WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

КОКУНЦЫКОВ

Санал Михайлович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук профессор Ерюхин Игорь Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «____»____________2007 г. в ____ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан «____» ____________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Горбунов

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В России на протяжении последних десятилетий имеется тенденция увеличения уровня травматизма. Существует несколько причин влияющих на травматизм, первая – это криминальная ситуация в обществе, вторая – процесс индустриализации, третья – увеличение количества дорожно-транспортных происшествий. Одним из наиболее тяжелых видов повреждений организма является травма живота. Среди всех тяжелых повреждений, в настоящее время, доля травм живота составляет около 1/4. Травмы живота, как известно, относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни неотложных состояний, и сопровождаются высокой летальностью, которая в зависимости от характера повреждений достигает 35%. Уровень летальности при сочетанных повреждениях с вовлечением брюшной полости еще выше до 40-50% и более (Шапошников Ю.Г. и соавт.,1984; Долинин В.А.,1991; Мурзанов М.М. и соавт.,1995). Вопросы диагностики и лечения проникающих ранений живота по сей день, являются одними из самых важных в неотложной хирургии, так как сопровождаются в послеоперационном периоде большим количеством осложнений (от 16% до 52%) и высокой летальностью (от 10% до 60%) (Г.Н. Цыбуляк,1985, И.А. Ерюхин,1998, Kitchell A. et al.,1998). В структуре повреждений мирного времени ранения живота занимают до 5% (Абакумов М.М. с соавт.,1997; Королев М.П. с соавт.,1997). Преобладают чаще колото-резаные ранения, огнестрельные повреждения встречаются реже. (Зубарев П.Н.,1990, Шахназаров С.Р.,1996, Hallfeldt K., Trupka A.,1998).

Несмотря на накопленный опыт, диагностика повреждений внутренних органов при ранениях живота остается актуальной и далеко не решенной проблемой. Сложность ее обусловлена и увеличением числа тяжелых сочетанных повреждений живота, и поступлением пострадавших в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, шока, c тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В связи с этим высок процент диагностических ошибок и выполнения ненужных лапаротомий – до 35%. М.М. Абакумов с соавт. (1991) считают, что лапароцентез с перитонеальным лаважом является методом выбора, так как обеспечивает правильную диагностику у 98% больных, тогда как данные от лапароскопии не превышают информации, полученной при лапароцентезе. Все это заставляет многих врачей применять дополнительные методы исследования брюшной полости, такие как ультразвуковая сонография, компьютерная томография, перитонеальный лаваж и лапароскопия (Otomo et al. 1997, Бударин В.Н., 1998, Domene C., Volpe P., 1998).

Мы не встретили в доступной литературе единого мнения о хирургической тактике ведения пострадавших с проникающими ранениями живота. Имеются немногочисленные сообщения о возможности дифференцированного подхода к лечению таких пациентов.

Цель исследования:

Улучшение диагностики и результатов лечения, пострадавших с проникающими ранениями живота путем внедрения лапароскопии в алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений живота.

Задачи исследования:

  1. Изучить характер проникающих ранений живота в 2 группах пострадавших, пролеченных методом традиционной хирургической тактики и оценить результаты их лечения.
  2. Оценить результаты применения лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота и уточнить показания к ее применению.
  3. Изучить факторы, влияющие на летальность и развитие осложнений в 3 группах пострадавших, и определить возможные пути их коррекции на основе использования эндовидеохирургических технологий.

4. Разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики лечения при проникающих ранениях живота с использованием неотложной диагностической и лечебной лапароскопии.

Научная новизна:

Определены место и роль инструментальных методов исследования, особенно неотложной лапароскопии в диагностике проникающих ранений органов живота. В результате исследования разработан диагностический алгоритм ранений живота, и определена хирургическая тактика лечения с учетом возможностей лапароскопии. Это позволяет отказаться от постулата «если ранение живота проникающее – оперируй методом лапаротомии» и приводит к снижению количества неоправданных лапаротомий, улучшает результаты лечения.

Практическая значимость работы:

Впервые в работе хирургического отделения многопрофильной больницы успешно применен алгоритм диагностики и дифференцированной хирургической тактики лечения с использованием лапароскопии, получены положительные результаты. Это позволяет дежурным хирургам выбрать оптимальную хирургическую тактику, дифференцированно подойти к лечению таких пострадавших и избежать ненужной лапаротомии.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническое обследование, оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных позволяют поставить правильный диагноз при проникающих ранениях живота у 35% пострадавших. В остальных 65% случаев имеются трудности в диагностике повреждений органов брюшной полости, что приводит к эксплоративным лапаротомиям.
  2. Внедрение диагностического алгоритма при открытых повреждениях живота с использованием лапароскопии приводит к снижению с 32% до полного исключения неоправданных лапаротомий, уменьшению роста числа послеоперационных осложнений, и сокращению сроков пребывания в стационаре с 13 суток до 8 суток.
  3. В условиях многопрофильной больницы, рациональное по времени применение инструментальных методов в диагностике проникающих ранений живота и дифференцированный подход в лечении пострадавших, позволяют избежать грубых диагностических ошибок и с успехом оказать помощь раненым.

Вклад автора в проведенное исследование. Автор обобщил результаты обследования и лечения 642 раненых с проникающими ранениями живота. Принял участие в лечении и обследовании 120 пациентов с проникающими ранениями живота, внедрил в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения данной группы пострадавших с использованием неотложной лапароскопии.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

Результаты работы используются в практической деятельности дежурных хирургов Александровской больницы и в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО в цикле «хирургия». По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты работы доложены на международном конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону 2005 г., на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г., на выездном пленуме Российского общества эндоскопических хирургов «Симультанные операции в хирургии» (Элиста, 2006), на расширенном заседании кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского СПбМАПО.

Реализация результатов исследования

Результаты и выводы исследования внедрены в практику отделения неотложной эндовидеохирургии и двух общехирургических отделений Александровской больницы, используются в учебном процессе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО в цикле «хирургия».

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 166 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 190 названий работ, из них 103 отечественных и 87 иностранных авторов. В диссертации имеется 52 таблицы и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен сравнительный анализ 468 пострадавших с открытой травмой живота, лечившихся в хирургических отделениях Александровской больницы г. Санкт-Петербурга (клинической базе кафедры хирургии имени Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования) в 1993-1995 годах и через 10 лет в 2003-2005 годах. В аналитический материал также включено 174 раненых с открытой травмой живота, хирургическая помощь которым оказывалась в общехирургическом отделении Республиканской больнице г. Элисты Республики Калмыкия в период 2003-2005 годов.

Паспортные данные, механизм травмы, транспортировка, данные клинического обследования в приемном отделении, оперативные пособия, течение послеоперационного периода, исходы фиксировались в составленных картах. С помощью карт было составлено более 40 таблиц, которые были подвергнуты статистической обработке.

Нашему анализу подверглись 642 случая ранений живота, полученных пациентами в 1993-1995 годах и через 10 лет в период 2003-2005 годов. Выписались из больниц 603 человека, что составило 93,9%. Летальность составила 39 пострадавших (6,1%). Среди пострадавших преобладали мужчины - 578 человека (90,0%), женщин было 64 (10,0%).

Распределение раненых по возрасту оказалось следующим: подавляющее большинство пациентов – 553 человек (86%) – были в возрасте от 17 до 45 лет, т.е. открытой абдоминальной травме подвергались лица наиболее активного физического труда.

Одним из критериев характеризующих открытую травму живота явилось время от момента ранения до поступления в лечебное учреждение. Большинство пострадавших поступили в приемное отделение больниц в промежуток времени не превышающий 6 часов с момента ранения – 537 человек (84%) см. ниже таблицу 1.

Таблица 1.

Сроки поступления в стационар от момента получения ранения

Время

Александровская

больница

Республиканская больница

Александровская

больница

I группа

[1993-1995 г.г.]

II группа

[2003-2005 г.г.]

III группа

[2003-2005 г.г.]

кол-во

%

кол-во

%

кол-во

%

До 1 часа

30

27,0

144

82,8

114

31,9

До 2-х часов

36

32,4

6

3,4

94

26,3

До 3-х часов

12

10,8

6

3,4

40

11,2

До 6-ти часов

9

8,1

6

3,4

40

11,2

До 12-ти часов

9

8,1

3

1,7

44

12,3

До 24-х часов

9

8,1

3

1,7

20

5,6

Свыше 24-х

часов

6

5,4

6

3,4

5

1,4

ИТОГО:

111

100

174

100

357

100

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»