WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

5. Замещение пострезекционного дефекта костным цементом. Нами использовались небиозамещаемые костные цементы Palamed Merck Biomaterial (GmbH, Арт. 2080/2081 7890208000, Германия) и Cemex (ФС №2006/14, сертификат соответствия № РОСС IТ.АЯ46.В50129, организация-изготовитель TECRES spa, Италия). При армировании пластиной и наличии большого дефекта костной массы применялся ручной метод введения костного цемента: после достижения необходимой консистенции костного цемента (он перестает прилипать к латексным перчаткам) он руками укладывался в костномозговые каналы проксимального и дистального отломков и моделировался соответственно костному дефекту. Такой способ применялся при формировании большого костного дефекта после удаления метастатических тканей и пораженной кости. Проксимальнее и дистальнее места перелома предварительно рассверливались два отверстия. С одной стороны, выхождение цемента из отверстия свидетельствовало о полном заполнении им костномозгового канала, с другой – предотвращалось повышение давления в костномозговом канале, которое может вызвать значительный болевой синдром в послеоперационном периоде.

Введение цемента с помощью костного шприца применялось в случае небольшого размера пострезекционного дефекта и наличия технических трудностей для ручного его введения. При этом производилась репозиция и фиксация костных отломков предварительно отмоделированной пластиной на двух – четырех винтах. В проксимальном и дистальном отломках кости рассверливались отверстия. В одно из них с помощью шприца вводится костный цемент. Появление цемента из отверстия в противоположном отломке свидетельствует о заполнении им костномозгового канала.

6. Окончательная фиксация пластиной и винтами. Соответственно отверстиям пластины рассверливаются отверстия в кости под винты. Это производится после введения в костномозговой канал цемента, следовательно, винты закручиваются в костный цемент, а не в порозную кость. Это приводит к созданию единой биомеханической структуры: цемент + винты + пластина + кость, что практически исключает возможность расшатывания и миграции фиксаторов в послеоперационном периоде.

7. Ушивание операционной раны. Перед ушиванием через дополнительный разрез кожи вводится дренаж с целью профилактики развития послеоперационной гематомы. Далее ушиваются мышцы и фасция (предварительно снимаются лавсановые швы, наложенные с гемостатической целью), подкожно-жировая клетчатка и кожа.

Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием интрамедуллярным штифтом.

1.Оперативный доступ осуществлялся аналогично доступу при армировании пластиной.

2.Ревизия зоны патологического перелома.

3.Резекция опухоли в пределах видимых здоровых тканей.

4. Рассверливание костномозговых каналов проксимального и дистального отломков.

5.Введение костного цемента в костномозговые каналы проксимального и дистального отломков производилось ручным способом или с использованием костного шприца.

6. Ретроградный, антеградный или ретро-антеградный интрамедуллярный остеосинтез патологического перелома.

7.Замещение пострезекционного дефекта костным цементом.

8. Ушивание операционной раны.

Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой.

Перед началом операции под контролем электронно – оптического преобразователя на ортопедическом столе осуществлялась закрытая репозиция костных отломков.

1.Оперативный доступ осуществлялся в проекции патологического перелома.

2.Ревизия зоны патологического перелома.

3.Резекция опухоли в пределах видимых здоровых тканей.

4.Остеосинтез динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой по методике АО. При этом один из винтов в проекции пострезекционного дефекта не закручивался.

5.Введение костного цемента через отверстие под винт в диафизарной накладке с помощью костного шприца.

6.Закручивание винта.

7. Ушивание операционной раны

Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием гамма гвоздем.

Перед началом операции под контролем электронно – оптического преобразователя на ортопедическом столе осуществлялась закрытая репозиция костных отломков.

1. Остеосинтез гамма – гвоздем по методике АО.

2. Рассверливание канала для шеечного винта.

3. Введение костного цемента через отверстие для шеечного винта с помощью костного шприца. Заполнение проксимального и дистального отломков контролируется с помощью электронно – оптического преобразователя.

4. Введение шеечного винта.

5. Послойное ушивание операционных ран.

Результаты и их обсуждение

Нами были оценены результаты хирургического лечения 52 больных с патологическими переломами длинных костей конечностей на фоне их метастатического поражения. Сроки наблюдения составили от 2 до 25 месяцев.

Таблица 1

Сравнительная оценка болевого синдрома по R.G. Watkins до и после армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов

Количество баллов

До (абс)

(%)

После (абс)

(%)

0

2

3,8%

13

25%

1

5

9,6%

23

44,2%

2

21

40,4%

13

25%

3

19

36,6%

3

5,8%

4

5

9,6%

0

0%

При сравнительной оценке болевого синдрома до и после операции (см. табл. 1) видно, что преобладающее большинство больных (77%) до операции имели болевой синдром, соответствующий 2-3 баллам по шкале Watkins. У 9,6% больных сохранялся постоянный сильный болевой синдром (4 балла по Watkins). Данная группа пациентов нуждалась в постоянном приеме наркотических анальгетиков. Лишь у двух больных (3,8%) болевой синдром отсутствовал (0 по шкале Watkins).

В послеоперационном периоде у большинства больных (44,2%) сохранялся минимальный болевой синдром (1 балл по Watkins), не требующий приема анальгетиков, не нарушающий сон. У 25% пациентов болевой синдром отсутствовал. У такого же количества больных имелась необходимость в периодическом приеме ненаркотических анальгетиков, купирующих болевой синдром. Лишь у 3 больных (5,8%) сохранялся постоянный болевой синдром. Ни один пациент не нуждался в приеме наркотических анальгетиков.

Нами была оценена динамика общих анализов крови 24 онкологических больных, находившихся на лечении на базе ГКБ № 59. Забор крови производился четырехкратно: при поступлении, через 1 сутки после операции, через 5 суток после операции и перед выпиской (12 – 14 сутки после операции). Статистической обработке подвергались такие показатели, как количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также уровень гемоглобина. Отражался интервал вышеуказанных параметров и их средние показатели. В результате наших исследований установлено, что:

- уровень лейкоцитов и тромбоцитов за весь период пребывания больных в стационаре не опускался ниже физиологической нормы. Именно эти показатели крови учитываются при планировании курсов лучевой и химиотерапии.

- уровень гемоглобина и эритроцитов снижался после оперативного лечения в результате интраоперационной кровопотери, но к моменту выписки было достигнуто их удовлетворительное содержание.

- показатели кроветворения у мужчин с раком почки при поступлении были более благоприятными, чем у женщин с РМЖ.

Таблица 2

Сравнительная оценка качества жизни по шкале Karnofski до и после операции армированного костно-цементного остеосинтеза длинных костей конечностей

Категория

пациентов

До операции

После операции

Количество больных

(абс.)

Количество больных

(%)

Количество

больных

(абс.)

Количество больных

(%)

I. (80 – 10%)

0

0

8

15,4%

II. (50-70%)

5

9,6%

12

80,8%

III. (10-40%)

47

90,4%

2

3,8%

Из табл. 2 следует, что при поступлении подавляющее большинство больных (90,4%) находились в тяжелом состоянии, качество их жизни было плохим. В связи с преобладающими переломами нижних конечностей практически все пациенты не могли вставать, самостоятельно себя обслуживать. Общее состояние осложнялось сопутствующей соматической патологией и множественным метастатическим поражением костей скелета, анемией, развитием пролежней практически в первые 1-2 дня нахождения в стационаре. У некоторых пациентов развивались острые психические нарушения, купируемые психотропными препаратами.

Состояние пяти пациентов с патологическими переломами верхней конечности было расценено как средней тяжести (II по шкале Karnofski). Помимо болевого синдрома, состояние больных отягощалось локализацией перелома в ведущей (правой) конечности, что значительно затрудняло самообслуживание.

Пациентов с патологическими переломами с высоким уровнем качества жизни (I по шкале Karnofski) не наблюдалось.

Все больные нуждались в неотложной медицинской помощи, направленной на купирование болевого синдрома, стабильную фиксацию костных отломков и скорейшую активизацию пациентов.

После проведенного оперативного лечения (армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов) лишь у 2 пациентов состояние соответствовало тяжелому (III по шкале Karnofski), что было связано с сопутствующей патологией:

Одна больная, страдающая болезнью Бехтерева, и до развития патологического перелома не вставала с постели, однако присаживалась, самостоятельно принимала пищу. Оперативное лечение в данном случае было направлено на устранение болевого синдрома и восстановление функции нижней конечности для активизации больной в прежнем объеме, а также для облегчения ухода за ней. На 5 сутки после операции больная начала самостоятельно присаживаться в постели.

У другой больной тяжесть состояния обуславливалась метастатическим поражением легких с развитием экссудативного плеврита, коллапса правого легкого и явлений дыхательной недостаточности как в до– так и в послеоперационном периоде. На фоне проводимой интенсивной терапии удалось стабилизировать состояние пациентки, однако качество ее жизни расценено как низкое, несмотря на практически полное купирование болевого синдрома и восстановление функции оперированной конечности. Больная была выписана в состоянии средней тяжести на 14 сутки после операции. С 16 суток после операции начала ходить с использованием ходунков. Для купирования явлений дыхательной недостаточности была госпитализирована в пульмонологическое отделение.

Состояние преобладающего большинства больных (80,8%) соответствовало II по шкале Karnofski. Больные ходили с использование костылей в пределах отделения, самостоятельно себя обслуживали. Были восстановлены удовлетворительные показатели кроветворения.

У 8 больных (15,4%) состояние при выписке было удовлетворительным, качество жизни расценивалось как хорошее (I по шкале Karnofski). Двое вернулись на работу. Остальные вели активный образ жизни, проходили необходимые курсы комплексной противоопухолевой терапии.

Выживаемость больных в послеоперационном периоде составила от 2 до 25 месяцев (в среднем 10,3 месяца).

В связи с недостаточным для достоверного статистического анализа количеством прооперированных больных исследование зависимости продолжительности жизни в послеоперационном периоде от первичной локализации опухоли не производилось.

Девять больных на данный момент живы и находятся под наблюдением.

Тридцать пациентов смогли пройти курсы лучевой и химиотерапии, так как основные показатели кроветворения, необходимые для их планирования не опускаются ниже физиологической нормы в процессе оперативного лечения.

Одной больной было произведено оперативное лечение по поводу рецидива рака шейки матки с развитием явлений острой кишечной непроходимости.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»