WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Характер транспортировки пострадавших с открытыми ранениями живота оказался следующим: 81,1% из поступивших были доставлены машинами скорой помощи и лишь 6,6% санитарным транспортом из травматологических пунктов и поликлиник или другими видами транспорта, а 12,3% раненых обратились в стационар самостоятельно.

Необходимо отметить, что 54% пострадавших поступало в состоянии алкогольного опьянения или наркотической интоксикации, что существенно затрудняло диагностическую и лечебную работу хирургической бригады. О сложности диагностики этой категории пациентов свидетельствует и то, что 35% госпитализированы в состоянии шока, а 19% из них имели сочетанные повреждения и 22% множественные ранения органов брюшной полости.

Таблица 2.

Характер и частота проникающих ранений живота

Ха-рактер ране-ний живо-та

Александровская

больница

Республиканская больница

Александровская

больница

1993-1995 г.г.

[I группа]

2003-2005 г.г.

[II группа]

2003-2005 г.г.

[III группа]

кол-во

исходы

кол-во

исходы

кол-во

исходы

Выздо-ров- ление

Умер-

ло

Выздо-ров-

ление

Умер-ло

Выздо-ров-

ление

Умер-ло

Коло-то-реза-ные ране-ния

108

97,3%

105

94,6%

3

2,7%

168

96,6%

153

88%

15

8,6%

343

96,1%

329

92,2%

14

3,9%

Огне-стрель-ные ране-ния

3

2,7%

3

2,7%

0

0

6

3,4%

3

1,7%

3

1,7%

14

3,9%

10

2,8%

4

1,1%

ИТО-ГО:

111

100%

108

97,3%

3

2,7%

174

100%

156

89,7%

18

10,3%

357

100%

339

95,0%

18

5,0%

Основными причинами повреждений внутренних органов при открытой травме являлись колото-резаные ранения 619 раненых (см. таблицу 2). За последние 10 лет отчетливо видно увеличение в 3,5 раза числа огнестрельных ранений живота. Уровень летальности в среднем составил 6,1% раненых. В период 1993-1995 годов летальность - 2,7% пострадавших, в период 2003-2005 годов 5% травмированных - это показатели Александровской больницы Санкт-Петербурга. В Республиканской больнице города Элисты в период 2003-2005 годов уровень летальности составлял 10% пациентов с проникающими ранениями живота.

В клинической практике принято оценивать тяжесть общего состояния пострадавшего по шкале Apache II. Представление о больном складывалось из оценки не только объективных симптомов клинической картины травмы, но и, жалоб пациента имеющих субъективный характер. При оценке общего состояния в приемном отделении дежурные врачи руководствовались клиническими данными – масштабом и характером открытой травмы, ПХО и ревизия раны живота, состоянием гемодинамики, дыхания, сознания, рефлексов. В них включались: наличие признаков проникающего ранения брюшной полости (колото-резаная рана передней брюшной стенки, эвентрация сальника или петли кишки, истечения из раны живота крови, мочи, желчи, кишечного содержимого и т.д.).

Выполнялись срочные лабораторные (клинические анализы крови и мочи, отдельные биохимические показатели крови), рентгенологические исследования. При неясной клинической картине, а также в случаях тяжелой сочетанной открытой травмы живота использовались инструментальные методы: лапароцентез, перитонеальный лаваж.

В 1996 году в Александровской больнице было организовано первое в Санкт-Петербурге отделение неотложной эндовидеохирургии с круглосуточным дежурством специалистов. Это позволило расширить диагностические возможности дежурных хирургов и использовать в неясных случаях при подозрении на повреждения внутренних органов живота современное диагностическое инвазивное исследование - лапароскопию.

Для выполнения эндовидеохирургических вмешательств использовался аппаратный комплекс отечественного производства, созданный ЗАО «Предприятие ЭФА» (Санкт-Петербург, Россия).

Статистический анализ проводился на персональном компьютере Pentium-IV с помощью пакетов прикладных программ (ППП) BMDP и Statistic for Windows 5, предназначенных для решения медико-биологических задач. Анализ результатов и статистическая обработка данных выполнены на основе доказательной медицины. Главными особенностями материала исследования, основу которого составили пострадавшие с проникающими ранениями живота, явились: тяжесть состояния пострадавших; ранние сроки госпитализации в специализированное лечебное учреждение; большая частота тяжёлых повреждений органов живота; высокая оперативная активность применительно к срочным оперативным вмешательствам, выполняемым в первые часы после госпитализации. Применение методики оценки тяжести по шкале Apache II раненых с открытой травмой живота позволило сформировать идентичные по тяжести повреждений и состояний исследуемые группы и, следовательно, проводить корректный сравнительный анализ.

Все пострадавшие были разделены нами на три группы. 1 группа – пациенты, поступившие в Александровскую больницу Санкт-Петербурга в период с 1993 по 1995 годы (до создания алгоритма диагностики и хирургической тактики при открытой травме живота), 2 группа пострадавших, пролеченных по принципам традиционной хирургии в период 2003-2005 годов в условиях многопрофильной больницы г. Элисты, 3 группа раненых, поступившие в Александровскую больницу в период с 2003 по 2005 годы (после внедрения алгоритма).

Результаты исследования

В первую группу вошли 111 пострадавших, поступившие в 1993-1995 годах при “стандартном подходе”, выработанном на традиционных методах диагностики и лечения проникающих ранений живота. Проведя ретроспективный анализ историй болезни, и уже зная об объёме и характере полученных повреждений у пострадавших 1 группы, мы разделили пациентов на 2 соответствующие подгруппы:

1. Пострадавшие с проникающими ранениями живота и повреждениями внутренних органов (им была выполнена лечебная лапаротомия).

2. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов (им была выполнена эксплоративная лапаротомия);

Все пострадавшие в большинстве имели колото-резаные, а в редких случаях огнестрельные ранения передней брюшной стенки, нижних отделов грудной клетки и, значительно реже, области поясницы, спины и паха. Размеры ран преимущественно были небольшими и колебались от 1 см до 4-х сантиметров. Размеры ран были, как правило, небольшими и колебались от 1 см до 2 сантиметров у 45 человек (40,5%), и от 2 см до 4 см, у остальных 66 раненных (59,5%). Большинство ран были правильной формы и не имели признаков инфицирования. В нашем наблюдении в первой группе 57 человек (51,3%) поступили в стационар в удовлетворительном состоянии. Состояние 30 пациентов, оценивалось как состояние средней степени тяжести (27%), у 18 раненных (16,2%) отмечалось состояние тяжелой степени, и у 6 травмированных (5,4%) наблюдалось состояние как крайне-тяжёлое. 54 пострадавших доставлены в состоянии алкогольного опьянения (48,6%); и 6 (5,4%) в состоянии наркотической интоксикации. Все пациенты I группы (1993-1995 годы) оперированы методом лапаротомии 111 (100%), из них 36 пациентам (32,4%) произведены эксплоративные лапаротомии, так как не было выявлено повреждений органов брюшной полости.

Таблица 3.

Объем кровопотери при гемоперитонеуме

Уровень гемоперитонеума

Ранения

Количество

%

До 100 мл

36

32,4

До 500 мл

54

48,6

До 1000 мл

12

10,8

До 2000 мл

9

8,1

Всего:

111

100

Как видно из таблицы 3 у 90 пациентов (81%) уровень гемоперитонеума не превышал 500 мл, а у 12 (10,8 %) 1000 мл, у 9 (8,1%) до 2000 мл крови. Средняя длительность госпитализации в 1993-1995 годах в стационаре составляла 13 койко-дней; от минимума - 6 суток и до максимума - 25 суток. Рассматривая осложнения в первой группе можно сказать, что они имелись у 18 пациентов (16,2%). В 1993-1995 годах повторные операции выполнены 6 пациентам (5,4%). Летальность в 1993-1995 годах составила 2,7% - 3 человека.

Мы анализируем обстоятельства открытой травмы живота и её течение во 2 группе пострадавших (всего 174 наблюдений), лечившихся в многопрофильном стационаре скорой помощи Республиканской больнице города Элисты Республики Калмыкия в 2003-2005 годах традиционными методами диагностики и лечения проникающих ранений живота. Ножевые ранения и ранения другими острыми предметами составили 96,4% из всех причин ранений живота. 132 раненых доставлены были бригадами скорой помощи (75,8%), 42 человека (14,2%) обратились сами в стационар. Возрастной состав пострадавших был следующий: основную массу составляли люди молодого возраста от 17 до 35 лет - 93 человека (83,8%). Почти все пациенты 168 человек – 96,5% граждане трудоспособного возраста. Большинство пострадавших (168 человек) были мужчины (96,5%), женщин было 6 человек (3,5%). О сроках доставки пострадавших в стационар после ранения можно сказать, что в течение 1 часа после получения ранения доставлено было свыше 4/5 пострадавших (82,7%), а за 3 часа 89,5%. В течение 12 часов были госпитализированы 162 пациента (92,9%) и только 12 больных (7,1%) позже. Изолированные повреждения органов живота отмечены почти у 1/3 контингента второй группы (48 человека – 27,5%), 30 пациентов имели сочетанные повреждения (17,2%) и у почти 1/3 - 54 раненых были множественные ранения органов брюшной полости (31%). Все пациенты оперированы методом лапаротомии 174(100%), из них 42 пациентам (24,1%) произведена эксплоративная лапаротомия, так как не выявлено было повреждений органов брюшной полости, у 136 пациентов (72.3%), уровень гемоперитонеума не превышал 500 мл, а у 18 (10,2%) 1000 мл, и у 30 (17,5%) до 2500 мл. Во время операции реинфузия крови выполнена 21 раненному (12%), переливание свежезамороженной плазмы произведена 42 пациентам (24%), переливание эритроцитарной массы выполнено 21 пострадавшему (12%). Среднее время, проведенное в стационаре составило 10 койко-дней; от 1 суток до 18 суток. Рассматривая осложнения, можно сказать, что они имелись у 6 пациентов (3,4%) и это были послеоперационными кровотечения, потребовавшие проведение релапаротомии. Соответственно повторные операции выполнены 6 пациентам (3,4%). Уровень летальности составил 18 человек или 10,3% от открытых повреждений органов живота несовместимых с жизнью.

Исходя из опыта работы первого в Санкт-Петербурге отделения неотложной эндовидеохирургии, а так же на основании ретроспективного анализа более 450 историй болезни пострадавших, поступивших в Александровскую больницу с 1996 г. по 2002 г., был разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики для пациентов с проникающими ранениями живота. Схема его представлена на рисунке 1 ниже.

Разработанный алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий, которые можно сформулировать следующим образом:

1. При наличии колото-резанной или огнестрельной раны живота у пострадавшего показана первичная хирургическая обработка раны с ревизией раневого канала.

2. При явной клинической картине множественных проникающих ранений живота или массивного внутрибрюшного кровотечения выполняется немедленная лапаротомия, как только будет достигнута стабилизация состояния раненного.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»