WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

3. Если клиническая картина неясная, то, как и при сочетанных повреждениях, так и при изолированных или множественных ранениях живота, пострадавшему выполняется лапароцентез, перитонеальный лаваж или при отсутствии противопоказаний к лапароскопии пострадавшим с подозрением на ранения органов брюшной полости показана диагностическая лапароскопия без проведения лапароцентеза.

Рис. 1 Алгоритм диагностики и тактики лечения при проникающих ранениях живота 2003 год

4. Если при диагностической лапароскопии не выявлено ранений внутренних органов или при проведении лапароцентеза и перитонеального лаважа отсутствует гемоперитонеум, раненому дренируется брюшная полость и назначается консервативная терапия под неукоснительным динамическим наблюдением дежурных хирургов.

5. Если при лапароцентезе или при перитонеальном лаваже обнаружена кровь – пострадавшему показана сразу диагностическая лапароскопия.

6. Если во время лапароскопии обнаружен массивный гемоперитонеум или выпот в большом объеме, необходимо срочно перейти на лапаротомию.

7. Если во время диагностической лапароскопии выявлен средний или малый гемоперитонеум, то выполняется аспирация и реинфузия крови, и при возможности проводится эндовидеохирургическое вмешательство и дренирование брюшной полости. Если кровотечение не останавливается и источник его не найден в течение 10-15 минут, то показан переход на лапаротомию.

Исходя из приведенного алгоритма диагностики при ранениях живота, мы определили следующие показания к диагностической лапароскопии:

  1. Сочетанная открытая травма живота: при неясной клинике - наличия или отсутствия внутрибрюшных повреждений.
  2. Проникающие ранения живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов.

Во всех случаях не следует терять время на дополнительные исследования. Диагностическая лапароскопия позволит быстро определить наличие или отсутствие повреждений органов брюшной полости, избежать задержки с необходимой срочной операцией или проведение неоправданной лапаротомии. В 13% случаев проникающих ранений живота, можно устранить абдоминальные повреждения, используя эндовидеохирургические технологии.

Это подтверждается результатами анализа 357 историй болезни раненых 3 группы.

В период 2003-2005 годов дежурными хирургами Александровской многопрофильной больницы для диагностики и лечения открытых повреждений живота у 357 пострадавших было выполнено 14 лапароцентезов с перитонеальным лаважом, 163 диагностических и лечебных лапароскопий. Не требовали инструментальных методов исследования только 194 пострадавших 2 группы с проникающими ранениями живота, что составило 54,4%. В остальных 45,6% случаях у дежурных хирургов возникали сомнения в постановке диагноза. В 14 случаях при проникающих ранениях живота проведение лапароцентеза позволило выставить диагноз повреждения внутренних органов и определить показания к операции. Несмотря на большую диагностическую ценность лапароцентеза (94%), в 5 случаях (42% от всех лапароцентезов) при сочетанных повреждениях для уточнения диагноза потребовалось выполнить диагностическую лапароскопию. У 107 раненых во время лапароскопии кровотечения и повреждения внутренних органов не было обнаружено. Диагностическая лапароскопия помогла вовремя у 53 человек установить продолжающееся внутрибрюшное кровотечение (в 3 случаях из-за двухэтапного разрыва селезенки), в 3 случаях своевременно оперировать пострадавших с перитонитом. В 32 случаях удалось устранить ранения внутренних органов без перехода на лапаротомию, применяя эндовидеохирургические технологии. В 3 группе раненых 114 человек пролеченные методом лапаротомии, с уровнем кровопотери до 500 мл, могли быть прооперированы эндовидеохирургическим способом. Но это не получилось по следующим причинам:

1) Занятость экстренной эндовидеохирургической операционной и дежурного эндовидеохирурга, на момент поступления раненого в стационар.

2) Отсутствие стерильного набора эндовидеохирургических инструментов и оборудования, на момент поступления раненого в стационар.

3) Решение ответственного хирурга дежурной смены – о проведении лечебного пособия раненому в данной группе, только методом лапаротомии.

Раннее использование в диагностике и лечении ранений живота инструментальных методов диагностики и лапароскопии позволило быстро выявить наличие повреждений органов брюшной полости, оценить их характер, а в 13% случаев выполнить лапароскопическую операцию. Это привело к исключению ненужных лапаротомий, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре с 13 до 8 суток. Рассматривая послеоперационные осложнения во 3 группе можно сказать, они имелись у 60 пациентов (16,8%). Эти осложнения наблюдались у пострадавших, пролеченных методом лапаротомии. Сравнивая с периодом 1993-1995 гг. нужно отметить - произошел рост послеоперационных осложнений всего на 0,6%. Это связано с увеличением в 2 раза за период 1995-2005 годов раненых с сочетанными ранениями живота. Летальность пациентов Александровской больницы с проникающими ранениями живота в 2003-2005 годы составила 5% (18 человек). Причины летальности были следующие: острый геморрагический шок III или IV степени, острый травматический шок, ТЭЛА, послеоперационный септический шок на фоне полиорганной недостаточности. Уровень летальности - 5%, за прошедшее 10-летие поднялся почти в 2 раза, так как в 1993-1995 годах составлял 2,7%. Рост обусловлен увеличением в 2 раза числа сочетанных проникающих повреждений органов живота.

Выводы

  1. За прошедшее десятилетие 1995-2005 годы количество пострадавших с проникающими ранениями живота увеличивается ежегодно на 20%. Число раненых с сочетанными открытыми абдоминальными повреждениями, с явлениями шока, в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации возрастает ежегодно на 3%. Что еще больше затрудняет оказание срочной хирургической помощи раненым.
  2. При проведении диагностической лапароскопии раненым с проникающими ранениями живота установлено, что у 1/3 пострадавших отсутствуют повреждения органов брюшной полости. А в 13% случаев абдоминальных ранений, лечебные операции были проведены эндовидеохирургическим способом.
  3. Быстрая доставка раненых в лечебное учреждение, активное применение созданного алгоритма диагностики и хирургической тактики лечения при открытых повреждениях живота с использованием диагностической и лечебной лапароскопии по показаниям улучшают результаты лечения данной категории пострадавших – исключаются неоправданные лапаротомии, снижается рост послеоперационных осложнений, уменьшается средний срок госпитализации.

4. Абсолютными показаниями к диагностической лапароскопии являются: сочетанная открытая травма живота при неясной клинике; проникающие ранения живота или нижних отделов грудной клетки, когда отсутствует четкая клиническая картина повреждений внутренних органов.

Практические рекомендации

  1. Пострадавшим с тяжелой открытой сочетанной травмой живота при подозрении на ранение органов брюшной полости необходимо сразу выполнять диагностическую лапароскопию.
  2. При обнаружении во время лапароскопии малого или среднего гемоперитонеума необходимо проводить аспирацию и реинфузию крови, выявить источник кровотечения и провести попытку устранения повреждения с использованием эндовидеохирургической технологии.
  3. При невозможности найти во время диагностической лапароскопии в течение 10-15 минут источника кровотечения раненому показан незамедлительный переход на лапаротомию.
  4. Обнаружение во время лапароскопии в брюшной полости признаков перитонита, наличие желчи, мочи, кишечного содержимого или массивного гемоперитонеума является показанием для перехода на лапаротомию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных и огнестрельных ранений живота / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Материалы Всероссийской научно-практической хирургической конференции. - Махачкала, 2005. - С.47-48.

2. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных ранений печени / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Анналы хирургической гепатологии, 2005. – Т.10, № 2. - С.180-181

3 Кокунцыков С.М. Доклад. Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранениях живота / С.М. Кокунцыков, А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С.174-175.

4. Борисов А.Е. Эндовидеохирургия при проникающих ранениях живота / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных работ Российской хирургической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении». - Владивосток, 2005. - С.23-25.

5. Борисов А.Е. Использование эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / А.Е Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Актуальные проблемы неотложной хирургии. - Пятигорск, 2005. - С.195-196

6. Кокунцыков С.М. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих колото-резаных ранений большого сальника / Сборник научных работ городской научно-практической конференции посвященной 10-летию работы Медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи» - СПб., 2005. - С.69-72

7. Борисов А.Е. Доклад Эндовидеохирургия в диагностике и лечении проникающих ранений живота у пациентов в состоянии алкогольного опьянения / А.Е. Борисов, С.Е Митин, С.М. Кокунцыков, С.И. Пешехонов // Эндоскопическая хирургия, 2006. – Т.12, № 2. - С.19

8. Кокунцыков С.М Доклад. Десятилетний опыт работы отделения неотложной эндовидеохирургии в Санкт-Петербурге / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных работ пленума Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии. - Элиста, 2006. - С.42-43.

9. Кокунцыков С.М. Значение лапароскопии в диагностике повреждений органов живота / С.М. Кокунцыков, А.Е Борисов, С.Е. Митин // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. - СПб., 2006. - С.43-45

10. Борисов А.Е. Значение эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота / А.Е. Борисов, С.Е Митин, С.М. Кокунцыков // Сборник научных трудов юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию первого в Санкт-Петербурге отделения неотложной эндовидеохирургии. - СПб., 2006. - С.82-84

11. Кокунцыков С.М. Опыт применения диагностической лапароскопии при проникающих ранениях живота / С.М. Кокунцыков, А.Е Борисов, С.Е. Митин // Ученые записки СПб ГМУ имени И.П.Павлова. – СПб., 2006. – Т.13, № 4. – С.20-27

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»