WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ЗЛОБИНА

Юлия Сергеевна

АРМИРОВАННЫЙ КОСТНО-ЦЕМЕНТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22 Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ЗОРЯ Василий Иосифович

Московский государственный

медико-стоматологический университет

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор ФИЛИППОВ Олег Петрович

НИИ Скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

доктор медицинских наук,

профессор КАЗАНЦЕВ Андрей Борисович

Российская медицинская академия

последипломного образования

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им.И.М. Сеченова.

Защита состоится «16» марта 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «14» февраля 2009 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Разработка комплексного подхода в улучшении качества жизни онкологических больных с множественным метастатическим поражением костей скелета является одной из гуманных задач современной медицины. В США ежегодно регистрируется около 965000 пациентов с первичными злокачественными опухолями. Около 700000 человек ежегодно умирают от онкологических заболеваний, 500000 из них имеют метастазы в кости (Э.К. Возный с соавт., 1995). В РФ по данным онкологических отделений паллиативной помощи и хосписов от 30 до 70% пациентов с различными локализациями опухолевого процесса, осложненного метастатическим поражением костей скелета, поступают в стационар, когда возможности специфического противоопухолевого лечения исчерпаны или проведение его невозможно из-за ряда ведущих симптомов (В.М. Нестеренко, 1998).

Причиной гибели больных со злокачественными новообразованиями без патологических переломов является опухолевое истощение. При возникновении патологического перелома причинами смерти становятся гипостатические осложнения (пневмонии, пролежни, тромбоэмболии…), развивающиеся на фоне фактической обездвиженности больных, связанной с выраженным болевым синдромом и отсутствием опорной функции конечности. Согласно Шведскому регистру через год после возникновения патологического перелома погибает 90% больных. Большинство из них погибают в течение первого месяца после травмы. В то же время при оперативном лечении патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы, меланомы и рака губы суммарная средняя выживаемость достигает 20 месяцев (Е.Ш. Ломататидзе с соавт., 1998). По данным А.Н. Махсона, Н.Е. Махсона (2002) выживаемость после оперативного лечения патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы достигает 36 (3-84) мес., рака почки – 27 (6-144) мес., рака легкого 10 (3-18) мес.

Существуют единичные публикации по лечению больных с патологическими переломами длинных костей при их метастатической деструкции, однако практически все предложенные методики предполагают достижение сращения патологического перелома, отличаются длительностью иммобилизации и высокой частотой осложнений. Консолидация перелома с полной перестройкой костной мозоли занимает не менее года, поэтому применение традиционных способов остеосинтеза у больных с патологическими переломами нецелесообразно, так как продолжительность их жизни зачастую меньше сроков сращения переломов.

Всем этим объясняется необходимость разработки оперативного вмешательства, направленного не на консолидацию, а на прочную фиксацию костных фрагментов, исключающего потребность в повторных операциях и дающего возможность максимально ранней активизации больных в послеоперационном периоде.

Цель работы

Ранняя активизация, продление и повышение качества жизни онкологических больных с патологическими переломами костей конечностей метастатического происхождения после металлоостеосинтеза с использованием костного цемента.

Задачи исследования

  1. Определить показания и противопоказания к армированному костно-цементному остеосинтезу патологических переломов.
  2. Разработать алгоритм применения различных способов армированного костно-цементного остеосинтеза у больных с метастатической деструкцией костей конечностей и технологию его выполнения в зависимости от локализации перелома.
  3. Изучить динамику костномозгового кроветворения и гематологических показателей, определяющую возможности проведения лучевой и химиотерапии у больных с IV стадией онкологического заболевания, перенесших оперативное лечение.
  4. Выявить и проанализировать ошибки и осложнения и разработать систему их профилактики.
  5. Оценить ближайшие и отдаленные, анатомо-функциональные результаты и социальные исходы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Армированный костно-цементный остеосинтез является высокоэффективным методом оперативного лечения патологических переломов.
  2. Использование костного цемента позволяет избежать нестабильности металлофиксаторов, используемых для остеосинтеза патологических переломов.
  3. Осуществление армированного костно-цементного остеосинтеза не препятствует проведению курсов лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде.
  4. Имплантация в процессе остеосинтеза костного цемента у онкологических больных не вызывает инфекционных осложнений в зоне перелома.
  5. Предложенный метод позволяет добиться социальной, а иногда и профессиональной реабилитации больных.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале применен метод армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей у онкологических больных, отличающийся стабильностью фиксации и малой травматичностью оперативного вмешательства.

Разработана методика армированного костно-цементного остеосинтеза при данной патологии, тактика оперативного лечения в зависимости от локализации патологического перелома, а также показания и противопоказания к данному методу лечения.

Оценена динамика костномозгового кроветворения у больных, перенесших армированный костно-цементный остеосинтез, что является основополагающим в выборе дальнейшей тактики комплексного консервативного противоопухолевого лечения.

Изучены возможности социальной и профессиональной реабилитации больных с четвертой стадией онкологического процесса.

Практическая значимость

Детально разработан и внедрен в клиническую практику метод армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей у онкологических больных, позволяющий добиться ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.

Впервые произведен анализ динамики костномозгового кроветворения и гематологических показателей, выявивший, что оперативное лечение не препятствует проведению в последующем курсов лучевой и химиотерапии.

Разработана тактика хирургического лечения патологических переломов в зависимости от локализации в длинных костях конечностей.

На основании анализа анатомо – функциональных и социальных результатов лечения доказана оправданность паллиативного хирургического лечения, каким и является армированный костно-цементный остеосинтез.

Публикация результатов

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе в центральной печати - 2.

Реализация результатов

Материалы исследования доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования городской клинической больницы № 54 (Москва, 2005), 3-ем международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), XXIX Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), 759 – ом заседании Общества травматологов – ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 2007), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008).

Результаты исследования внедрены в лечебную практику городских клинических больниц № 29, 54, 59 и Дорожной больницы им. Семашко на ст. Люблино Московской ж. д. г. Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологи, ортопедии и ВПХ Московского государственного медико-стоматологического университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Она содержит 46 рисунков, 17 таблиц, 4 диаграммы. Библиографический список используемой литературы включает 112 источников, из них 59 на русском и 53 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе клинического материала и изучении результатов армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении у онкологических больных, находившихся на обследовании и лечении в травматологических и ортопедических отделениях ГКБ №№ 29, 54, 59, Дорожной больницы им. Семашко на ст. Люблино Московской ж.д. г. Москвы.

В основу настоящего исследования положен комплексный анализ клинического динамического наблюдения 52 больных с патологическими переломами длинных костей.

Группу исследования составили 36 женщин и 16 мужчин в возрасте от 44 до 85 лет. Средний возраст больных составил 64,1 год. Средний возраст женщин - 64, средний возраст мужчин – 64,2.

Методы обследования больных были разделены на основные и дополнительные. К основным отнесены: сбор анамнеза, оценка объективного соматического и ортопедического статуса, рентгенография области патологического перелома. Дополнительные: рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, компьютерная томография зоны патологического перелома, полипозиционная сцинтиграфия костей скелета, анализ динамики гематологических показателей на фоне оперативного лечения.

Больные были консультированы терапевтом, анестезиологом и онкологом, а также узкими специалистами в зависимости от спектра сопутствующей соматической патологии.

Способы оперативного лечения патологических переломов при метастатической деструкции кости с применением костного цемента и металлоконструкций

Задачами оперативного лечения патологических переломов явились: купирование болевого синдрома, максимально ранняя активизация пациентов, обеспечение возможности прохождения курсов лучевой и химиотерапии, реабилитация онкологических больных.

Показания к армированному костно – цементному остеосинтезу патологических переломов: злокачественные и доброкачественные новообразования, сопровождающиеся деструкцией костной ткани, угрожающей патологическим переломом или обусловившей этот патологический перелом.

Абсолютное противопоказание: агональное (предсмертное) состояние больного.

Относительные противопоказания: плегия на стороне повреждения, нарушения гомеостаза, исключающие возможность анестезиологического обеспечения, септицемия с множественными очагами вегетации, терминальная стадия полиорганной недостаточности, нарушение свертывемости крови, психические расстройства.

На основании исследованного клинического материала нами была разработана следующая тактика хирургического лечения патологических переломов в зависимости от их локализации.

При локализации патологических переломов в эпифизарной и метаэпифизарной областях длинных костей предпочтительным является тотальное эндопротезирование пораженных опухолевым процессом суставов онкологическими эндопротезами цементной фиксации (данная категория больных не вошла в группу исследования).

При переломах метадиафизов предпочтителен костно-цементный остеосинтез с армированием пластиной и винтами, интрамедуллярными штифтами с блокированием. При переломах проксимального метадиафиза бедренной кости - армирование динамическим бедренным винтом, гамма-гвоздем или пластиной.

При переломах средней трети диафиза длинной кости - костно-цементный остеосинтез с армированием интрамедуллярным штифтом.

Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием пластиной и винтами.

1. Оперативный доступ. При патологических переломах плечевой кости использовался задне-наружный доступ. После тупого разделения волокон трехглавой мышцы производилась мобилизация лучевого нерва, он брался на резиновую держалку, в периневрий вводилось 2мл 0,25% раствора новокаина. После завершения оперативного приема нерв укладывался поверх пластины и укрывался мягкими тканями.

При патологических переломах проксимального метадиафиза и диафиза бедренной кости осуществлялся наружный доступ. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки производилось прошивание мышц через фасцию с целью уменьшения объема интраоперационной кровопотери с последующим снятием швов непосредственно перед ушиванием операционной раны.

При патологических переломах большеберцовой кости осуществлялся доступ по передней поверхности голени в проекции гребня большеберцовой кости.

2. Ревизия зоны патологического перелома.

3. Резекция опухоли в пределах видимых здоровых тканей.

4. Предварительная фиксация перелома пластиной. После моделирования пластины соответственно изгибу поверхности кости, по которой она будет уложена осуществлялась предварительная фиксация перелома пластиной и двумя - четырьмя винтами.

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»