WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Оперативные методы лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава: После артроскопической диагностики из двух стандартных доступов и выполнения опера­тивных артроскопических манипуляций производится забор аутотрансплантата из связки надколенника по классической методике. Затем с помощью специального заборника от­деляется мягкотканная часть трансплантата. Ширина его 8-9 мм. Далее из надколенника выделяется проксимальная кост­ная часть аутотрансплантата длиной 20 мм., и из бугристости большеберцовой кости дли­ной 25 мм. Далее аутотрансплантат подготавливается, то есть сглаживаются костные фрагмен­ты, и прошивается специальной нитями, которые в дальнейшем использу­ются как проводники. Одновременно с подготовкой аутотрансплантата определяется оптимальное (изометричес­кое) положение тибиального туннеля с помощью специальной стереоскопической системы, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ПКС, или на область сразу пе­ред бугорками межмыщелкового возвышения. Диаметр его на 1 мм больше диамет­ра трансплантата. Затем из небольшого разреза (4-5 см) по наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости также производится установка стереоскопической системы накостно, на 2-3 мм от заднего края внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости (над верхушкой). При выполнении этого этапа операции сустав также обильно, под давлением промывается. С помощью шейвера производится шлифовка костной поверхности у входных отверстий внутрикостных туннелей в большеберцовой и бедренной кости.

Аутотрансплантат проводится через бедренный и большеберцовый туннель так, чтобы заклинилась во внутрикостном бедрен­ном канале. Артроскопический контроль необходим для того, чтобы убедиться, что костные части трансплантатов полностью погрузились в каналы. При выходе из большеберцового канала визуально определяется костный конец трансплантата. Затем одним интерферентным винтом, введенным по тонкой спице, проведенной рядом с костной частью трансплантата в бедренный канал, производится заклинивание трансплантата на всем его протяжении. Важно, чтобы винт не смещал внутрикостную часть трансплантата внутрь канала.

После чего производится мануальное натяжение аутотрансплантата за петлю в ди­стальной его части, артроскопическим крючком пальпаторно оценивается натяжение транс­плантата и для определения контакта трансплантата с костными внутрисуставными структурами производится несколько циклов сгибания и разгибания.

Вторым интерферентным винтом блокируют дистальную костную часть трансплантата в большеберцовом туннеле. Если же при каком-либо угле сгибания в суставе имеется прилегание аутотрансплантата к кости, то производят выборку (резекция) ткани в данном месте, что в дальнейшем будет пре­дохранять его от разрушения. Раны ушиваются наглухо. Сус­тав дренируется в течение 24 часов. После операции на сустав накладывается холодовая система, что значительно уменьшает число таких осложнений, как пароартикулярный отек и выпот в суставе. Во время операции на этапах забора аутотрансплантата и выполнения внутрикостных туннелей используется компрессирующая манжета, накладываемая на среднюю треть бедра с контролем давления. Фиксация нижней конечности осуществлялась в шине с объемом дви­жения 155-180°. Описанная операция - статическая стабилизация - удовлетворяет одному из условий на­шей концепции - создание протеза, предохраняющего избыточное смещение голени относи­тельно бедра.

Оперативные методы лечения задней нестабильности: Задняя статическая стабилизация. Данная методика оперативной стабилизации во многом схожа с передней стабилизаци­ей: аналогично проводится артроскопическая диагностика и необходимые опера­тивные манипуляции, также забирается и подготавливается свободный аутотрансплантат из медиальной трети связки надколенника с костными фрагментами. После чего начинается наи­более ответственный этап операции. Из заднемедиального артроскопического доступа производится ре­визия заднего отдела большеберцовой кости и опре­деляется место выхода внутрикостного туннеля - на 1 см ниже заднего края больше­берцовой кости в ее середине. В рассчитанное место проводится спица с помощью стереоскопической системы, которая устанавливается с фиксацией в точке выхода внутрикостного канала. Чрезвычайно осторожно, так как в дан­ной области нервно-сосудистый пучок часто бывает интимно спаян с заднепроксималь­ным отделом большеберцовой кости. Затем двумя сверлами с тупыми концами пооче­редно (6 и 9 мм) формируется внутрикостный туннель.

Далее на уровне нижнего края внутренней головки четырехглавой мышцы бедра по ме­диальной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости производился разрез. Сте­реоскопическая система устанавливается на мыщелке бедра выше, чем при передней стабилизации, с его ориентацией на естественное расположение ЗКС. Формируется внутрикостный туннель двумя свер­лами разного диаметра. Под артроскопическим контролем аутотрансплантат сначала проводится через внутренний мыщелок бедренной кости, а затем через внутрикостный тун­нель выводится в проксимальном отделе на переднемедиальную поверхность большебер­цовой кости. Сначала осуществляется фиксация костной части трансплантата интерферент­ным или биодеградирующим винтом в мыщелке бедра, затем производится натяжение транс­плантата, выполняется несколько циклических движений под контролем артроскопа, пос­ле чего переходят к фиксации дистальной костной части трансплантата в большеберцо­вой кости, следя за максимальным выдвижением голени из положения заднего подвывиха при разгибании в суставе.

Нужно очень строго соблюдать, при формировании костного туннеля, углы по отношению к оси бедренной и большеберцовой кости. На всех этапах проводится промывание сустава, гемостаз. Рана послойно ушивается, последующие действия аналогичны другим типам стаби­лизации.

Оперативные методы лечения медиальной нестабильности: ПКС является первичным стабилизатором вальгусного отклонения голени. При изолированном повреждении МКС приоритетным считается консервативное лечение. При 1 степени повреж­дения МКС иммобилизация осуществляется в шине в течение двух недель. При 11-111 степени медиальной нестабильности. В случае его повреждения показания к опе­рации при 11-111 степени повреждения МКС становятся абсолютными, и они достаточно хорошо отработаны. Пластика медиального капсульно-связочного аппарата местными тканями: На рубцовоиз­мененную, функционально неполноценную связку накладываются П-образные (обычно лавсано­вые) швы выше и ниже суставной щели. Эти стягивающие швы, наложенные в продольном и попе­речном направлении, создают плотный продольный валик в проекции связок. Таким образом, по­мимо укрепления медиального отдела капсулы сустава, укорачивается рубцово-измененная БКС. Угол сгибания в суставе при завязывании узлов 145-150 градусов сгибания. В отдельных случаях при хорошо выраженной фиброзной капсуле производится продоль­ное ее рассечение и ушивание по типу дубликатуры, что способствует более жесткой фиксации мягкотканного медиального отдела сустава

Лавсанопластика МКС наиболее надежно устраняет патологический варус даже при III ст. нестабильности, но надо быть чрезвычайно осторожным при проведении внутрикостного канала в головке малоберцовой кости, чтобы исключить по­вреждение малоберцового нерва. Данная операция наиболее надежно устраняет патологический варус даже при наибольшей III степени.

После проведения стабилизирующих операций на коленном суставе у пациентов в ближайшие и отдалённые сроки определялись функционально различные нарушения, которые влияли на сроки восстановления или исключали полноценное восстановление функции коленного сустава.

Выделены следующие группы функциональных нарушений в ближайший и отдалённый период после оперативной стабилизации коленного сустава (КС): болевой синдром, послеоперационные контрактуры, нейротрофические нарушения, гемодинамические нарушения, снижение мышечной силы стабилизаторов КС, нарушение опорной и локомоторной функции.

Наиболее часто встречающимся функциональным нарушением в ближайшие и отдалённые сроки являлся болевой синдром. Он наблюдался у пациентов примерно в 80% случаев.

Принципы восстановительного лечения нестабильности коленного сустава.

Для восстановления и компенсации функции коленного сустава при хронической посттравматической нестабильности, необходим, индивидуальный план хирургических мероприятий и программ восстановительного лечения в соответствии с типом нестабильности и способом стабилизирующей операции.

Нами были использованы основные принципы для составления программ реабилитации, описанные Мироновым С.П. и Цыкуновым М.Б. (1998). К ним относятся: раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль за правильностью выполнения упражнений.

Лечебный алгоритм при посттравматической нестабильности коленного сустава в ближайшие и отдалённые сроки.

Устранение болевого синдрома: щадящий режим, холод на область КС, медикаментозная терапия, физиотерапия. При длительном и не копирующемся болевом синдроме проводится лечебно-диагностическая артроскопия.

Устранение явлений синовита и параартикулярного отёка: режим щадящий на область КС холод, пункция коленного сустава, криотерапия, физиотерапия.

После выполнения выше перечисленных лечебных мероприятий, при отрицательном результате лечебно-диагностическая артроскопия.

Восстановление амплитуды движений: корригирующие укладки, парофино-озекиритотерапия, лечебная физкультура, гидрокинезотерапия, массаж, механотерапия, физиотерапия.

При невозможности устранения контрактуры с помощью средств восстановительного лечения необходимо оперативное лечение.

Укрепление мышц стабилизаторов коленного сустава: пассивно-активные упражнения, изометрические упражнения, упражнения с сопротивлением и отягощением, гидрокинезотерапия, массаж, механотерапия, активное укрепление отдельных ослабленных групп мышц, устранение патологического смещения голени, физиотерапия, тренажёры.

При невозможности методами восстановительного лечения укрепить активные стабилизаторы коленного сустава, повторяющиеся моменты нестабильности, невозможность устранения смещения голени, необходима оперативная коррекция.

Восстановление локомоций и опороспособности: регулярность и последовательность выполнения физических упражнений, гидрокинезотерапия, тренажёры, физиотерапия, массаж.

При появлении и усилении боли и чувства неустойчивости, при физических нагрузках необходимо провести дообследование, если необходимо лечебно-диагностическую артроскопию.

Особенности программы реабилитации при параартикулярном отёке.

Для предотвращения дальнейших осложнений необходимо начинать лечение сразу при появлении симптомов. Конечность в приподнятом положении для нормализации оттока лимфы и венозного застоя. Медикаментозная терапия. В течение дня используется лёд (гелиевые пакеты) для охлаждения. В течение дня проводится лечебная гимнастика, улучшающая лимфо и кровообращение, смена положения. Ручной массаж по отсасывающей методике, с постепенным переходом к тонизирующему.

Особенности программы реабилитации при гипотрофии мышц стабилизаторов коленного сустава (антеромедиальная нестабильность).

Задачи данной программы направлены на увеличение силы, выносливости околосуставных мышц к продолжительной статической и динамической нагрузке, восстановление мышечного баланса. Когда мышечный баланс восстановлен, опорность больной конечности в процентном отношении равна здоровой, начинается тренировка основных локомоций (ходьба, лёгкий бег, ходьба по лестнице).

Особенности программы реабилитации при нарушениях локомоций.

После проведения стабилизирующих операций на коленном суставе, когда нарушается нормальная проприоцептивная связь, биомеханика движений, локомоций, опороспособности, восстановление этих функций начинается с момента прекращения болевого синдрома.

До операции, на сколько это, возможно, происходит обучение правильному стереотипу ходьбы и выполнению упражнений.

На этапах иммобилизации, с помощью изометрических упражнений, у пациента развивается мышечное чувство, способность управлять сократительной способностью мышц. Обучение ходьбе с помощь костылей, с постепенной нагрузкой на оперированную конечность (25%, 50%, 75%, 100%). После прекращения иммобилизации, начинаем формирование устойчивости и равновесия: стоя у гимнастической стенки, держась обеими руками за поручни, с постепенной нагрузкой на обе конечности.

Особенности программы реабилитации при импинджемент-синдроме.

Программа реабилитации строится следующим образом: режим, щадящий ортопедический, медикаментозная терапия. Внутрисуставное введение препаратов противовоспалительного действия. Лечебная физкультура, направленная на профилактику контрактур, профилактику застойных явлений, расслабление и растяжение мышечно-связочного аппарата коленного сустава, заканчивается укладками. Для уменьшения осевой нагрузки и большего эффекта проводится гидрокинезотерапия, массаж ручной по расслабляющей технологии и гидромассаж, криотерапия для уменьшения боли и реактивного воспаления синовиальной оболочки. Широко используются методы физиотерапии: фонофорез, магнитотерапия, стимуляция мышц бедра, лазеротерапия. С целью уменьшения болевого синдрома проводится рефлексотерапия.

Анализ эффективности программ реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава и их последствиях.

Для определения эффективности разработанных нами комплексных программ функционального лечения при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава и их последствий были изучены ближайшие (на этапах реабилитации до 1 года) и отдаленные результаты (в сроки 2 года и более). Отдаленные результаты изучены у 102 (69,86%) больных.

Характеристика болевого синдрома. В результате лечения значимость болевого синдрома в функциональном состоянии коленного сустава существенно уменьшилась. Число больных, у которых после лечения он ограничивал выполнение бытовых нагрузок, составило лишь 1% против 13% до лечения. В отдаленные сроки при интенсивных нагрузках боли возникали у 25% больных, что являлось одним из клинических проявлений посттравматической нестабильности коленного сустава. Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,69.

Характеристика синовита. Выпот в суставе ограничивал выполнение бытовых нагрузок после лечения у 3% больных против 30% до лечения. Отсутствовал полностью у абсолютного большинства 89%, а у 8% возникал периодически и самостоятельно купировался. Это мы объясняет тем, что была устранена механическая причина травматизации сустава и восстановлена роль “мышечного насоса” (функции четырехглавой мышцы бедра). Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,31.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»