WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

Однако при проведении данного анализа в подгруппе пациенток с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%), были получены несколько другие показатели – в данной подгруппе определение степени риска по ФВЛЖ имеет тенденцию к достоверности (р=0,079, лог-ранк). При этом риск прогрессирования ХСН увеличивается при ФВЛЖ менее 33,2% (отсекающее значение при многофакторном анализе). Учитывая наибольшую векторную нагрузку для МНП среди всех лабораторных маркеров, мы рассчитали риск возникновения неблагоприятных исходов при ХСН у женщин по показателю МНП (как функцию кривых шансов данного параметра), который был стратифицирован в зависимости от ФВЛЖ (менее 40% или 40% и более) (рис. 10,11).

Анализ показателей выживаемости в зависимости от квартилей МНП позволяет сделать следующие выводы. При систолической дисфункции ЛЖ уровень МНП обладает высокой положительной прогностической значимостью (риск прогрессирования ХСН повышен при очень высокой концентрации – 4 квартиль), при сохраненной систолической функции ЛЖ, наоборот, данный показатель сопряжен с высокой отрицательной прогностической значимостью (риск прогрессирования ХСН низкий при низкой концентрации – 1 квартиль).

Рисунок 10. Риск прогрессирования ХСН у женщин по показателю МНП (систолическая дисфункция – ФВЛЖ менее 40%).

Рисунок 11. Риск прогрессирования ХСН у женщин по показателю МНП (сохраненная систолическая функция – ФВЛЖ более 40%).

Клинико-генетический анализ различных типов полиморфизма гена эстрогеновых рецепторов и ХСН у женщин

Не выявлено каких-либо взаимосвязей между клиническими исходами ХСН у женщин и полиморфизмом гена ESR1 XbaI и ESR2. В рамках изучения генетического полиморфизма ESR1 PvuII получены данные, имеющие потенциальную клиническую ценность. Чаще всего как у мужчин (52,7%), так и у женщин (49,1%) встречался генотип ct, генотип сс определялся у мужчин в 21,2% случаев, у женщин – 25,2%, генотип tt – в 26,1% и 25.7% соответственно. Каких-либо статистически достоверных гендерных различий по изучаемому генетическому полиморфизму нами не выявлено.

Показано, что в изучаемой выборке имеются гендерные различия по встречаемости конечных точек в зависимости от генотипа ESR1 PvuII. У женщин какая-либо конечная точка развивалась у носительниц генотипа ct в 32,1% случаев (у мужчин 21,4%, р=0,045), tt – 8,2% (у мужчин 9,8%, р = 0,321), сс – 11,1% (у мужчин 7,8%, р=0,124).

Таким образом, у мужчин не выявлено каких-либо различий в частоте наступления конечных точек в зависимости от генотипа ESR1 PvuII, тогда как для женщин нами показано, что наличие генотипа ct достоверно повышает риск наступления конечной точки (32,1% против 18,9%, р=0,039).

Нами был проведен дополнительный анализ влияния генетического полиморфизма ESR1 PvuII на клинические исходы у женщин с ХСН. Получены данные о том, что у женщин с сс-генотипом ESR1 PvuII имеется тенденция (р=0,064, критерий лог-ранк) к достоверно меньшей частоте выявления каких-либо конечных точек плюс прогрессирования ХСН.

Для проверки гипотезы о неблагоприятном влиянии аллели t нами был проведен дополнительный анализ, при котором показано, что наличие аллели t генетического полиморфизма ESR1 PvuII статистически достоверно (р=0,148, критерий лог-ранк) не ассоциировано с тенденцией к более неблагоприятным исходам ХСН у женщин. Одним из объяснений отсутствия статистической достоверности может быть факт относительно небольшого размера выборки.

Выводы

1. Причинами развития ХСН у женщин служит артериальная гипертония – 44,5% случаев, ИБС – 24,8% (при этом в 81,3% случаев ХСН развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет – 15,8%, клапанные пороки – 9,6%, ДКМП – 4,2%, другие причины – 0,6%.

2. ХСН у женщин протекает преимущественно с сохраненной фракцией выброса ЛЖ, доля пациенток с ФВЛЖ менее 40% составляет 26,1%. Систолическая ХСН характерна для женщин после перенесенного ОИМ, пожилых пациенток (возраст 75 лет и старше), а также для длительно злоупотребляющих алкоголем пациенток. Для женщин с ХСН характерно преимущественное развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка без дилатации его полости (40,2%).

3. На клинические исходы ХСН у женщин влияет совокупность клинических, демографических и лабораторных переменных, из которых наибольшее значение имеют эхокардиографические показатели диастолической функции левого желудочка, возраст, параметры функции почек, назначение бета-адреноблокаторов, исходная концентрация МНП.

4. Определение уровня МНП у женщин с ХСН позволяет определить группу лиц с наибольшим риском прогрессирования ХСН, развитием неблагоприятных клинических исходов. Использование данного маркера возможно для мониторинга эффективности фармакотерапии ХСН вне зависимости от сохранности систолической функции ЛЖ при ХСН у женщин. Данный нейрогормон является единственным лабораторным предиктором эффективности лечения в случае развития ХСН на фоне злоупотребления алкоголем.

5. Дифференцированное назначение различных бета-адреноблокаторов у женщин с ХСН возможно при изучении клинико-демографических особенностей преморбидного фона. Наличие сочетанной патологии значимо меняет ответ на фармакотерапию бета-адреноблокаторами. Применение бисопролола и небиволола является более предпочтительным в лечении ХСН у женщин.

6. Добавление к схеме фармакотерапии ХСН блокатора кальциевых каналов амлодипина позволяет улучшить клиническое течение заболевания при ХСН с сохраненной ФВЛЖ и неизмененном эстрогеновом статусе. Ингибиторы АПФ с более выраженным влиянием на фактор фон Виллебранда (рамиприл) имеют преимущество над эналаприлом в отношении уменьшения прогрессирования ХСН у женщин, определенное по динамике уменьшения тяжести клинической симптоматики.

7. Формирование ХСН у женщин на фоне длительного злоупотребления алкоголем сопряжено с более неблагоприятным прогнозом по сравнению с мужчинами. Терапия бета-адреноблокатором карведилолом в данной подгруппе пациенток сопряжена с более значимым уменьшением клинической симптоматики и улучшением качества жизни по сравнению с ингибитором АПФ периндоприлом.

8. Выявлена взаимосвязь между генетическим полиморфизмом ESR1 PvuII и риском прогрессирования ХСН у женщин. Наличие генотипа tt повышает вероятность неблагоприятного клинического исхода у женщин с ХСН и не имеет клинического значения у мужчин. Не выявлено каких-либо взаимосвязей между клиническими исходами ХСН у женщин и полиморфизмом гена ESR1 XbaI и ESR2.

Практические рекомендации

  1. Определение концентрации МНП у женщин с ХСН позволяет определить группу высокого риска развития осложнений вне зависимости от степени сохранности систолической функции ЛЖ и может быть рекомендовано в качестве мониторинга эффективности фармакотерапии.
  2. Определение концентрации эстрадиола в крови позволяет определить группу женщин с ХСН и показаниями к назначению блокатора кальциевых каналов амлодипина.
  3. Использование ингибитора АПФ рамиприла ведет к улучшению функции эндотелия и может рекомендоваться к применению у женщин с ХСН и высоким сердечно-сосудистым риском.
  4. Применение бета-адреноблокатора карведилола у женщин с ХСН, не связанной с ХАИ, ассоциировано с наименее благоприятными клиническими исходами по сравнению с использованием бета-адреноблокаторов бисопролола и небиволола. При назначении бета-адреноблокатора небиволола женщинам с ХСН требуется тщательный мониторинг переносимости данного препарата, так как на фоне его применения наблюдается наибольшая частота побочных эффектов по сравнению с другими бета-адреноблокаторами.
  5. Применение опросника CAGE в реальной клинической практике позволяет выявить группу пациенток с ХСН алкогольной этиологии. Пациентам данной группы показано назначение бета-адреноблокатора карведилола и терапия, направленная на уменьшение патологического влечения к алкоголю.
  6. Генетический скрининг, направленный на выявление аллели t гена ESR1 PvuII позволяет определить женщин с ХСН из группы высокого риска развития неблагоприятных клинических исходов и может рекомендоваться для стратификации риска и выработки адекватной схемы фармакотерапии в данной группе больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Женщины и сердечная недостаточность//Consilium Medicum. – 2003. - №5. – С. 278-281.
  2. Жиров И.В. Алкоголь и сердечная недостаточность. Часть I. Алкоголь как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.//Ж. Сердечная недостаточность. – 2004. – Том 5. - №5. – С. 252-255.
  3. Жиров И.В., Сарбалинова Г.К. Алкоголь и сердечная недостаточность. Часть 2. Дилатационная и алкогольная кардиомиопатия – сходство и различия.//Ж. Сердечная недостаточность. – 2004. – Том 5. - №6. – С. 308-310.
  4. Терещенко С.Н., Сарбалинова Г.К., Жиров И.В. Монотерапия бета-адреноблокатором карведилолом ХСН у больных алкогольной кардиомиопатией. Материалы Российского национального конгресса ВНОК//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. – Том 3. - №4. – С. 436.
  5. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Сарбалинова Г.К. Возможности лечения ХСН у больных алкогольной кардиомиопатией. Материалы I Общероссийского съезда ОССН. V Ежегодная конференция. – Москва, 2004. – С. 52.
  6. Жиров И.В., Терещенко С.Н. Место внутривенных нитратов в современной кардиологии//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т.4. - №6. – Ч.1. – С. 97-101.
  7. С.Н.Терещенко, Н.А.Джаиани, И.В.Жиров, Т.М.Ускач. Хроническая сердечная недостаточность. Вопросы диагностики и лечения. Монография. М.: «Анахарсис», 2006 – 72 с.
  8. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Сарбалинова Г.К. Эффективность монотерапии хронической сердечной недостаточности карведилолом и периндоприлом у пациентов с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии. //Врач. – 2006. - №3. – С. 23-26.
  9. Жиров И.В., Терещенко С.Н. Значение нитратов в современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. //Кардиология. – 2006. – Т. 46. - №6. – С. 92-95.
  10. Кочетов А.Г., Жиров И.В., Терещенко С.Н., Глаговский П.Б. Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозе развития пароксизмов мерцания предсердий у больных с алкогольной зависимостью. Материалы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», Москва, 3-16 марта 2006. С. 43.
  11. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Моэксиприл и сердечно-сосудистые заболевания у женщин: есть ли повод для оптимизма // Кардиология. – 2006. – Т. 46. - №7. – С. 81-84.
  12. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место ингибиторов АПФ в лечении кардиоренального синдрома.//Фарматека. – 2006. - №11 (126). – С. 19-23.
  13. Жиров И.В., Акинина А.В., Терещенко С.Н. Дифференцированное применение бета-адреноблокаторов в составе стандартной комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 10-12 октября 2006. – С. 145-146.
  14. Жиров И.В., Успенская О.В., Терещенко С.Н. Эффективность блокатора кальциевых каналов амлодипина при терапии хронической сердечной недостаточности у женщин. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 10-12 октября 2006. – С. 146.
  15. Жиров И.В., Котаева Е.А., Терещенко С.Н. Мозговой натрийуретический пептид является предиктором эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 10-12 октября 2006. – С. 146.
  16. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место антагонистов рецепторов ангиотензина II в лечении хронической сердечной недостаточности. Итоги программы CHARM. //Ж. Сердечная недостаточность. – 2006. – Т.7. – С. 146-149.
  17. Терещенко С.Н., Атрощенко Е.С., Жиров И.В. Особенности патогенеза и фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у женщин.//Кардиология. – 2006. – Т. 46. - №10. – С. 30-35.
  18. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Гендерные различия при хронической сердечной недостаточности: миф или реальность. Сообщение 1. Эпидемиология, этиология, доказательная база.//Проблемы женского здоровья. – 2006. – Т.1. - №1. – С. 42-47.
  19. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Сравнительная эффективность различных форм нитроглицерина в купировании астматических ангинозных приступов.//Российский кардиологический журнал. – 2006. - №4. – С. 60-63.
  20. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда//Кардиология. – 2006. – Т.46. - №12. – С. 73-76.
  21. Жиров И.В., Винникова М.А., Агибалова Т.В. Алкоголь и женское сердце: влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и сердечно-сосудистый континуум.//Сердце. – 2006. – Т.5. - №7. – С. 364-367.
  22. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Место зофеноприла в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Все ли ингибиторы АПФ одинаково эффективны при остром инфаркте миокарда //Сердце. – 2006. – Т.5. - №7. – С. 372-375.
  23. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Ускач Т.М. Анемия - независимый фактор риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у женщин.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. - №8. – С. 117-120.
  24. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Гендерные различия при хронической сердечной недостаточности: миф или реальность. Сообщение 2. Патогенез и особенности фармакотерапии.//Проблемы женского здоровья. – 2007. – Т.2. - №1. – С. 69-74.
  25. Терещенко С.Н., Белянко И.Э., Джаиани Н.А., Жиров И.В., Коротеев А.В., Косицына И.В., Кочетов А.Г., Ускач Т.М., Чуич Н.Г. Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности: монография / под ред. С.Н. Терещенко. – М.: Миклош, 2007. - 224 с.
  26. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Все ли -адреноблокаторы одинаково эффективны Место карведилола в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.//Терапевтический архив. – 2007. - №4. – С. 86-90.
  27. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Успенская О.В. Место амлодипина в лечении хронической сердечной недостаточности у женщин. //Кардиология. – 2007. – Т.47. - №7. – С. 56-59.
  28. I. Zhirov, S. Tereschenko, G.
    Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»