга и реаниматолога это устранение жизнеугрожающих повреждений органов груди и живота тем единственным методом и в том объеме, который позволит пострадавшему перенести дополнительную операционную травму и выжить.

Значит, при ШТСПОК в этой группе возможно проведение только малотравматичных операций (ушивание, ушивание с экстраперитонизацией). Операция обструктивная резекция в этой группе является пределом сложности, но при определенных ситуациях она необходима. Выполнение первично-реконструктивных операций (резекция повреждённой кишки с наложением анастомоза) в этой группе противопоказаны. В клиническую группу с «сомнительным для оперативного лечения» прогнозом, по расчетным данным, вошло 69 пострадавших (39%).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»