WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Состояние больных оценивали по клиническим данным, результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также по функциональной активности. Инструментальные методы обследования включали рентгенографию позвоночника в двух проекциях и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (денситометрию) с использованием костного денситометра QDR 4500С (HOLOGIC, США). Определяли МПК в поясничном отделе позвоночника (LI–LIV).

При изучении факторов риска применяли метод интервьюирования с использованием специально разработанной многоаспектной анкеты, в основу которой легла анкета Национальной программы изучения факторов риска ОП, разработанная в отделе эпидемиологии ревматических болезней Института ревматологии РАМН (Москва).

Общее состояние и способность к самообслуживанию долгожителей оценивали при физикальном осмотре. В анализ не включали пациентов с нарушениями когнитивных функций и пациентов со значительными ограничениями способности к самообслуживанию.

Для определения функциональных способностей пациентов использовали индекс повседневной активности (Activities of Daily Living, ADL) (Katz S. et al., 1963). В исследовании мы использовали индекс Бартеля (Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965), отражающий функции ADL. К функциями ADL относят возможность контролировать физиологические отправления, осуществлять гигиенический уход за собой, принимать пищу, одеваться и передвигаться в пределах квартиры. Оценку проводили по балльной системе. Максимальное значение составляло 20 баллов. Способность сохранять равновесие оценивали с помощью теста Тинетти (Tinetti M.E., 1986) в баллах. При отсутствии двигательных нарушений максимальное значение составляло 24-26 баллов. О силе мышц нижних конечностей судили по результатам теста на вставание со стула.

Статистическую обработку полученных материалов проводили с использованием корреляционного анализа. Сравнение исследуемых факторов в группах осуществлялось при регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) – «отношение шансов». Доверительная вероятность для расчета доверительных интервалов была задана в размере 0,95. По показателю «отношение шансов» мы определяли относительный риск развития исследуемых явлений.

Полученные данные представляли в виде средней арифметической ± стандартное отклонение (SD) или в процентах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ основных факторов риска первичного ОП показал, что относительный риск развития сенильного ОП у женщин, употреблявших менее 2 порций молочных продуктов в день в период формирования костной ткани был значительно выше по сравнению с женщинами, ежедневно употреблявшими более 2 порций молочных продуктов в возрасте до 15 лет (OR=85,04; 95% ДИ 26,87; 269,18). Недостаточное употребление молочных продуктов в возрасте старше 65 лет также увеличивало риск развития сенильного ОП в 7,6 раза (OR=7,62; 95% ДИ 3,56; 16,31). Между показателем недостаточного потребления молочных продуктов в возрасте до 15 лет и частотой развития сенильного ОП в предстоящий период жизни выявлена сильная положительная корреляционная связь (r=0,79). Также выявлена корреляционная связь между недостаточным употреблением молочных продуктов в возрасте старше 65 лет и развитием сенильного ОП (r=0,46). Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что еженедельная физическая активность менее 30 часов (OR=28,70; 95% ДИ 11,46; 71,87; r=0,69) и прогулки менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет (OR=53,71; 95% ДИ 18,19; 158,61; r=0,73) являются значимыми факторами риска сенильного ОП. Более 85% пациентов основной группы гуляли менее часа в день, в то время как в контрольной группе таких пациентов было всего 9,62%.

В обследованной выборке между известными факторами риска постменопаузального ОП, такими как низкий ИМТ (r=0,04), позднее начало менструации (r=0,16), ранняя менопауза (r=0,04), вторичная аменорея (r=0,12), отсутствие беременностей (r=0,18), курение (r=0,02) и возникновением у пациентов сенильного ОП корреляционной связи выявлено не было. В ходе исследования связи между переломами проксимального отдела бедренной кости у ближайших родственников пациентов (r=0,11) и возникновением у этих пациентов сенильного ОП также выявлено не было (рис. 1).

Факторы риска первичного остеопороза:

  1. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в 25 лет;
  2. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в настоящее время;
  3. Переломы проксимального отдела бедренной кости у бабушки, матери;
  4. Позднее начало менструаций (>15 лет);
  5. Менопауза до 45 лет;
  6. Аменорея;
  7. Отсутствие беременностей;
  8. Курение;
  9. Употребление < 2 порций молочных продуктов в день в возрасте до 15 лет;
  10. Употребление < 2 порций молочных продуктов в день в возрасте старше 65 лет;
  11. Еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов;
  12. Прогулки менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет.

Рис.1. Корреляционная связь между сенильным остеопорозом и

факторами риска его развития.

Таким образом, анализ известных факторов риска показал, что существуют различия между факторами риска сенильного и постменопаузального ОП.

Низкая физическая активность была выявлена у 95,7% женщин, имевших переломы, и у 40% женщин без переломов. Количество падений в среднем на одного человека в основной группе составило 6,9±3,8, в контрольной группе — 1,4±2,5. Относительный риск переломов был значительно выше у женщин с диагностированным ОП (OR=15,14; 95% ДИ 5,23; 43,81) и с низкой физической активностью (OR=33,50; 95% ДИ 10,04; 111,79). Результаты анализа факторов риска невертебральных переломов у женщин старше 70 лет с использованием коэффициента корреляции представлены на гистограмме (рис.2).

Факторы риска переломов:

1. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в 25 лет;

2. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в настоящее время;

3. Низкая МПК (Т менее -2,5 SD) по данным денситометрии LI-LIV;

4. Еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов;

5. Наличие падений.

Рис.2. Корреляционная связь между невертебральными переломами и

факторами риска их возникновения у женщин старше 70лет.

В исследовании выявлена средняя корреляционная связь между переломами и наличием падений (r=0,59), между переломами и низкой еженедельной физической активностью (r=0,53), между переломами и низкой МПК (r=0,45). Таким образом, высокий риск невертебральных переломов у женщин старше 70 лет обусловлен в большей степени так называемыми «внекостными» факторами риска: низкой физической активностью и повышенной склонностью к падениям.

В основной группе (n=122) за пятилетний период наблюдения было выявлено 683 падения и 71 невертебральный перелом. Доля падений, приведших к невертебральным переломам, составила 10,4%. В контрольной группе (n=88) оказалось значительно меньше женщин с нарушением общей устойчивости (6,8%), чем в основной группе (73,0%).

Относительный риск падений был значительно выше у женщин с нарушением устойчивости (OR=36,86; 95% ДИ 14,69; 92,50), со слабостью мышц (OR=20,95; 95% ДИ 10,22; 42,92), с низкой физической активностью (OR=12,85; 95% ДИ 6,62; 24,92), с головокружениями (OR=13,83; 95% ДИ 6,63; 28,84) и у женщин, принимавших в сутки более 4 лекарственных препаратов (OR=22,58; 95% ДИ 9,12; 55,88). Связь между падениями и факторами риска их возникновения подтверждена с помощью корреляционного анализа (рис. 3).

Факторы риска падений:

  1. Нарушение устойчивости (тест Тинетти менее 18 баллов), в том числе:
  2. невозможность простоять устойчиво на одной ноге 5 секунд,
  3. невозможность простоять устойчиво с закрытыми глазами 10 секунд (ноги вместе);
  4. Слабость мышц нижних конечностей (тест на вставание со стула менее 5 баллов);
  5. Еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов;
  6. Прием более 4 лекарственных средств в сутки;
  7. Еженедельные головокружения;
  8. Ортостатическая гипотензия;
  9. Прогулки менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет;
  10. Прием гипотензивных средств;
  11. Прием мочегонных средств;
  12. Прием транквилизаторов;
  13. Прием нитратов;
  14. Наличие остеоартроза стоп;
  15. Наличие остеоартроза коленных суставов;
  16. Наличие остеоартроза тазобедренных суставов.

Рис. 3. Корреляционная связь между падениями и факторами риска их

возникновения.

Сильная и средняя корреляционная связь выявлена между падениями и следующими факторами риска: нарушение общей устойчивости (r=0,66), в том числе невозможность простоять устойчиво на одной ноге 5 секунд (r=0,57) и невозможность простоять устойчиво с закрытыми глазами 10 секунд в положении «ноги вместе» (r=0,52); еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов (r=0,56); прием более 4 лекарственных препаратов в сутки (r=0,56); головокружения (r=0,54); слабость мышц нижних конечностей (тест на вставание со стула менее 5 баллов) (r=0,63). Слабая корреляционная связь была выявлена между падениями у пожилых женщин и ортостатической гипотензией (r=0,39); падениями и прогулками менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет (r=0,38).

Следующим этапом исследования было выявление риска возникновения малотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от пола и оценка исходов переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц этого возраста. Переломы проксимального отдела бедренной кости в возрасте старше 90 лет были зарегистрированы у 21,7% женщин–долгожителей и у 7,5% мужчин-долгожителей, их относительный риск у женщин – долгожителей был в 3,4 раза выше, чем у мужчин – долгожителей (OR=3,44; 95% ДИ 1,49; 7,95). По результатам проспективного наблюдения было установлено, что переломы проксимального отдела бедренной кости в течение двух лет (с 01. 01. 1996 г. по 31.12.1997 г.) произошли у 44 (39 женщин и 5 мужчин) из 306 долгожителей (112 женщин и 94 мужчины). После перелома проксимального отдела бедренной кости в течение 6 месяцев умерли 20,5% долгожителей (3 мужчин и 6 женщин). Летальность в большей степени была обусловлена длительной иммобилизацией, которая способствовала развитию гипостатических осложнений и декомпенсацией соматической патологии.

Большинство пациентов до возникновения у них перелома проксимального отдела бедренной кости вели активный образ жизни (рис. 4).

Рис.4. Способность к самообслуживанию у долгожителей

до перелома проксимального отдела бедренной кости.

Полностью обслуживали себя в пределах квартиры или имели легкие нарушения способности к самообслуживанию 25,7% долгожителей. У 74,3% долгожителей способность к самообслуживанию была умеренно ограничена.

После перелома проксимального отдела бедренной кости наступило ухудшение качества жизни долгожителей в результате значительной утраты способности к самообслуживанию (рис. 5).

Рис.5. Способность к самообслуживанию у долгожителей через 6 месяцев

после перелома проксимального отдела бедренной кости.

Через 6 месяцев после перелома проксимального отдела бедренной кости способность к бытовому самообслуживанию была полностью утрачена у 85,7% долгожителей (n=30).

Анализ динамики МПК в области поясничного отдела позвоночника показал, что в группах, где женщины в течение 12 месяцев принимали альфакальцидол и алендронат в рекомендованных дозах, отмечено увеличение средних значений МПК на 2,1% и 4,6% соответственно. Положительное влияние лечения на МПК (увеличение и стабилизация МПК) произошло у 100% у женщин, принимавших алендронат и у 95,5% женщин, получавших альфакальцидол. Стабилизация значений МПК на исходном уровне отмечена у 87% женщин, принимавших комбинированный препарат кальция и витамина D3. В контрольной группе отмечена отрицательная динамика, выразившаяся в снижении средних значений МПК в поясничном отделе позвоночника на 1,6%. Уменьшение показателей МПК произошло у 70% женщин контрольной группы.

Динамика МПК позвоночника, выраженная в средних значениях Т-критерия в процентах при применении алендроната, альфакальцидола, комбинированного препарата кальция и витамина D3 и в контрольной группе представлена на диаграмме (рис. 6).

Рис. 6. Динамика минеральной плотности костной ткани

позвоночника по Т-критерию (%) в группах лечения

по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, отмечено статистически значимое положительное влияние применения алендроната (p=0,0001), альфакальцидола (p=0,0002) и комбинированных препаратов кальция и витамина D3 (p=0,012) на МПК в области поясничного отдела позвоночника у женщин старше 70 лет по сравнению с контрольной группой.

Относительный риск падений был статистически достоверно ниже в группе женщин, принимавших альфакальцидол, чем в контрольной группе (OR=14,0; 95% ДИ 1,56; 125,91). Таким образом, альфакальцидол является препаратом, назначение которого патогенетически обосновано при сенильном ОП, так как он уменьшает риск падений у пожилых женщин. Комбинированный препарат кальция и витамина D3 обладал профилактическим действием, что выразилось в сохранении исходных значений МПК в области поясничного отдела позвоночника, однако, влияние этого препарата на риск падений у женщин старше 70 лет нами выявлено не было (OR=4,44; 95% ДИ 0,98; 20,07).

Для выбора оптимального подхода к профилактике осложнений сенильного ОП представляется целесообразным несколько расширить обследование пациентов старше 70 лет с целью выявления основных факторов риска падений с использованием функциональных тестов (тест Тинетти или его составляющие, тест для определения силы нижних конечностей).

ВЫВОДЫ

1. Прогностически значимыми модифицируемыми факторами риска сенильного остеопороза являются: недостаточное употребление молочных продуктов в возрасте до 15 лет и в возрасте старше 65 лет, еженедельная активность менее 30 часов и прогулки менее часа в сутки в возрасте старше 65 лет.

2. У женщин старше 70 лет риск невертебральных переломов в большей степени обусловлен падениями и низкой еженедельной активностью (менее 30 часов), чем состоянием минеральной плотности костной ткани.

3. Факторами риска падений у женщин старше 70 лет являются: нарушение устойчивости, слабость мышц нижних конечностей, еженедельная активность менее 30 часов, прием более 4 лекарственных препаратов ежедневно, головокружения, ортостатическая гипотензия и продолжительность прогулок менее 1 часа в сутки.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»