WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Проводилось определение степени выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (Ходинка Л. с соавт., 2003). В качестве суммарного показателя, позволяющего субъективно оценить степень тяжести заболевания, использовали Квебекскую шкалу оценки функциональных нарушений при боли в нижней части спины (Паневин А.И. с соавт., 2001). При определении степени выраженности компрессионного синдрома мышечную силу оценивали по 5-балльной шкале (Хабиров Ф.А. с соавт., 2002). Суммарную оценку выраженности корешкового синдрома проводили по 4-х балльной шкале (Маркин С.П., 2005). Так же оценивали выраженности рефлекторных, тонических и чувствительных нарушений (Ситель А.Б. с соавт., 2003).

Выраженность вертебрального синдрома оценивали на основании коэффициентов вертебрального синдрома, выключения многораздельной мышцы, симптома ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы. Выраженность симптома Ласега определяли на основании коэффициента симптома Ласега (Веселовский В.П. с соавт., 1982). Также на уровне поясничного отдела позвоночника определяли коэффициенты мышечного тонуса, мышечной болезненности и вибрационной отдачи (Веселовский В.П. с соавт., 1982). О патологии двигательного стереотипа судили на основании определения этапов его изменения (Веселовский В.П., 1991). В качестве суммарного показателя, позволяющего объективно оценить степень тяжести заболевания, определяли коэффициент выраженности болезни (Веселовский В.П. с соавт., 1982).

Для изучения состояния корешкового сегмента использовали стимуляционную ЭНМГ. Оценку рефлекторной возбудимости сегментарного и супрасегментарного аппарата ЦНС проводили на основе исследования ССВП. Нейрофизиологические исследования проводились с использованием 2-канального портативного компьютерного электронейромиографа ”Нейро-МВП-Микро” фирмы ”Нейрософт” (Россия).

При проведении стимуляционной ЭНМГ определяли АМАКС, скорость проведения импульса по двигательным волокнам, латентность F-ответа, отношение амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа, величину F-блокировки и латентного периода Н-рефлекса, отношение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа.

Соматосенсорные вызванные потенциалы изучались в ответ на чрескожную стимуляцию n. tibialis posterior. Электроды располагались так, чтобы можно было получить ответы максимальной выраженности (для церебральных ответов – активный электрод устанавливался на Cz, референтный на Fz по международной системе отведений «10-20%»; для спинальных – активный электрод располагали на Th12 (точка на уровне 12 грудного позвонка), референтный на spina iliaca posterior superior контрлатерально); для получения показателей асимметрии сторон проводилась билатеральная регистрация. При проведении расчетов в качестве значимого параметра учитывалась латентность вызванных ответов и длительность межпиковых интервалов, определявшихся между вершинами соответствующих колебаний.

Для верификации грыжевых выпячиваний, определения их размера, уровня и направления в позвоночном канале до начала лечения больным выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ). Был использован МР-томограф фирмы ”Philips Gyroscan Interna” (1,0 Тл).

Всем больным была выполнена рентгенография поясничного отдела в

двух стандартных проекциях в вертикальном положении больного. Проводился анализ частоты встречаемости признаков дегенеративно-дистрофического процесса и рентгенологических симптомов, косвенно указывающих на наличие грыжи диска.

Для изучения отдаленных результатов лечения больных с радикулопатиями путем анкетирования ежемесячно в течение года проводилась субъективная оценка пациентом степени выраженности боли по ВАШ (Ходинка Л. с соавт., 2003) и функциональных нарушений по Квебекской шкале (Паневин А.И. с соавт., 2001). Также через 2, 4, 6 и 12 месяцев проводили объективную оценку состояния больного путем определения коэффициента выраженности болезни (Веселовский В.П. с соавт., 1982) и показателя степени выраженности корешкового синдрома (Маркин С.П., 2005).

Математическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере Pentium-III с применением прикладной статистической программы ”Statistica for windows” версии 5.5 фирмы “StatSoft”. Она включала традиционные методики вариационной статистики и корреляционный анализ Пирсона (r). Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями и их стандартными ошибками (M±m). Оценка достоверности раз-личий средних величин для пар выполнена по критерию Стьюдента (t).

Методы лечения.

Все пациенты были разделены на три группы (контрольную, основную и группу сравнения) в зависимости от проведенного курса лечения. В контрольной группе (35 больных или 31,3%) проводили медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, венотоники, противоотечные, хондропротекторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, транквилизаторы (Шостак Н.А., 2003; Кукушкин М.Л., 2005; Никонов С.В., 2005). В группе сравнения (37 пациентов или 33,0%) наряду с медикаментозным лечением применялась МТ по стандартной методике (Ситель А.Б., 1998). В основной группе (40 больных или 35,7%) вместе с медикаментозным лечением применялся разработанный комплекс МТ в зависимости от варианта вер-тебрального синдрома.

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту и основным клинико-функциональным параметрам.

Особенности восстановительной мануальной коррекции клинико-нейрофизиологических проявлений пояснично-крестцовых
радикулопатий в зависимости от варианта вертебрального синдрома

Были разработаны принципы применения МТ при ДПКР на уровне пораженного (поясничного) отдела позвоночника в зависимости от варианта вертебрального синдрома. В их основе лежали выявленные особенности патобиомеханических нарушений на уровне поясничного отдела позвоночника при активных и пассивных движениях. У больных с ДПКР при обследовании было выявлено несколько возможных вариантов вертебрального синдрома, что позволило разделить их на 4 группы. У всех больных отмечалось ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях – сагиттальной (флексия, экстензия), фронтальной (латерофлексия) и горизонтальной (ротация). Однако выраженность этого ограничения была различной: в 1-ой группе максимально были ограничены и болезненны флексия и латерофлексия в больную сторону; во 2-ой – экстензия и латерофлексия в здоровую сторону; в 3-ей – равномерно ограничены и болезненны как флексия, так и экстензия, но латерофлексия ограничена больше в одну из сторон; в 4-ой – равномерно ограничена латерофлексия в обе стороны, а в сагиттальной плоскости одно из движений (флексия или экстензия) ограничено в большей степени.

Суть применяемых лечебных приемов на поясничном отделе сводилась к уменьшению компрессии корешка, то есть разрешению ДРК за счет устранения контакта между грыжевым выпячиванием и корешком. В основу данных приемов был положен принцип орто-биономии – доведение обнаруженных при обследовании рисунков нарушения подвижности до конца и даже некоторая их гипертрофия, то есть лечебные приемы были направлены в сторону более свободного и безболезненного движения, направление которых совпадало с нап-равлением, усиливающим деформации, имеющиеся в поясничном отделе позвоночника. Исходя из сказанного, в 1-ой группе проводили приемы на экстензию и латерофлексию в здоровую сторону, во 2-ой – на флексию и латерофлексию в больную сторону, в 3-ей – только на латерофлексию в безболевую сторону (приемы на флексию и экстензию не проводили). В 4-ой группе выполняли только приемы на флексию или экстензию (в безболевую сторону), а приемы на латерофлексию не проводили. Приемы применялись с первого сеанса, ежедневно, на протяжении 7-10 процедур.

Также проводилась мобилизации ключевых зон (кранио-цервикального, цервико-торакального, торако-люмбального переходов, средне-грудного отдела позвоночника), крестцово-подвздошного сустава на стороне блока. Посредством применения мягкотканных техник (массаж нейролимфатических зон, фасциальных узлов нижних конечностей, релаксация поверхностных фасций, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия) устраняли миофасциальные нарушения в пельвиомембральных мышцах, мышцах туловища и шеи. Указанные воздействия применяли ежедневно с первого сеанса.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выполнение указанных выше методов обследования позволило провести клиническую и морфо-функциональную характеристику больных с ДПКР.

Так, в 105 (93,8%) случаях была выявлена гипестезия, в 18 (16,1%) – анестезия, а в 27 (24,1%) – гиперестезия в соответствующем дерматоме. Изменения рефлекторной сферы были представлены в основном ослаблением (97 случаев или 86,6%) и выпадением (53 случая или 47,3%) глубоких (коленного и ахиллова) и поверхностных (кремастерного, подошвенного) рефлексов. Гиперрефлексия отмечалась в 21 (18,8%) случае. Двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью у всех больных. Парезы наблюдались в четырехглавой мышце бедра, передней большеберцовой мышце, разгибателе I пальца, трехглавой мышце голени, сгибателях пальцев стопы.

Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения: положительного симптома Ласега в 99,1% (111 наблюдений), симптома Нери – в 58 случаях (51,8%), симптома Дежерина – у 50 больных (44,6%), симптома Мацкевича – в 28 случаях (25,0%) и симптома Вассермана – у 35 больных (31,3%).

При рентгенологическом исследовании было выявлено уменьшение высоты межпозвонковых дисков в 94,6% наблюдений (106 пациентов), склероз замыкательных пластинок – у 100% больных, наличие остеофитов – у 80,4% пациентов (90 человек), ретроспондилолистез – в 11,6% исследований (13 пациентов), а спондилоартроз – в 17,0% (19 больных). Косвенные признаки грыжи диска встречались: симптом ”распорки” в 14,3% случаев, остеопороз задненижнего угла позвонка в 17,9%, а задние остеофиты в 17,0%.

При проведении МРТ было установлено, что грыжи одного уровня встречались у 55 (49,1%) больных. При этом чаще других встречались грыжи LV-SI (30 больных или 54,5%) и LIV-V (19 случаев или 34,5%) дисков. Следует отметить, что грыжи двух и трех уровней встречались так же часто (50,9% или 57 пациентов), как и грыжи одного уровня. При этом в большей части наблюдений (94,7% или 54 больных), при грыжах нескольких уровней, они были разнонаправленными (сочетание задне-срединной грыжи одного уровня с задне-боковым грыжевым выпячиванием другого уровня). Данный момент является принципиальным, поскольку затрудняет возможность применения МТ на поясничном уровне при грыжах межпозвонковых дисков в зависимости от их пространственного расположения в случае, если имеются выпячивания на нескольких уровнях, поскольку лечебные приемы, которые могут быть использованы при задне-срединных грыжах, противопоказаны при задне-боковых и наоборот. Таким образом, данный анализ позволил разработать новый подход к мануальной коррекции при дискогенных радикулопатиях пояснично-крестцового уровня в зависимости от варианта вертебрального синдрома.

Исследование ССВП выявило изменения различной степени выраженности у 110 (98,2%) больных. Так, достоверное увеличение латентного периода пика P19, характеризующего проводимость по проксимальному отрезку пери-

ферической нервной системы, отмечено у 98,2% (110 больных) (р<0,001). Увеличение латентного периода пика N21, отражающего состояние спинального ответа, выявлено у 93,8% (105 больных) (р<0,001), а межпиковый интервал P19-N21 был увеличен в 96,4% случаев (108 больных) (р<0,001). Латентный период пика P40 оказался увеличенным у 97,3% (109 больных) (р<0,001). Центральное время проведения (межпиковый интервал N21-P40) было увеличено у 95,5% (107 больных) (р<0,001).

Таким образом, исследование ССВП выявило увеличение латентности пиков P19, N21, P40 и интервалов P19-N21 и N21-P40, асимметрию ответов от проксимального отдела периферической нервной системы, а также спинальных

и церебральных ответов.

Изменения показателей стимуляционной ЭНМГ были выявлены у всех 112 больных. Так, достоверное уменьшение АМАКС, характеризующее степень аксональной дегенерации, выявлено 100% (112 больных) (р<0,001). Увеличение латентного периода F-ответа отмечалось у 110 (98,2%) больных (р<0,001), а Н-рефлекса – у 107 (95,5%) пациентов (р<0,001). Показатель F-блокировки превышал нормальные значения у 108 (96,4%) пациентов (р<0,001). Показатель отношения амплитуд F-волны и М-ответа достоверно снижался по сравнению с нормальными значениями у 103 (92,0%) больных (р<0,001), а показатель отношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа соответственно у 105 (93,8%) пациентов (р<0,001).

Для оценки результатов лечения проводился анализ ряда клинико-нейрофизиологических параметров. Так, было выявлено (таблица 1), что снижение показателя выраженности боли у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, выражено на 40,5% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение выраженности данного показателя было на 67,1% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динами-

ка показателя выраженности боли была выше на 26,6% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Таблица 1

Динамика показателя выраженности боли (в баллах)

по ВАШ на фоне лечения

Значения показателей

До лечения

После лечения

1 группа

(контрольная)

(n=35)

2 группа

(сравнения)

(n=37)

3 группа

(основная)

(n=40)

9,01±0,38

6,97±0,18***

3,35±0,14***

0,93±0,05***

P2

<0,001

P3

<0,001

<0,001

Примечание: *** – p<0,001 в сравнении с исходными данными.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»