WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |
Показания к ПК

Группы

1 (n=200)

2 (n=44)

3 (n=58)

4 (n=60)

n

%

n

%

N

%

n

%

Возрастпациентки

более 35 лет

9

4.5

1

2,3

2

3.4

5

8,3

ХА упредыдущего ребенка

3

1.5

-

-

-

-

2

3,3

ХА уродителей

2

1

-

-

-

-

-

-

Изменениясывороточных маркеров крови

17

8,5

4

9

2

3,4

4

6,7

Порок развитияплода при настоящей беременности

-

-

-

-

-

-

36

60

Эхографические

маркеры ХА у плода

7

3.5

3

6,8

3

5,2

8

13,3

Сочетаниепоказаний

2

1

5

11,4

4

6,9

14

23,3

Пренатальнокариотипировано 104 плода.

Всего былодиагностировано 20 различных хромосомныханомалий, их них 17 грубых, сопровождающихсявысокой летальностью и инвалидизацией.Особого внимания заслуживает тообстоятельство, что нам не удалось выявитьни одного случая диагностики грубойхромосомной патологии, когда в качествепоказаний для инвазивной диагностикииспользовались: только возраст пациентки,только отягощенный анамнез, толькоизменения уровней сывороточных маркеров.Ультразвуковые маркеры явились показаниемк пренатальному кариотипированию у 17,врожденные пороки – у 36 пациенток, не имевших иныхфакторов риска. При этом, частота выявленияхромосомных аномалий при наличииультразвуковых маркеров составила 23%,что существенно превышало аналогичныйпоказатель при ВПР (11,7%).

Следует отметить, чтосамой высокой прогностической ценностьюобладали: толщина воротниковогопространства плода в первом и сочетаниедвух и более ультразвуковых маркеров вовтором триместре, что позволилопересмотреть традиционные подходы ккариотипированию, сделав основной акцентна эхографию плода.

Эффективность массовыхскринирующих программ, учитывая конечнуюцель их проведения – снижение перинатальной смертности,можно повысить путем сочетанияобследования женщин на ВПР и ХА с раннимпрогнозированием и диагностикой рядаосложнений беременности, часто являющихсяпричиной смерти в перинатальном периоде(М.А. Курцер, 1999; А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев,Б.И. Наумчик, 2002; Г.М. Савельева, 2003, 2004).Прежде всего, речь идет о фетоплацентарнойнедостаточности и задержке развития плода,ведущая роль в прогнозировании которых внастоящее время принадлежитдопплерометрии. На сегодняшний деньбезопасное, имеющее большоедиагностическое значение, быстропроводимое и экономически доступноедопплерометрическое исследованиеявляется основным методом оценкисостояния плацентарного кровообращения игемодинамики плода (М.В. Медведев, 1999, 2007;О.Б. Панина, 2000; Е.В. Юдина 2002; М.И. Агеева, 2004,В.И. Кулаков, 2004; А.В. Орлов, 2006; S. Campbell, 2000).Однако, до сих пор нет однозначногомнения, как о целесообразностииспользования допплерометрии в качествескринингового теста, так и о срокахбеременности, оптимальных для данного видаисследования (J. Alcazar, M. Ruiz-Perez, 2000; A. Martin, 2001; R.Jaffe, 2001; M. Nakatsuka et al., 2003).

В связи с этим, мы сочлицелесообразным для изученияфизиологических закономерностей раннихэтапов развития маточно-плацентарногокровообращения провести сравнительныйанализ показателей кровотока в маточныхартериях и характера кровотока вмежворсинчатом пространстве у пациентокклинических групп. Одним из обязательныхправил изучения маточно-плацентарнойгемодинамики является оценка кривыхскоростей кровотока в обеих маточныхартериях, что связано с тем, что приосложненном течении гестации нарушениекровотока в большинстве случаеввыявляется только в одной из маточныхартерий (А.В. Орлов, 1999, 2006).

В результатеанализа полученных данных былоустановлено, что наиболее высокаяинтенсивность гемодинамики в бассейнематочных артерий в 11-12 недель гестациирегистрировалась в группе беременных сблагоприятными исходами (табл. 19). Так,показатели систоло-диастолическогоотношения (S/D) правой и левой маточныхартерий у этих пациенток составили 1,9(1,8-2,7) и 2,1 (1,9-2,6), соответственно.

В отличие отобследуемых с неосложненным течением, убеременных с неблагоприятными исходамигестации анализируемые показатели былидостоверно выше (в 1,6 – 1,9 раза, р<0,0001).Систоло-диастолическое отношение в правойматочной артерии в группе «ЗРП» составило3,0 (2,4-3,5), группе «ВПР» – 3,3 (3,1-3,4).Аналогичные данные были получены прианализе кривых скоростей кровотока влевой маточной артерии - 2,9 (2,1-3,5) и 3,0(2,7-3,6) соответственно. Наиболее высокоепериферическое сопротивление, как в правой(3,6 (3,4-3,7)), так и в левой маточных артериях (3,5(3,2-3,8)), закономерно регистрировалось прибеременностях, в последующемостановившихся в развитии.


Таблица 19

Показатели кровотока вматочных артериях у обследованных сблагоприятными и неблагоприятнымиисходами беременности (11-12 недель)

Исследуемые
сосуды

Норма

n=200

Неблагоприятный исход

ЗРП

n =44

Неразвивающаяся

беременность

n=58

Пороки развития

n=60

1

2

3

4

S/D– медиана иинтерквартильный размах

Правая маточнаяартерия

1,9

(1,8-2,7)

3,0

(2,4-3,5)

3,6

(3,4-3,7)

3,3

(3,1-3,4)

Левая маточная

артерия

2,1

(1,9-2,6)

2,9

(2,1-3,5)

3,5

(3,2-3,8)

3,0

(2,7-3,6)

Вероятность ошибки (р)

1-2

1-3

1-4

2-3

2-4

3-4

Правая маточнаяартерия

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,1159

0,0021

Левая маточнаяартерия

0,0001

0,0001

0,0001

0,0100

0,6137

0,2203

Основнымморфологическим субстратомпатологических кривых скоростей кровотокав маточных артериях является отсутствиеили неполная инвазия трофобласта вспиральные артерии, что приводит кповышению резистентности вматочно-плацентарном бассейне и,по-видимому, определяет различный характеризменений в гемодинамикемежворсинчатого (интервеллезного)пространства.

Межворсинчатоепространство плаценты в виде лабиринтаполостей впервые было описано William et John Hunterв восемнадцатом столетии, однако,разногласия о начале циркуляции в немматеринской крови существуют до сих пор (R.Jaffe et al., 1997; J.C. Kingdom, P. Kaufmann, 1999; J. Aplin, 2000; J.Camqqin, 2000).

Собственныеисследования позволили установить, что уподавляющего большинства 144 (72%)пациенток с неосложненным течением иблагоприятным исходом гестации в 11-12недель беременности в интервеллезномпространстве кровоток не регистрировался(табл. 20). Своеобразным барьером,препятствующим попаданию материнскойкрови в межворсинчатое пространство,являются «цитотрофобластические пробки»(plugs of cytotrophoblasts), образующиеся в результатеранней эндоваскулярной инвазиицитотрофобласта в спиральные артерии.

Меньше, чем у третипациенток – 56(28%) цветное допплеровское картированиевыявило непрерывный венозоподобныйкровоток, соответствующий допплеровскимсигналам от потока крови, дренирующегосяиз хаотично расположенных в децидуальнойоболочке венозных отверстий. По- нашемумнению, объяснить этот факт можно тем, чтопри гистологическом исследовании в 10недель гестации полная или частичнаяоблитерация просвета спиральных артерийклетками цитотрофобласта обнаруживаетсялишь в 50% наблюдений (А.П. Милованов,1999).

Таблица 20

Состояние кровотока винтервеллезном пространстве уобследованных с благоприятными инеблагоприятными исходами беременности(11-12 недель)

Интервеллезное пространство

Норма

n =200

Неблагоприятный исход

ЗРП

N=44

Неразвивающаяся

беременность

n=58

Пороки развития

N=60

Отсутствие

кровотока

144

(72,0%)

12

(27,3%)

12

(20,7%)

51

(85,0%)

Венозоподобный

кровоток

56

(28%)

23 (52,3%)

14

(24,1%)

-

Артериоподобныйкровоток

-

9

(20,4%)

32

(55,2%)

9

(15.0%)

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»