WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

Таким образом, учитывая результаты анализа возможного использования нейрогормонов как предикторов эффективности терапии бета-блокаторами женщин с ХСН, исходя только из исходных клинико-демографических параметров, может проводиться дифференцированное назначение препаратов из этой группы. Возможный алгоритм такого назначения представлен в табл. 14.

Таблица 14. Приблизительный алгоритм дифференцированного назначения бета-адреноблокаторов у женщин с ХСН

Карведилол

Бисопролол

Небиволол

МА

-

+

-

Анемия

-

+

+

СД

+

+

-

ХОБЛ

-

+

-

ХПН

-

-

+

Возраст старше 70 лет

-

+

-

Примечание: + имеет преимущество над другими препаратами, - другие препараты имеют преимущество

Сравнительная эффективность ингибиторов АПФ рамиприла и эналаприла в лечении ХСН с сохраненной ФВЛЖ у женщин

В исследование включено 60 женщин, страдающих ХСН и находящихся в постменопаузе. В табл. 15 приведены показатели переносимости препаратов. Обращает на себя внимание, что в группе эналаприла частота возникновения сухого кашля было достоверно выше (р<0,01), чем в группе рамиприла.

Средний функциональный класс ХСН в обеих группах исходно составлял 2,4. На фоне назначенного лечения произошло достоверное изменение данного показателя в обеих группах: до 1,5 в группе рамиприла (р=0,033) и до 1,8 в группе эналаприла (р=0,047).

Таблица 15. Частота нежелательных явлений (% от общего количества пациентов в группе).

Нежелательное явление

Рамиприл (%)

Эналаприл (%)

Сухой кашель

6,7

36,6*

Головная боль

10

10

Тошнота

6,7

3,3

Покраснение лица

-

3,3

Головокружение

3,3

-

*р<0,01

В группе рамиприла уменьшение ФК ХСН зарегистрировано у 12 пациентов (40%), отсутствие динамики ФКХСН – у 16 больных (53,3%), нарастание ФК ХСН – у 2 пациенток (6,7%).

В группе эналаприла эти результаты были выявлены соответственно у 9 (32,1%), 16 (57,1%), 3 (10,8%) пациенток (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика ФК ХСН в процессе наблюдения у женщин с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ

Таким образом, на фоне терапии обеими ингибиторами АПФ наблюдали достоверную положительную динамику клинических показателей. Достоверные различия между группами отсутствуют (р=0,072 для нарастания ФК ХСН). Терапия ХСН во всех группах привела к недостоверному уменьшению толщины стенок и размеров левого желудочка. Увеличение скорости пика Е, времени изоволюмического расслабления и времени замедления раннего диастолического наполнения говорит о снижении степени диастолической дисфункции ЛЖ, то есть об обратном сдвиге в сторону абнормального диастолического расслабления. Эти благоприятные изменения были отмечены только в группе рамиприла, но они не носили степени статистической достоверности. Однако косвенным подтверждением уменьшения признаков диастолической дисфункции ЛЖ явилось достоверное уменьшение количества пациентов с измененным соотношением Е/А (р=0,049) через 6 месяцев терапии рамиприлом. В группе эналаприла мы не наблюдали какого-либо улучшения диастолической функции ЛЖ. Кроме того, наблюдали тенденцию к различиям в частоте диастолической дисфункции в конце исследования между группами рамиприла и эналаприла (р=0,062). В таблице 16 представлены результаты динамики фактора Виллебрандта (фВ) в изучаемой выборке.

Таблица 16. Динамика содержания фактора Виллебрандта в процессе наблюдения

Рамиприл (n=30)

Эналаприл (n=30)

Фактор Виллебрандта, %

- исходно

- через 6 месяцев терапии

81,0+5,1

66,2+2,0*†

78,6+2,5

74,3+1,2

*р=0,038 (различия по сравнению с исходными значениями)

†(р<0,05) (различия между группами)

Таким образом, в изучаемой выборке выявлено повышение содержания фВ, что является признаком наличия эндотелиальной дисфункции у женщин с ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. На фоне терапии эналаприлом наблюдали тенденцию к улучшению данного показателя (р=0,059), терапия рамиприлом в течение 6 месяцев достоверно уменьшала содержание фВ в крови (р=0,038). При этом также выявляются межгрупповые различия во влиянии изучаемых препаратов на данный показатель – в группе рамиприла концентрация фВ через 6 месяцев терапии была достоверно ниже, чем в группе эналаприла (р<0,05). Наибольшее снижение концентрации фВ происходило в группе рамиприла у курящих женщин и пациенток с сахарным диабетом. В группе эналаприла подобные тенденции отсутствовали.

Клинико-гемодинамическая характеристика и эффективность монотерапии ингибитором АПФ периндоприлом или бета-адреноблокатором карведилолом ХСН у женщин на фоне хронической алкогольной интоксикации

Всего было обследовано 49 женщин, страдающих зависимостью от алкоголя (шифр F 10.2х.х) и страдающих алкогольной кардиомиопатией (АКМП). Возраст пациентов составил 32 - 59 лет (средний 43,4+3,2). Ниже представлены сравнительные изменения ФК ХСН в подгруппах (рис. 7).

Таким образом, назначение бета-адреноблокатора карведилола сопровождалось более выраженным улучшением клинической симптоматики, что сопровождалось достоверным уменьшением среднего значения ФК ХСН и более частым снижением данного показателя у пациенток (по сравнению с ингибитором АПФ периндоприлом) (р=0,048).

Значимые различия в эффективности были выявлены и при изучении динамики эхокардиографических показателей на фоне применявшейся терапии (табл. 17).

Таким образом, при применении у женщин с ХСН на фоне ХАИ карведилола наблюдали достоверно более значимые благоприятные изменения КДР и ФВЛЖ по сравнению с терапией периндоприлом. При изучении корреляционных взаимосвязей нами были получены следующие результаты (табл.18).

Рисунок 7. Динамика функционального класса ХСН у женщин с ХАИ в зависимости от лекарственного препарата.

Таким образом, показателями неэффективности проводимого лечения у пациентов с АКМП являются высокий функциональный класс ХСН, длительное злоупотребление алкоголем, КСО > 150 мл.

Таблица 17. Динамика основных эхокардиографических показателей на фоне терапии ХСН алкогольной этиологии у женщин ингибитором АПФ периндоприлом и бета-адреноблокатором карведилолом.

Показатель, изменение в % от исходных значений

периндоприл (n=17)

карведилол (n=20)

КДР,мм

- 14,7

- 23,6*†

КСР,мм

- 15,8

- 21,8*

КДО,мл

- 17,7*

- 22,1*

КСО,мл

- 11,8

- 17,8*

ФВ,%

15,3*

32,2*†

ЗСЛЖ, мм

- 1,6

- 2,4

МЖП, мм

- 1,2

- 1,9

* р < 0,05 (различия по сравнению с исходными значениями)

† р < 0,05 (различия между группами)

Таблица 18. Корреляционная взаимосвязь между эффективностью фармакотерапии ХСН и исходными характеристиками у женщин с ХАИ алкогольной этиологии

Показатель

Выраженность корреляционной взаимосвязи, r

Значение р

Функциональный класс ХСН

- 0,947

<0,001

Длительность злоупотребления алкоголем

- 0,746

<0,001

ФВЛЖ < 25%

- 0,698

<0,01

КСО > 150 мл

- 0,582

<0,01

При определении содержания МНП в момент госпитализации пациенток и связи этого показателя с успешностью терапии (уменьшение ФК ХСН) были получены следующие данные (рис. 8).

Рисунок 8. Уровень МНП в день госпитализации пациенток с ХСН алкогольной этиологии в зависимости от последующего ответа на лечение

Нами показано, что наблюдаются достоверные различия в уровне МНП в день госпитализации в зависимости от последующего ответа на лечение. У женщин, у которых впоследствии отмечено уменьшение ФК ХСН в процессе терапии, исходная концентрация МНП была достоверно ниже, чем у женщин без ответа на лечение (686,4 фмоль/л против 891,1 фмоль/л, p<0,01).

Таким образом, у пациенток с ХСН алкогольной этиологии определение исходных уровней МНП может иметь предсказательное отношение в отношении эффективности проводимой терапии. У пациентов с ответом на лечение исходное содержание МНП достоверно ниже, чем у лиц без ответа на лечение.

Факторный анализ клинических исходов ХСН у женщин

Для целей анализа под клиническим исходом понимали возникновение конечной точки или прогрессирование ХСН. Факторное моделирование клинических исходов ХСН показало наличие 5 основных комплексов

  1. Высокий риск неблагоприятных исходов.
  2. Высокий риск ишемических клинических исходов
  3. Высокий риск прогрессирования ХСН
  4. Высокий риск возникновения некоронарных конечных точек.
  5. Высокий риск неблагоприятных исходов в госпитальный период.

Высокий риск неблагоприятных исходов. Данный комплекс ассоциирован с наибольшим количеством переменных – возраст (0,738), ишемический генез ХСН (0,603), фибрилляция предсердий (0,485), артериальная гипертония (0,457), функциональный класс ХСН по NYHA (0,569), окружность талии (-0,401), курение (0,641), применение бета-блокаторов (-0,559), применение статинов (-0,578), общий холестерин (0,412), холестерин ЛНП (0,442), КДРЛЖ (0,468), КДОЛЖ (0,466), КСОЛЖ (0,407), МНП (0,626). Наибольший интерес из-за высокой векторной нагрузки представляет переменная МНП. Функции кривых шансов возникновения неблагоприятных исходов при ХСН у женщин представлены на рис. 9.

Рисунок 9. Кривая шансов возникновения неблагоприятных клинических исходов при ХСН у женщин по показателю МНП.

Нами также рассчитано отсекающее (cut-off) значение концентрации МНП для возникновения неблагоприятных клинических исходов ХСН у женщин - при концентрации МНП выше 534,7 фмоль/л высокодостоверно повышается риск развития неблагоприятных клинических исходов ХСН у женщин (p<0,001).

Высокий риск прогрессирования ХСН. С высоким риском прогрессирования ХСН ассоциированы следующие показатели: ишемический генез ХСН (0,495), глюкоза крови (0,464), ФК ХСН по NYHA (0,792), балл по Миннесотской шкале качества жизни (-0,419), ЧСС при поступлении (0,410), мочевая кислота (0,456), креатинин (0,557),КДРЛЖ (0,417), КСРЛЖ (0,658), КДОЛЖ (0,470), КСОЛЖ (0,444), ФВЛЖ (0,518), время изоволюмического расслабления (-0,516), МНП (0,598), полиморфизм ESR-1 – наличие аллели с против аллели t (-0,431).

При проведения анализа риска прогрессирования ХСН в зависимости от ФВЛЖ во всей выборке в целом мы не получили достоверности различий в степени расхождения кривых (р=0,365, лог-ранк).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»