WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Увеличение лимфатических узлов:

- тонзиллярные

- шейные

- подмышечные

- паховые

91

74

36

31

80,5±4,1

65,5±5,5

31,9±4,4

27,4±4,2

28

14

0

0

100,0±0,0

50,0±9,4

-

-

<0,001

>0,05

Увеличение печени

73

64,6±5,5

4

14,3±6,5

<0,001

Увеличение селезенки

49

43,4±4,6

0

-

В период разгара температура повышалась до фебрильных цифр, превалировали симптомы поражения слизистой ротоглотки: афтозный стоматит - 67,9±8,8%, гнойные налеты на миндалинах - 25,0±8,1%, лимфаденопатия преимущественно тонзиллярных узлов, увеличение печени и селезенки. В клиническом анализе крови для больных ИМ ВЭБ и ЦМВ был характерен умеренный лейкоцитоз до 18,5 г/л, ускорение СОЭ до 15 мм/час и появление атипичных мононуклеаров до 6%.

Нами проведено наблюдение 63 пациентов с ИМ различной этиологии (ИМ ВЭБ – 43 ребенка, ИМ ЦМВ – 15 детей, ИМ ВЭБ и ЦМВ – 5) в течение 12 месяцев после перенесенного заболевания. В результате было выявлено, что у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию, длительно сохраняются жалобы на утомляемость и раздражительность (рис. 3). Лимфаденит и гепатомегалия сохранялись у детей в течение 1 года после перенесенного ИМ ВЭБ. Так же для них было характерно формирование хронического тонзиллита. Рецидивы заболевания регистрировались в 20,9% случаев.

Рис. 3. Катамнез после перенесенного ИМ ВЭБ (3, 6, 12 мес.)

У детей после ИМ ЦМВ в течение 12 месяцев наблюдения улучшалось общее самочувствие, нормализовались размеры печени, но сохранялся умеренный лимфаденит и гипертрофия миндалин (рис. 4). У 6 (40,0%) детей в различные сроки диспансерного наблюдения отмечались рецидивы заболевания.

Рис. 4. Катамнез после перенесенного ИМ ЦМВ (3, 6, 12 мес.)

У детей, перенесших сочетанную форму ИМ, через 6 месяцев улучшилось общее самочувствие, уменьшились жалобы, нормализовались размеры печени, но сохранялось незначительное поражение миндалин и лимфоузлов (рис. 5). Рецидивов заболевания отмечено не было.

Рис. 5. Катамнез после перенесенной микст-инфекции (3, 6, 12 мес.)

Ряд авторов считает, что основная роль в патогенезе ИМ принадлежит клеточным механизмам (Боковой А.Г. с соавт., 2006), другие указывают на комплексный характер изменений клеточно-гуморальных звеньев (Голованова, А.Е. с соавт., 2005, Давидович Г.М. с соавт., 2006). Изучение функционирования иммунной системы при ИМ на современном этапе включает в себя процесс уточнения механизмов иммунологических реакций с позиции цитокиновой концепции. Учитывая клинические проявления и особенности течения ИМ различной этиологии, была проведена оценка цитокинового статуса для определения особенностей иммунопатогенеза у наблюдаемых больных. Направление динамики сывороточных цитокинов: ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 при ИМ не зависело от этиологического фактора (рис. 6). При ИМ ВЭБ уровень ИЛ-2, в острый период болезни у детей был ниже уровня здоровых детей (28,7±4,3 пг/мл p<0,05). При ИМ ЦМВ и ИМ ВЭБ и ЦМВ содержание ИЛ-2 (31,7±3,4 пг/мл и 30,4±2,8 пг/мл, соответственно) находилось в пределах показателей контрольной группы и достоверных отличий не имело (p>0,05). У больных ИМ ВЭБ было отмечено повышение уровня ИЛ-6 (112,7±19,6 пг/мл против контроля 8,4±0,7пг/мл, p<0,001), при ИМ ЦМВ и ИМ ВЭБ и ЦМВ он повышался до 63,6±11,9 пг/мл и 56,5±8,1 пг/мл, соответственно. Анализ уровня ИЛ-8 показал, что в острый период заболевания он повышался независимо от возбудителя. Так, при ИМ ВЭБ он составил 163,9±20,0 пг/мл против контрольных величин 19,0±0,8 пг/мл (p<0,001). При ИМ ЦМВ концентрация данного цитокина нарастала до 52,6±2,5 пг/мл (p<0,001), а при ИМ ВЭБ и ЦМВ составила 88,9±8,2 пг/мл (p<0,001).

Рис. 6. Динамика сывороточных цитокинов у больных инфекционным мононуклеозом различной этиологии в начале заболевания

Анализируя содержание ИЛ-2 в поздние сроки болезни, была зафиксирована нарастающая динамика во всех исследуемых группах (рис. 7.). При этом максимальной она зарегистрирована у больных ИМ ЦМВ (53,5±12,0 пг/мл, против контроля 33,0±2,0 пг/мл, p<0,01). При ИМ ВЭБ и ЦМВ уровень ИЛ-2 вырос, составив 51,4±8,0 пг/мл (p<0,001), превышая контрольные величины. При ИМ ВЭБ отмечалось наименьшее повышение концентрации ИЛ-2 (46,9±7,6 пг/мл), но она также была выше контрольного уровня (p<0,05). У реконвалесцентов при различном этиологическом компоненте была зафиксирована динамика снижения ИЛ-6 с неравной интенсивностью. Так, наибольшее снижение отмечалось у больных ИМ ВЭБ (10,3±1,1 пг/мл), но его уровень по-прежнему был выше контроля (p<0,05), при ИМ ЦМВ ИЛ-6 снижался с меньшей интенсивностью, но также превышал нормальные показатели (p<0,01). Наибольшим ИЛ-6 был у детей с ИМ ВЭБ и ЦМВ (37,8±3,7 пг/мл, p<0,001). В период реконвалесценции при ИМ ЦМВ регистрировалось снижение уровня ИЛ-8 до значений контрольных величин (20,7±2,8 пг/мл против 19,0±0,8 пг/мл, p>0,05). При ИМ ВЭБ он также значительно снижался, но все еще превышал контроль в 2 раза, составив 37,9±4,7 пг/мл. Секреция ИЛ-8 у детей с микст-инфекцией имела лишь тенденцию к снижению, оставаясь практически на прежнем уровне (88,9±8,2 пг/мл против 83,1±5,7 пг/мл, p>0,05 в острый период и реконвалесценции, соответственно) и была наиболее высокой. На наш взгляд вышеописанная динамика цитокина указывает на разную степень реактивности иммунной системы на различные вирусы.

Рис. 7. Динамика сывороточных цитокинов у больных инфекционным мононуклеозом различной этиологии в разгар заболевания.

Эффективность применения индуктора интерферона оценивалась по регрессу клинических симптомов, таких как продолжительность лихорадки, ангины, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, а так же по динамике иммунологических показателей. Использование индуктора интерферона в комплексной терапии ВЭБ-ИМ, привело к сокращению продолжительности основных симптомов: гипертермия в исследуемой группе детей регистрировалась в среднем 5,2±1,3 дня, ангина 4,8±0,8 дней, нарушение носового дыхания - 5,3±0,9 дней. В группе традиционной терапии лихорадка сохранялась 9,8±1,6 дней, ангина - 7,2±1,3 дня, нарушение носового дыхания - 7,9±0,9 дней (p<0,01). Так же отмечалась положительная динамика при спленомегалии, тенденция к уменьшению размеров органа наблюдалась на 4,2±0,8 день (p<0,01), в то время как в группе сравнения на 6,4±1,2 день. Динамика таких клинических признаков, как лимфаденопатия и гепатомегалия несущественно меняется в зависимости от методов терапии.

Исследуя уровень цитокинов у больных с ИМ ВЭБ, установлено, что их концентрации, в зависимости от применяемой терапии оказались однонаправленными, но разной интенсивности. Так уровень ИЛ-2 в обеих группах увеличивался, но в группе больных, получавших индуктор интерферона, зафиксирована наибольшая интенсивность роста (39,4±5,1 пг/мл). У пациентов в группе получавшей стандартную терапию с включением циклоферона отмечено существенное снижение уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 (в 12,1 раза и в 4,9 раза соответственно) а у больных, получавших только традиционную терапию, содержание ИЛ-8 снижалась менее значительно в 3,9 раза.

На фоне применения индуктора интерферона в комплексном лечении ИМ ЦМВ динамика была несколько интенсивнее, чем в группе сравнения. Достоверно укорачивалась продолжительность лихорадки, чем в группе сравнения (4,2±0,4 и 6,5±0,8 дней), афты эпителизировались на 3,7±0,5 и 5,5±0,8 день, соответственно, размеры селезенки нормализовались на 3,4±0,5 и 4,6±0,6 день, соответственно, (p<0,01). Динамика обратного развития таких симптомов, как лимфаденопатия наблюдалась на 3,8±0,4 день, печени - 4,7±0,7 день.

При включении в лечение больных ИМ ЦМВ индуктора интерферона уровень ИЛ-2 увеличивался до 67,3±14,1 пг/мл (p<0,01), тогда как в группе, получавшей только традиционную терапию, была зафиксирована меньшая интенсивность его роста (39,7±4,6 пг/мл, p<0,01). Содержание ИЛ-6 у больных, получавших, стандартную терапию, снижалось до 42,3±3,0 пг/мл, в то время как у детей, получавших и индуктор интерферона, оно составило 34,3±2,6 пг/мл (p<0,01). Зафиксировано статистически достоверное снижение ИЛ-8 в обеих группах сравнения. Однако, его уровень у больных, получавших индуктор интерферона, был значительно ниже, чем на фоне стандартной терапии (p<0,01) и практически равнялся контролю (18,2±1,6 пг/мл, против 19,0±0,8 пг/мл, p>0,05).

При лечении микст-инфекции индуктором интерферона наибольший клинический эффект отмечен при исследовании динамики общеинтоксикационного и тонзиллярного синдромов. Так, лихорадка в данной группе детей регистрировалась в среднем 4,0±1,5 дня ( p<0,01), ангина - 4,2±0,9 дня (p<0,01). Длительность лечения афтозного стоматита составляла 3,3±0,5 дня, в то время как в группе сравнения - 5,3±0,9 дня (p<0,01).

При включении в лечение иммуномодулятора у пациентов с ИМ ВЭБ и ЦМВ уровень ИЛ-2 увеличивался до 59,2±10,1 пг/мл, тогда как в группе больных, получавших традиционную терапию до 43,6±6,0 пг/мл (p<0,01). Содержание ИЛ-6 достоверно снижалось в обеих исследуемых группах по отношению к контрольным показателям в 2,6 раза: в группе, получавшей индуктор интерферона до 27,0±1,8 пг/мл, при традиционной терапии - до 24,1±1,6 пг/мл (между обеими группами достоверных различий выявлено не было). Содержание ИЛ-8 у пролеченных индуктором интерферона больных снизилось незначительно (77,3±3,5 пг/мл, против исходных 88,9±9,7 пг/мл, p>0,05). В то время как в группе детей получавших стандартную терапию уровень данного интерлейкина оставался без изменения (88,8±5,1 пг/мл).

ВЫВОДЫ

  1. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, на современном этапе характеризуется появлением в начале болезни симптомов интоксикации, катарального синдрома, умеренного лимфопролиферативного синдрома с последующим нарастанием их выраженности в разгар заболевания. Лимфаденопатия периферических узлов, увеличение печени и селезенки, наиболее выражены у детей раннего возраста.
  2. Особенностью течения цитомегаловирусного мононуклеоза, который выявляется в 18,5% случаев, являются умеренная гипертермия, увеличение преимущественно шейных групп лимфоузлов, а также афтозный стоматит при отсутствии гнойных налетов на миндалинах, увеличение печени в остром периоде болезни.
  3. Инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии (ВЭБ и ЦМВ) в начале заболевания характеризуется субфебрильной температурой, нарушением носового дыхания, явлениями гнойного тонзиллита и увеличением лимфоузлов с последующим нарастанием симптомов интоксикации, поражения слизистой ротоглотки в виде гнойного тонзиллита и афтозного стоматита, увеличением тонзиллярных лимфоузлов, увеличением печени и селезенки.
  4. Длительно, в течение 1 года, выявляется лимфаденит в 34,8% после инфекционного мононуклеоза, вызванного ВЭБ, и в 87,5% случаев после цитомегаловирусного мононуклеоза, гепатомегалия в 13,0% случаев в течение 1 года после ВЭБ-инфекции и 27,3% случаев в течение 6 месяцев после цитомегаловирусного мононуклеоза. Однако сочетанные формы инфекционного мононуклеоза (ВЭБ и ЦМВ) характеризуются коротким сроком полного выздоровления и отсутствием рецидивов течения болезни в сравнении с 20,9% случаев реактивации у детей, перенесших ВЭБ-инфекцию, и с 40,0% - у детей, перенесших цитомегаловирусный мононуклеоз.
  5. В группах больных инфекционным мононуклеозом, не зависимо этиологии, в острый период характерно однонаправленность изменений системного цитокинового статуса: гиперпродукция ИЛ-6, ИЛ-8 на фоне недостатка ИЛ-2, что обеспечивает дефект клеточного типа иммунного ответа при формировании Th2 гуморального иммунного ответа. В период реконвалесценции наблюдается активация продукции ИЛ-2, при снижении уровня ИЛ-6, что позволяет прогнозировать формирование Th1 тип иммунного ответа. Интенсивность изменений иммунологических маркеров зависит от возбудителя: более выражена при ВЭБ-инфекции, менее – при микст-инфекции. При этом высокий уровень ИЛ-8 активно снижается в динамике только при моно-инфекциях, при смешанной форме инфекционного мононуклеоза он по прежнему остается на высоком уровне (88,8±5,1 пг/мл).
  6. На фоне иммунотропной комплексной терапии у больных с моно- и микст-инфекцией отмечена положительная динамика в купировании клинических симптомов. Мониторинг иммунологических маркеров (повышение уровня сывороточного ИЛ-2, снижение ИЛ-6 и ИЛ-8, восстановление дисбаланса цитокиновой сети) свидетельствует об интенсивном подавлении Th2 иммунного ответа и активации Th1 клеточного ответа, что положительно сказывается на течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»