WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

Из 118 (47,5%) больных с сочетаннымиатеросклеротическими поражениями артерийу 96 (38,7%) отмечен мультифокальныйатеросклероз. Из них у 49 (19,7%) пациентоввыявлены поражения брахиоцефальныхартерий, в 8 (16,3%) случаях с выраженнойневрологической симптоматикой. Изпациентов с сахарным диабетом II типа – 11 (26,8%) получалиинсулинотерапию, 30 (73,2%) – медикаментозную идиетотерапию. В результатепредоперационной коррекции лечения еще 8(19,5%) были назначены препараты инсулина. У 7(17,1%) пациентов с сахарным диабетом отмеченмультифокальный атеросклероз,обусловивший операции каротиднойэндартерэктомии в разные периодылечения.

В наше исследование вошли 87 (35,1%)пациентов с хронической почечнойнедостаточностью, у 80 (92%) нарушения функциипочек развились в результате хроническогопиелонефрита, часто на фоне мочекаменнойболезни, у 7 (18%) – при длительном сахарном диабете. У66 (26,6%) пациентов в предоперационномпериоде при выполнениифиброгастродуоденоскопии выявленыэрозивно-язвенные поражения,потребовавшие дооперационной терапии.Исходно все пациенты были разделены на 3группы: в I группу вошли 94 пациента спациента с нарушением локальнойсократимости миокарда левого желудочка, воII группу – 72пациента с множественным поражениемкоронарного русла без дисфункции левогожелудочка и в III группу вошли 82 пациентас поражением основного ствола левойкоронарной артерии (ЛКА). Всем больнымпроводились общеклиническое обследование,ЭКГ с прекордиальным картированием,велоэргометрия (ВЭМ), Холтеровскоемониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ истресс-ЭхоКГ с добутамином, коронарография(КГ). Проводилось серийное определениеактивности фермента креатинфосфокиназы(КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови враннем послеоперационном периоде. Причемучитывалось как абсолютное значениеферментов в ЕД/л, так и процентноеповышение изофермента МВ от общейактивности КФК. Принимался во внимание ирасчет суммарного выброса как общей КФК,так и ее изоформы. Для изучения состояниякоронарного русла всем больным былапроведена коронарография (КГ) наангиографических установках “Integris – V3000” и “Integris– ВН 3000”фирмы “Philips” (Голландия). На основаниирезультатов неинвазивных методовисследований в работе определялась“клинико-зависимая” коронарная артерия.

Полученные данныеобработаны на компьютере с использованиемпакета статистических программ SPSS, версия11.5. Сравнение средних производили спомощью стандартных методов вариационнойстатистики медико-биологического профиля.Для представления данных былииспользованы следующие показатели:среднее значение, стандартная ошибкасредней, стандартное отклонение, частоты ипроценты. Для выявления существенныхразличий между средними значениямиразличных совокупностей исходносопоставляемых групп больных применяликритерий Стьюдента для количественныхпризнаков. Для анализа качественныхпризнаков использован непараметрическийкритерий и точный критерий Фишера. Присравнении групп пациентов по количествуперенесенных осложнений использовалиметоды анализа выживаемости. Данныесчитались статистически достоверными призначении р<0,05. Многофакторный анализпроводился методом логистическойрегрессии с бинарной зависимой переменной(0 - нет осложнений, 1 - есть осложнения).Логистический регрессионный анализпроводился с помощью пакета прикладныхпрограмм SPSS с пошаговым отбором в модельстатистически значимых факторов сзаданным порогом значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническаяхарактеристика больных ИБС с ишемическойдисфункцией ЛЖ. В группувошло 94 больных с ИБС со сниженной фракциейвыброса ЛЖ (40%), находившихся на стационарномлечении в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Дляанализа результатов лечения в зависимостиот метода реваскуляризации мы сравнивалидве подгруппы: 1 подгруппа – 48 пациентов,которым была выполнена малоинвазивнаяреваскуляризаця миокарда методом OPCAB и 2 подгруппа– пациенты,которым была выполнена ТЛБАП состентированием корнарных артерий. До операции тяжелаяклиническая картина присутствовала у всехбольных. Сравниваемые группы былисопоставимы по возрасту, полу,перенесенным в анамнезе ИМ, как первичным,так и повторным.

Результатывмешательств на коронарных артериях упациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ(Iгруппа). Всем пациентам 1подгруппы была выполнена миниинвазивнаяреваскуляризация миокарда (OPCAB), наиболее частовыполнялось множественное шунтирование:шести коронарных артерий – у 1 (2,1%) больного,пяти – 5 (10,4%),четырех – 19(39,6%), трех – 15(31,2%) и двух коронарных артерий – 8 (16,7%) больных. Всембольным была выполнена адекватнаяреваскуляризация. Индекс реваскуляризациисоставил 3,3. Одномоментнаямалоинвазивная реваскуляризация миокардас эндартерэктомией из сонных артерий былавыполнена у 4 (8,3%) пациента, переход наискусственное кровообращение отмечался в 2(4,2%) случаях в связи с возникшиминарушениями ритма. Необходимость использованиямеханической поддержки (ВАБК) в раннемпослеоперационном периоде возникала у 2(4,2%) больных. Госпитальнаялетальность составила 2,1% (1 пациент умер отпрогрессирующей сердечнойнедостаточности). В раннемпослеоперационном периоде нарушения ритмаотмечались у 5 (10,4%) пациентов, из них у 3 (6,2%)пациентов отмечалась фибрилляцияпредсердий –тахиформа и у 2 (4,2%) – мерцательная аритмия.

Всемпациентам 2 подгруппы была выполненаТЛБАП со стентированием коронарныхартерий. Стентирование 1 сосуда(«ответственного за ишемию») быловыполнено у 6 (13,04%), стентирование 2коронарных артерий – у 18 (39,1%) пациентов, стентирование 1коронарной артерии и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов– у 16 (34,8%)пациентов, стентирование 4 коронарныхартерий и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов – у 6 (13,04%) пациентов.Стентированию подверглись как нативныеартерии, так и пораженные аутовенозныешунты. Интраоперационная летальностьсоставила 2,2% (один больной умер вследствиеострого тромбоза стента). Клиническиэффективными процедуры были у 91%больных. Протокол настоящего исследованияпредусматривал повторные обследованиябольных в течение 3 лет наблюдения в обеихгруппах пациентов.

Результатыобследования больных в разные сроки послевмешательств. За время наблюдения пациентовобеих групп обследовали через 6, 12 и 36месяцев. Так в 1 подгруппе(OPCAB) и во 2подгруппе (ТЛБАП) средняя продолжительностьнаблюдения составила 2,8±1,2 года. В 1подгруппе через 6 месяцев было обследовано38 (79,1%), через 1 год – 29 (60,4%) пациентов и 17 (35,4%) пациентовчерез 3 года. Во 2 подгруппе через 6месяцев было обследовано 16 (76,2%) из 21пациентов с «непокрытыми» стентами, через 1год – 13 (62%)пациентов и 11 (52,4%) пациентов через 3года. Выживаемость за 3 года составила97% в 1 подгруппе и 87% во 2подгруппе.

Велоэргометрическаяпроба. Средний порогтолерантности через 6 месяцев у пациентов 1подгруппы составил 122,9±5,2 Вт. Отрицательнаяпроба получена у 22 (57,9%) из 38 пациентов:причиной для ее прекращения послужилодостижение субмаксимальной частотысердечных сокращений и у 16 (42,1%) пациентовотмечалось возрастание толерантности кфизической нагрузке. Эффективностьхирургического лечения сохранялась втечение всего периода наблюдения. Такчерез 1год после операцииположительный нагрузочный тест былполучен у 11 (38%) из 29 обследованныхпациентов, однако, несмотря на этотолерантность к физической нагрузке былазначительно выше исходных значений (119,5±7,2Вт.). У 9 (31,03%) пациентов пробабыла не доведена до диагностическихкритериев, из-за отказа больных продолжитьпробу; и, у 9 (31,03%) отмечалась отрицательнаяпроба. Через 3 года средний порог толерантности кфизической нагрузке составил 117,3±8,6 Вт. Упациентов 2 подгруппы толерантность к физическойнагрузке достоверно возросла сразу послевмешательств и оставалась такой и через 6месяцев. Средний порог толерантностисоставил 123,4±7,5 Вт. При проведении контрольнойВЭМ нагрузочный тест был положительным у 16(35%) пациентов: по типичному приступустенокардии - у 4 (8,7%), по наличию признаковишемических изменений на ЭКГ - у 4 (8,7%), по ихсочетанию - у 8 (17,4%) больных. Отрицательнаяпроба получена у 30 (65,2%) из 46 пациентов:причиной для ее прекращения послужилодостижение субмаксимальной частотысердечных сокращений у 8 (17,4%). Через 1 годпосле выполненных эндоваскулярныхвмешательств положительный нагрузочныйтест был получен у 22 (55%) из 46 обследованныхпациентов: из них по типичному приступустенокардии у 4 (10%) пациентов, появлениепризнаков ишемии на ЭКГ отмечалось у 8 (20%)пациентов и сочетание этих причин у 10 (25%)пациентов. У 14 (35%) пациентов проба была недоведена до диагностических критериевиз-за отказа больных продолжить пробу; и у 4(10%) отмечалась отрицательная проба.Средний порог толерантности при этомсоставил 116,7±9,4 Вт. Через 3 года из 34 (73,9%)обследованных больных у 20 (58,8%) пациентовпроба с дозированной физической нагрузкойбыла положительной. Из них у 4 (11,7%)пациентов проба была прекращена повозникновению типичного приступастенокардии, у 10 (29,4%) после появленияпризнаков ишемии на ЭКГ и у 8 (23,5%) посочетанию этих причин. Средний порогтолерантности снизился до 91,8±5,3 Вт, оставаясь приэтом выше исходных значений 84,2±10,9 Вт.

Эхокардиография впокое. Через 6 месяцевпосле операции у пациентов 1 подгруппыразмеры левого предсердия несколькоуменьшились и в среднем составили: КСР– 5,1±0,8см, КДР –6,2±0,5 см, КСО -99,5±5,4 мл; КДО -179,2±8,4, общаяФВ возросла и составила 44,7±1,3%. Через 1- и 3 годапосле операции размеры и объемы левыхотделов сердца изменились достоверно посравнению с исходными значениями.Конечно-систолический объем (КСО) и индекснарушения сегментарной сократимости (ИНСС)как через 6 месяцев, таки через 1- и 3 года былименьше исходных (p<0.05). Обратимость дисфункциимиокарда ЛЖ после хирургического лечениясвидетельствовала о жизнеспособностимиокарда на фоне успешнойреваскуляризации в зоне гибернированногомиокарда (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика показателейпри ЭхоКГ в покое в разные

сроки послевмешательств.

1подгруппа

Показатели

Исходно

6месяцев

1 год

3 года

КСР,см

5,5 ±0,5

5,1±0,8

4,9±0,2

5,0±0,4

КДР,см

6,5 ±0,9

6,2±0,5

6,0±0,1

6,1±0,6

КСО,мл

127,1 ±8,7

99,5±5,4

82,6±3,8

85,9±5,3

КДО,мл

198,2 ±3,3

179,2±8,4

159,7±6,2

160,1±7,3

ОФВ,%

35,8%±1,5

44,7±7,3

48,4±2,5

46,8±2,3

ИНСС

1,97±0,12

1,5±0,01

1,4±0,03

1,5±0,07*

2подгруппа

Показатели

Исходно

6месяцев

1 год

3 года

КСР, см

5,2 ±1,3

4,7±0,2

4,4±0,7

4,5±0,4

КДР, см

6,0 ±0,7

5,8±0,5

5,7±0,2

5,7±0,6

КСО, мл

123,1 ±3,9

100,2±4,3

95,2±5,4

106,9±5,3

КДО, мл

194,2 ±3,7

168,1±7,2

165,5±6,2

175,1±7,3

ОФВ, %

36,5%±3,5

40,5±1,8

42,3±2,5

39,4±2,3

ИНСС

1,9±0,08

1,3±0,01*

1,4±0,08*

1,7±0,07

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»