WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯМЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный центрсердечно-сосудистой хирургии им. А. Н.Бакулева

на правах рукописи

Желихажева МадинаВладимировна

Определение показаний иоценка эффективности малоинвазивной иэндоваскулярной реваскуляризациимиокарда у больных ИБС.

(14.00.06 -Кардиология)

Авторефератдиссертации

на соискание ученойстепени доктора медицинских наук

Москва - 2009 г.

Диссертационная работавыполнена в Научном Центресердечно-сосудистой хирургии им. А. Н.Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕКОНСУЛЬТАНТЫ:

Академик РАМН, профессор Л.А.Бокерия

Академик РАМН, профессор Ю.И.Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук,профессор Г.И. Кассирский

Доктор медицинских наук,профессор А.Л. Сыркин

Доктор медицинских наук,профессор А.П. Савченко

ВЕДУЩАЯОРГАНИЗАЦИЯ: ГУ «Российский Научный ЦентрХирургии им. Б.В. Петровского РАМН».

Защита диссертациисостоится «___» ____________ 2009 года в «______» часовна заседании диссертационного советаД.001.015.01 приНаучном Центре сердечно-сосудистойхирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва,Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «____»________________ 2009 года.

Ученый секретарьдиссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш.Газизова

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

Несмотря на достигнутые запоследние десятилетия впечатляющие успехив профилактике и лечении ишемическойболезни сердца (ИБС), она по-прежнемузанимает ведущие позиции в структурезаболеваемости и смертности населенияразвитых индустриальных стран. Разработкаи совершенствование терапевтическихмероприятий, направленных на снижениезаболеваемости и смертности от ИБСостаются наиболее актуальными проблемамисовременной кардиологии. Одним из ведущихи, несомненно,наиболее эффективных методовпредотвращения осложнений и летальныхисходов, а также улучшения качества жизнипациентов при ИБС – является прямая реваскуляризациямиокарда хирургическим илиэндоваскулярным путем. Однако донастоящего времени лечение коронарнойболезни сердца относится к одному изважных и наиболее сложных разделовсовременной кардиологии, где еще многовопросов, требующих научного ипрактического разрешения [Бокерия Л.А. с соавт., 2001г;Бабунашвили А.М. с соавт., 1996г].

Клиника ИБС упациентов, которым предстоит прямая илиэндоваскулярная реваскуляризациямиокарда, может варьировать в широкихпределах – отбессимптомного течения до значительновыраженных проявлений и нестабильногосостояния, при этом, объем миокарда,подвергающегося риску, также может бытьразличным.

Эндоваскулярнаяреваскуляризация имеет преимущества передкоронарным шунтированием по малойтравматичности и связанными с этим,быстрой реабилитации пациентов иуменьшению сроков госпитализации,преимущество коронарного шунтирования вуменьшении количестваповторных вмешатльств [Бокерия Л.А. с соавт.,2001; Беленков Ю.Н. ссоавт., 2002; King S.P. et al., 2000].

Изучение сравнительнойэффективности стентирования ихирургического лечения вгруппе пациентов с критериями высокогориска –наличием многососудистыхпоражений, сниженнойфракцией выброса левого желудочка,поражением ствола левой коронарнойартерии - на сегодняшнийдень остается актуальным вопросом ипредметом клинических исследований.Малочисленность накопленных насегодняшний день сведений по сравнениюрезультатов стентирования ималоинвазивной реваскуляризациимиокарда (так называемое OPCAB -off-pump coronary artery bypass grafting - коронарноешунтирорвание без насоса аппаратаИК) в группахвысокого рискаобуславливает актуальность изученияданной проблемы. К настоящему времени взарубежной литературе опубликованы двакрупных исследования по изучениюсравнительной эффективностистентирования и операции коронарногошунтирования у больных с многососудистымпоражением. К недостаткам проведенныхработ можно отнести отсутствиесравнительного анализа динамикитолерантности к физической нагрузке послепроведенного лечения, потребности в приемеантиангинальных препаратов в различныесроки после вмешательства[Silber S. Et al., 2005;Smith S.C. et al., 2006]. В отечественнойлитературе к настоящему времени нам невстретилось работ по изучениюсравнительной эффективностиэндоваскулярного и хирургического (off-pump coronary artery bypass grafting) методов лечения упациентов с множественнымпоражением коронарногорусла, с поражением ствола левойкоронарной артерии и у пациентов сосниженной фракцией выброса левогожелудочка.

Таким образом, к настоящему времениостается нерешенным широкий круг вопросовлечения больных с тяжелыми и осложненнымиформами ИБС. Решению некоторых изпоставленных вопросов и посвященанастоящая работа.

Цельисследования:

оценка эффективности исопоставление результатов малоинвазивнойи эндоваскулярной реваскуляризациимиокарда у больных с тяжелой иосложненной формами ИБС (при множественномпоражении коронарного русла, при пораженииствола ЛКА, с дисфункциейлевого желудочка),определение показаний к тому или другомувиду вмешательств.

Длярешения поставленной цели были определеныследующие задачи:

  1. Изучить клиническое состояние ирезультаты неинвазивной диагностики упациентов с тяжелой и осложненной формамиИБС (при множественном поражениикоронарного русла, при поражении стволаЛКА, с ишемической дисфункцией миокарда),направляемых на малоинвазивную иэндоваскулярную реваскуляризациюмиокарда.
  2. Провести сравнительный анализклинико-функционального состояния больныхи возможные осложнения раннегопослеоперационного периода нагоспитальном этапе при малоинвазивнойреваскуляризации миокарда итранслюминальной баллонной ангиопластикисо стентированием коронарных артерий вданной группе.
  3. Оценить эффективностьмалоинвазивной и эндоваскуляринойреваскуляризации коронарного руслав ближайшем периоде после операции.
  4. Оценить эффективностьмалоинвазивной и эндоваскуляринойреваскуляризации коронарного руслав отдаленном периоде послеоперации.
  5. На основании результатовэндоваскулярной и малоинвазивнойреваскуляризации миокарда в данной группебольных ИБС (при множественном поражениикоронарного русла, при поражении стволаЛКА, с ишемической дисфункцией миокарда)определить показания к тому или другомувиду вмешательств.

Научная новизна: Впервые в отечественнойлитературе обобщен материал,анализирующий результатымалоинвазивной (OPCAB) иэндоваскулярной реваскуляризациимиокарда у пациентов с тяжелой иосложненной формами ИБС. Врезультате многофакторного анализаполучены объективные данные посравнительной оценке эффективностиэндоваскулярной и малоинвазивнойреваскуляризации миокарда у больных ИБС,что будет способствовать болееправильному отбору больных на тот или инойметод лечения. Выявлены факторы рискаосложнений и летальности при двухразличных методах реваскуляризациимиокарда. Это поможет оптимизироватьпациентов с ИБС, особенно тяжелогоконтингента больных, осложненногосопутствующей патологией, в связи с тем,что оба метода в меньшей степени влияют насопутствующие заболевания и на развитиеосложнений со стороны других органов исистем. На основании детальной оценкиклинических проявлений заболевания,функции сердца оперированных больных сиспользованием разнообразных методовнеинвазивной диагностики, доказанаэффективность проводимых вмешательств утяжелого контингента больных. Определеныпринципы и тактика хирургического лечениябольных приразличных клинических формах ИБС взависимости от объема поражениякоронарногорусла. Проведенный анализ позволилвыделить факторы риска хирургического леченияпациентов с тяжелой и осложненной формамиИБС. Оценка таких факторов у каждогоконкретногопациента дает возможность оптимизироватьпоказания к различным видамхирургического вмешательства, позволяетпрогнозировать дальнейшее течение болезни,степень безопасности и эффективностипланируемой операции. Полученные данныепродемонстрировали очевидноепреимущество малоинвазивнойреваскуляризации миокарда у пациентов ИБСс поражением основного ствола ЛКА,ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ, атакже у пациентов с множественнымпоражением коронарного русла, в случаяхотсутствия возможности выполнениятрадиционного аортокоронарногошунтирования в условиях ИК. Впервые вРоссии проведен сравнительный анализклинико-функционального состояния больныхпосле эндоваскулярной и малоинвазивнойреваскуляризации миокарда в ближайшие иотдаленные сроки после операции.

Практическаязначимость: В результатепроведенного исследования обобщен инаучно обоснован накопленный в НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН с 1999 по 2007 год опытлечения пациентов с тяжелой и осложненнойформами ИБС.

Настоящееисследование расширяет представления опрогнозе и особенностях течения ИБС убольных с поражением ствола ЛКА, сишемической дисфункцией ЛЖ и примножественном поражении коронарногорусла, приводит к пониманию возможностей иограничений различных методовхирургического лечения.

Определены критерии,которыми следует руководствоваться припоказаниях кинтервенционному и хирургическому методамлечения.

Проведенноеисследование показало эффективностьэндоваскулярной и малоинвазивнойреваскуляризации миокарда в лечениинаиболее сложного контингента больных ИБСс тяжелыми клиническими проявлениямистенокардии, рефрактерной кантиангинальной терапии, с тяжелойсопутствующей патологией, с высоким рискомИК. Установлено, что выполнениемалоинвазивной реваскуляризации миокардау данного контингента больныхпредпочтительнее по сравнению сэндоваскулярной реваскуляризацией.Сравнительный анализклинико-функционального состояния больныхпосле выполнения малоинвазиной иэндоваскулярной реваскуляризациикоронарного русла будет способствоватьболее правильному отбору больных на тотили иной метод лечения.

Положения, выносимые назащиту: Клиника ИБС у пациентов, которымпредстоит прямая или эндоваскулярнаяреваскуляризация миокарда, можетварьировать в широких пределах – от бессимптомноготечения до значительно выраженныхпроявлений и нестабильного состояния, приэтом, объем миокарда, подвергающегосяриску, также может быть различным.Современные эндоваскулярные ихирургические (off-pump coronary artery bypass grafting)методы лечения ишемической болезни сердцаэффективны у пациентов с ишемическойдисфункцией левого желудочка, примножественном поражении коронарногорусла, а так же у пациентов с поражениемствола левой коронарной артерии приотносительно невысокой вероятностиразвития острых осложнений впослеоперационном периоде. Для оценкирезультатов выполненных эндоваскулярных ималоинвазивных вмешательств у всехвышеперечисленных категорий пациентов свысокой достоверностью выполняютсяразличные виды стресс-эхокардиографии. Привыполнении стресс-эхокардиографии сдобутамином выявление обратимойдисфункции миокарда имеет большоепрогностическое значение. Как показываетанализ проведенных исследований,применение стентирования приэндоваскулярном лечении многососудистыхпоражений позволяет снизить частотуострых осложнений в госпитальном периоде,тем не менее, в отдаленных сроках послелечения рецидив стенокардии порезультатам большинства исследований чащенаблюдается после эндоваскулярнойимплантации стентов, чем после операциималоинвазивной реваскуляризации миокарда.Стентирование ствола левой коронарнойартерии эффективно при наличии«защищенного» ствола, в других случаях оносвязано с высоким риском летальности.Операции реваскуляризации миокарда наработающем сердце можно считать операциейвыбора для больных с низкимфункциональным резервом миокарда,выраженными изменениями коронарного руслаи тяжелой сопутствующей патологией.Удовлетворительные результаты такихопераций свидетельствуют о приемлемомуровне ее и безопасности.

У пациентов с тяжелымпоражением коронарного русла, с наличиемсопутствующей патологии, резистентных кмедикаментозной терапии при невозможностивыполнения операции коронарногошунтирования – стентирование коронарных артерийявляется эффективным методомпаллиативного лечения.

АПРОБАЦИЯДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. Материалыдиссертации доложены на IX, X, XI, XII иXIV Всероссийских съездахсердечно-сосудистых хирургов (Москва2004, 2005, 2006, 2007,2008гг), на VIII, IX, X, XI и XII ежегодных сессияхНЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийскойконференцией молодых ученых (Москва2002, 2004, 2005, 2006, 2007 гг). Работа апробирована на совместноймежклинической конференции НЦССХ им. А.Н.Бакулева (11.06.2008 г).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМДИССЕРТАЦИИ.Диссертация состоит из введения, обзоралитературы, клинической характеристикибольных и методов исследования, глав,посвященных результатам собственныхисследований и обсуждению полученныхрезультатов, выводов, практическихрекомендаций и списка литературы. Списоклитературы включает 374 литературныхисточника, в том числе 66 отечественных и308 зарубежных авторов.Работа изложена на 290 страницахмашинописного текста, иллюстративный материалпредставлен таблицами идиаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Для решенияпоставленных задач нами было обследовано248 больных ИБС, находившихся настационарном лечении в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (директор – академикЛ.А. Бокерия) впериод с января 1999 года по январь 2007 года.Критерием отбора больных в группу явилосьналичие у пациентов выраженнойсимптоматики, связанной с высокимоперационным риском, являющихсямаловероятными кандидатами для проведенияАКШ с ИК вследствие возраста,сопутствующих заболеваний илипредшествующего множественногокоронарного шунтирования. Из общего числабольных мужчин было - 235 (94,8%), женщин - 13 (5,2%).Средний возраст обследованных пациентовсоставил 55,8±4,6 лет (от 34 до 76 лет). Всенаблюдаемые больные страдали ИБС - диагнозИБС ставился на основании клиническойкартины, анамнеза и данныхклинико-инструментальных методовобследования. Длительность заболеванияварьировала в пределах от 1 года до 20 лет и всреднем составила 65±7,3 месяцев или 5,3±0,6 года. Практическиу всех больных отмечалась стенокардиявысоких функциональных классов поклассификации NYHA. Безболевая ишемия быладиагностирована у 5 (2,02%)пациентов на основанииимеющихся на ЭКГ и при Холтеровскоммониторировании ишемических изменений, несопровождавшихся приступом стенокардии.

Отмечено значительное количествохронических неспецифических заболеванийлегких с исходом в эмфизему ипневмосклероз, причем у 25% из них, по даннымспирометрии, выявлено существенноенарушение дыхательной функции легких пообструктивному типу.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»