WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 41 печатная работа, в том числе 26 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. На основе материалов диссертации издано учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей «Хроническая сердечная недостаточность (вопросы диагностики и лечения)» (2006 г.), утвержденное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России с присвоением грифа УМО. Материалы представлены в главах книги «Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности» (2007г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 379 источников, из них 55 отечественных и 324 зарубежных источника, и приложений. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 59 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности проводился на основании анализа архивных материалов пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологическое отделения ГКБ № 68 г. Москвы, а также клинику ННЦ наркологии Росздрава в 2007 году. Всего было изучено 5111 историй болезни пациентов, из них в окончательный анализ вошли данные 1876 больных, удовлетворяющих критериям включения. Наличие хронической сердечной недостаточности устанавливали по записям, указанным в истории болезни и вынесении данного симптомокомплекса в окончательный диагноз при выписке или при направлении на патологоанатомическое исследование. С учетом различия в популяции пациентов, анализ проводился раздельно у пациентов в ГКБ №68 и клинике ННЦ наркологии Росздрава.

Для клинической части работы, по своему дизайну представлявшей рандомизированное открытое проспективное исследование в параллельных подгруппах, включение больных осуществлялось следующим образом: скрининг женщин старше 18 лет с ХСН неклапанной этиологии II-IV функционального классов из числа пациентов ГКБ №68 г. Москвы, клиники НИИ наркологии Минздравсоцразвития и поликлиник № 9, 19, 227 ЮВАО г. Москвы. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития. У пациентов, соответствующих критериям отбора, после получения согласия на участие в исследовании добивались стабилизации состояния с помощью базисной терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами альдостерона, при необходимости пролонгированными нитратами. Срок амбулаторного наблюдения составлял 6 месяцев. На этапе первичного обследования было выявлено 414 больных, соответствующих критериям отбора. Из них в исследование не было включено 111 (26,8%) пациенток. Причинами невключения служили – невозможность достижения стабилизации клинического состояния – 34 (8,2%), неудовлетворительная приверженность рекомендациям врача – 29 (7,0%), отказ от участия в исследовании - 48 (11,6%) пациенток. Таким образом, в исследование были включено 303 женщины, страдающие ХСН. Клиническая характеристика пациенток представлена в табл. 1.

В зависимости от особенностей терапии и поставленных задач исследование включало следующие группы пациентов:

А. Группа, получающая дополнительно к стандартной терапии ХСН амлодипин в стартовой дозе 5 мг. Титрование дозы амлодипина происходило по стандартной схеме. Средняя суточная доза амлодипина составила 5,4 мг/сут. Группу сравнения составили пациентки, получавшие только стандартную терапию ХСН;

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных

Признак

Абсолютное значение

%

Возраст, лет

62,7+4,8

Тяжесть ХСН:

II ФК ХСН

III ФК ХСН

IV ФК ХСН

116

140

47

38,3

46,2

15,5

Средняя продолжительность ХСН, лет

4,8 + 1,3

Основной ритм:

Синусовый

Мерцательная аритмия

221

82

72,9

27,1

Фоновые заболевания*:

Ишемическая болезнь сердца

Гипертоническая болезнь

Сахарный диабет

Дилатационная кардиомиопатия

114

128

87

38

37,6

55,4

28,7

12,5

Сопутствующие заболевания

ХОБЛ

Бронхиальная астма

Анемия (гемоглобин<100 г/л)

Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки

Хронические воспалительные заболевания толстого кишечника

Хронический холецистит

Мочекаменная болезнь

Хронический пиелонефрит

Снижение скорости клубочковой фильтрации

Цереброваскулярная болезнь

Каротидный атеросклероз

Заболевания периферических артерий

Варикозное расширение вен нижних конечностей и хроническая венозная недостаточность

Остеоартроз

44

14

57

24

4

72

15

56

88

65

28

26

52

26

14,6

4,6

18,8

7,9

1,3

23,8

4,9

18,3

29,0

21,5

9,2

8,6

17,1

8,6

*сумма в % больше 100, так как у одной пациентки могли иметься несколько фоновых заболеваний (например, артериальная гипертония и сахарный диабет).

Б. Группы, получавшие различные бета-адреноблокаторы после 2-х недельного отмывочного периода: 1-я группа получала бисопролол, начиная с 2,5 мг/сут. однократно, 2-я группа получала карведилол, начиная с 3,125 мг/сут. однократно и 3-я группа принимала небиволол, начиная с 2,5 мг/сут. однократно. Группы сравнивались между собой, доза -блокатора титровалась каждые 2 недели до максимально переносимой дозировки, доза препарата уменьшалась при возникновении брадикардии, гипотонии, AV блокады или усиления ее степени. Средняя суточная доза карведилола в течение исследования составила 47,125 мг, бисопролола 8,4 мг, небиволола 7,6 мг;

В. Группа, получавшая в качестве ингибитора АПФ в составе стандартной терапии рамиприл, группу сравнения составили больные, получавшие для этих целей эналаприл. Начальная доза рамиприла составила 2,5 мг, эналаприла 5 мг в сутки. Титрование дозы препаратов происходило каждые 2 недели по стандартной схеме. Средняя суточная доза рамиприла составила 11,4 мг, эналаприла – 34,2 мг.

Г. Пациентки с ХСН алкогольной этиологии, разделенные на две группы: в первой группе пациенты получали бета-адреноблокатор карведилол (исходная дозировка 3,125 мг/сут), во второй – ингибитор АПФ периндоприл (исходная дозировка 2 мг). Средние суточные дозы карведилола были равны 23,125 мг, периндоприла - 7,4 мг.

За время наблюдения оценивались такие события, как клиническое течение ХСН, изменение толерантности к физической нагрузке, изменение качества жизни, возникновение жестких сердечно-сосудистых событий, частота возникновения нежелательных явлений.

Для изучения вклада генетических факторов риска на прогноз пациенток, страдающих ХСН, было проведено исследование полиморфизма генов эстрогеновых рецепторов на материале 220 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Учитывая необходимость выявления возможных гендерных различий в генетическом полиморфизме, проводили сравнительное изучение данного показателя у мужчин и женщин. Клиническая характеристика участников генетического исследования представлена в табл. 2.

В качестве методов исследования проводилось определение рутинных биохимических и гематологических показателей, определение МНП, маркеров воспаления (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа), фактора фон Виллебранда, женских половых гормонов (эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон), исследование генетического полиморфизма гена ESR2 и полиморфизмов XbaI и PvuII гена ESR1, ЭКГ, ЭХО-КГ, тест 6-минутной ходьбы. Использовался Миннесотский опросник по качеству жизни больных с сердечной недостаточностью, опросники для скрининга хронической алкогольной интоксикации.

Таблица 2. Клиническая характеристика участников генетического исследования

Показатель

Вся группа

Мужчины (n=109)

Женщины (n=111)

Средний возраст

63,8±12,8

58,13±13,1

69,4±9,7

Инфаркт миокарда

150 (68,2%)

58 (63,8%)

92 (82,9%)

Тяжесть ХСН ФК:

  • I
  • II
  • III

4 (4.6%)

72 (82.8%)

11 (12,6%)

2 (10%)

15 (75%)

3 (15%)

2 (3,6%)

57 (85,5%)

8 (11,9%)

Гипертоническая болезнь

181 (82,3%)

78 (71,6%)

103(92,8%)

Фракция выброса, %

51,4±12,2

50,4±11,8

52,2±12,7

Примечание: все различия между полами статистически недостоверны.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0». Расчет выборки исследования проводился по стандартной мощности (=80%) и стандартному двустороннему уровню значимости (=0,05). В качестве нулевой гипотезы использовался критерий - нет различий в эффективности и безопасности терапий Н0: А=В. В качестве альтернативой гипотезы принимали двусторонний критерий - есть различия в эффективности и безопасности терапий Н0: АВ. Значение р считалось достоверным при 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена. Если не оговорено особо, данные представлены в виде М+m,–где М – среднее арифметическое, m – стандартное отклонение. Регрессионный анализ для оценки степени связи между показателями проводили при достоверных коэффициентах корреляции между ними. Кривые регрессии подбирали по наибольшей величине достоверности аппроксимации данных (R2) на применяемую линию тренда. На основании коэффициентов бинарной логистической регрессии (b) рассчитывалась вероятность достижения эффективности по препаратам в зависимости от сочетания независимых переменных.

Целью факторного моделирования являлось нахождение таких комплексов лабораторных показателей и исходов постинфарктного периода, которые как можно более полно объясняли бы наблюдаемые между ними связи. Основой моделирования для подбора факторных комплексов была выбрана корреляционная матрица с последующим определением значений векторной нагрузки изучаемых показателей и выявленных комплексов. Количество учитываемых комплексов определялось с помощью точечной диаграммы, оценивающей суммарный вес включённых в комплекс показателей. Для выборки показателей с высокой факторной нагрузкой на комплекс использовался метод ортогонального вращения Varimax, позволяющий осуществить приближение факторных нагрузок к осям в отдалении от точки начала отсчёта указанных нагрузок с сохранением осей системы координат компонентной диаграммы. Учитывая значимую разницу между пациентками с ХСН на фоне хронической алкогольной интоксикации и ХСН иной этиологии, мы проводили факторный анализ раздельно для этих двух групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинико-статистический анализ гендерных особенностей хронической сердечной недостаточности.

В 2007 году хроническая сердечная недостаточность явилась причиной госпитализации в многопрофильный стационар 1824 пациентов, что составило 5,8% от общего количества пациентов, госпитализированных в стационар (n=31544) и 35,7% от числа пациентов, госпитализированных в отделения терапевтического профиля (n=5111). При этом 1079 (59,2%) случаев ХСН отмечено у женщин и 745 (40,8%) – у мужчин. У мужчин несомненным лидером является ИБС, формирующая 75,4 % случаев ХСН. При этом у мужчин с ИБС у 84,3% пациентов ХСН возникала после инфаркта миокарда. Частота ДКМП составила – 12,3%, сахарного диабета 5,1%, артериальной гипертонии 4,4%, клапанных пороков – 2,0%, других причин – 0,8% (рисунок 1). У женщин выявляется иная картина. Ведущей причиной развития ХСН в женской популяции служит артериальная гипертония – 44,5% случаев, за ней следуют ИБС – 24,8% (при этом в 81,3% случаев ХСН развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет – 15,8%, клапанные пороки – 9,6%, ДКМП – 4,2%, другие причины – 0,6% (рис. 1).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»