WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |
  • на пленуме проблемнойкомиссии Межведомственного НаучногоСовета по акушерству и гинекологии РАМН«Физиология и патология беременности иродов» (Ростов-на-Дону, 2000),
  • на 18 Съезде физиологовРоссии (Казань. 2001),
  • на IV Российском научномфоруме «Охрана здоровья матери и ребенка(Москва, 2002),
  • на VI Съезде Российскойассоциации специалистов перинатальноймедицины «Регионализация исовершенствование перинатальной помощи(Москва, 2002),
  • на пленуме Российскойассоциации акушеров-гинекологов«Пренатальная диагностика и беременностьвысокого риска» (Ростов-на-Дону, 2003),
  • на XVII Европейскомконгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology» (Женева,Швейцария, 2005),
  • на I Съездеакушеров-гинекологов ЮФО «Современныепроблемы диагностики и лечениярепродуктивного здоровья женщин»(Ростов-на-Дону, 2005),
  • на XII Международномсимпозиуме «Эколого-физиологическиепроблемы адаптации» (Москва. -2007),
  • на IX Всероссийскомнаучном форуме «Мать и дитя» (Москва,2007),
  • на Республиканскойнаучно-практической конференции«Инновационные технологии в охранерепродуктивного здоровья женщины»(Екатеринбург, 2007),
  • на заседанияхпроблемной комиссии Ростовского НИИАП (2006,2007, 2008 г.г.).

По теме диссертацииопубликовано 50 печатных работ, из них визданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МОи науки РФ – 13статей, 2 главы монографий, 2 главыруководства «Акушерство» (национальныйпроект «Здоровье»), получено 4 патента наизобретение, разработаны 2 пособия дляврачей. Автор принимала участие ввыполнении всех подготовительных иосновных этапов работы. Лично авторомвыполнен набор материала, анализ состояниявопроса по данным современной литературы ианализ полученных результатов.

Структура и объемработы

Диссертация изложена втрадиционной форме и содержит введение,обзор литературы, 4 главы собственныхисследований, заключение, выводы,практические рекомендации, указательлитературы. Работа представлена на 220страницах машинописного текста,иллюстрирована 48 таблицами и 20 рисунками.Библиографический указатель включает 376источников литературы, из них 182отечественных и 194 иностранныхавторов.

Содержание диссертационной работы.Материалы и методы исследования.Клиническая характеристика обследованныхпациенток.

Для решенияпоставленных задач было обследовано 2000беременных, обратившихся в Ростовский НИИакушерства и педиатрии за период с 2003 по2007 год. Из них 1200 женщин, относящихся кгруппе высокого риска по рождению детей сврожденной и наследственной патологией,направленных с целью генетическогоконсультирования и 800 пациенток,наблюдавшихся в системе «Акушерскогомониторинга». Обследование в рамках этойпрограммы, организованной в Ростовском НИИакушерства и педиатрии с 2000 года, включалодинамический клинический, гормональный,биохимический, генетический,ультразвуковой и допплерометрическиймониторинг с учетом специфики каждоготриместра.

Ретроспективно наосновании оценки характера течениябеременности, исхода родов и состоянияздоровья новорожденного были сформированычетыре клинические группы:

1-я группа (контрольная)– пациентки сфизиологическим течением беременности,условно обозначенная как «Норма» (n=200). Группасформирована методом случайной выборки– по законуслучайных чисел выбрана каждая 8 из 1646пациенток, беременность которыхзавершилась рождением ребенка безврожденных пороков развития, хромосомныханомалий и гипотрофии.

2-я группа (сравнения)– пациентки сбеременностью, осложненнойфетопацентарной недостаточностью спризнаками задержки внутриутробного ростаплода, условно обозначенная как «ЗРП» (n = 44);

3-я группа(сравнения) – пациентки сбеременностью, в последующемостановившейся в развитии, условнообозначенная как «Неразвивающаясябеременность» (n = 58);

4-я группа (основная)– пациентки, укоторых были установлены врожденныепороки развития и хромосомные аберрацииплода, условно обозначенная как «Пороки развития»(n=60).

192 беременных не быливключены в дальнейшую работу в связи сналичием осложнений гестации, не входившихв сферу наших исследований: позднийгестоз (94), гестационный диабет (26),преждевременные роды (72).

При проведенииклинико-лабораторных исследованийруководствовались стандартомобследования, предусмотренным приказом МЗРФ № 50 от 10.02.2003 «О совершенствованииакушерско-гинекологической помощи вамбулаторно-поликлиническихучреждениях».

Биохимическоетестирование включало определение концентрациив плазме крови:

в 1-ом триместре:

  • в 7-8 недель гестации – прогестерона, Е3,-ХГЧ;
  • в 11-12 недель - прогестерона, Е3, -ХГЧ, РАРР-А;

во 2-ом триместре:

  • в 16-17 недель - Е3, -ХГЧ, АФП.

Сывороточноесодержание гормонов крови определялииммунофлюоресцентным методом наборамииммуноферментных тест-систем Delfia (Wallac Oy,Turku, Finland). Использован многофункциональныйсчетчик для иммуноферментных исследованийс программным обеспечением Victor (Finland).Полученные значения концентрацииизучаемых эмбрионспецифических белковконвертировали в значение Мом (Multiple of Median),которая является средней в рядуупорядоченных по возрастанию значенийуровня маркера при нормальнойбеременности данного срока. Границаминормы традиционно считали диапазон от 0,5 до2,0 Мом.

Ультразвуковоеисследование и допплерометрию проводили нааппаратах Toshiba SSA-340, Acuson Antares (Siemens) странсабдоминальными и трансвагинальнымтрансдъюсерами 3,5 и 5,0 МГц.

Фетометрия включалаизмерение копчико-теменного размера плода(в 1-ом триместре), бипариетального размера,окружности головки и живота, размеровдлинных трубчатых костей по общепринятойметодике (М.В. Медведев, 2005).

При оценке соответствияполученных фетометрических данных срокубеременности, при диагностике врожденныхпороков развития и выявленииэхографических маркеров хромосомныхаберраций использовали критерии,признанные большинством отечественных изарубежных исследователей (Е.В. Юдина, 2003; А.Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; М.В.Медведев, 2005, 2008; K.H. Nicolaides, 2007).

Измерение толщиныворотникового пространства плодапроизводилось по стандартам,разработанным Fetal Medicine Foundation (FMF) (K.H. Nicolaides,2007).

Для исследованияматочно- и фето-плацентарногокровообращения с помощью цветногодопплеровского картирования (ЦДК)проводили измерение показателей кровотокав обеих маточных артериях, артерияхпуповины, средней мозговой артерии плода иоценку характера кровотока в венозномпротоке и межворсинчатомпространстве.

Пренатальноекариотипирование проводили путем трансабдоминальнойаспирации ворсин хориона (10-12 недель) икордоцентеза (20-24 недели). Цитогенетическоеисследование плодного материалаосуществляли в лаборатории медицинскойгенетики ФГУ «РНИИ АПРосмедтехнологий».

Для архивации данныхиспользовали сертифицированную МЗ РФсистему сбора медицинской информации«Видар». Статистическую обработку данныхосуществляли с использованиемлицензионного пакета программ Statistica(версия 5.1, фирмы Stat.Soft. Inc.). Однородностьдисперсий проверяли по критерию Фишера.Достоверность различий междусравниваемыми показателями определяли покритерию Стьюдента и его аналогу длянепараметрических распределений – критериюМанна-Уитни. Результаты оценивали какстатистически значимые прир<0,05.

Результатыисследования и их обсуждение

Большинство женщинпрактически всех групп находились ввозрасте от 21 до 35 лет. В то же время былоустановлено, что самая молодая (15-20 лет) исамая возрастная (более 40 лет) категориипреобладали в группе «Порокиразвития».

По большинствупараметров, характеризующихрепродуктивную функцию, обследуемые,включенные в 2, 3 и 4-ю клинические группыбыли сопоставимы между собой и не имелизначимых отличий в противовес пациенткамгруппы «Норма», среди которых отмечаласьдостоверно более низкая частотабесплодия, гипофункции яичников,воспалительных заболеваний идоброкачественных опухолей органов малоготаза, эндометриоза, перенесенныхоперативных вмешательств.

Заслуживающим особого вниманияявилось превалирующее присутствие в самых«бесперспективных» клиническихгруппах (“Неразвивающаяся беременность”и ”Пороки развития”) первобеременных,которых до настоящего времени традиционнопринято “относить” к группе пациентокнизкого риска.

Синдром задержки ростаплода (ЗРП) из 44 пациенток 2-ой клиническойгруппы был установлен в середине II-готриместра гестации у 13 (29,5%), в началеIII-го – у 31 (70,4)беременной. Диагностика ЗРПосновывалась на данных наружногоакушерского исследования (несоответствиевысоты дна матки сроку беременности,отсутствие ее прироста в течение 2-3 недель),фетометрии (несоответствие размеров плодасроку беременности на 2-3 недели) игравидограммы (расположение кривой ниже10-й процентили) (М.В.Медведев, 2005).

Факт неразвивающейсябеременности из 58 пациенток 3-ейклинической группы был установлен в Iтриместре гестации (12-13 недель) у 32 (55,2%), во IIтриместре – у26 (44,8%), в 14-15 нд – у 3, в 16-17 нд – у 9, в 19-20 нд - у 14обследуемых.

Из 60 пациенток 4-ойклинической группы в I триместребеременности (11-12 недель) врожденные порокиразвития (кистозная гигрома шеи,менингоцеле, голопрозэнцефалия,омфалоцеле, гастрошизис, экстрофиямочевого пузыря) выявлены у 12 и хромосомныеаномалии (синдром Дауна, синдром Эдвардса,синдром Тернера, транслокация - 46 ХХ, t(7:11)(q22; p12), полиплоидия, мутация в гене ФАГ -R/408/W, делеция 7- 8 экзонов SMN, 46 ХУмикроделеция 22 хромосомы) у 18 обследуемых.

Во II триместребеременности врожденные пороки развития(микроцефалия, гидроцефалия, менингоцеле,синдром Денди-Уокера, ВПС, спинномозговаягрыжа, диафрагмальная грыжа, скелетнаядисплазия, атрезия двенадцатиперстнойкишки, атрезия пищевода, МВПР) выявлены у 24и хромосомные аномалии (синдром Дауна) у 2пациенток.

Диагноз пренатально неудалось установить в 2-х случаях синдромаДауна (один из которых сочетался с ВПС), 1-омслучае ВПС (транспозиция магистральныхартерий) и во 2-ом случае делециидлинного плеча 18 хромосомы.

Структура врожденныхпороков развития и хромосомных аберрацийплода, выявленных у обследуемых,составивших IV группу, представлена втаблице 1.

Таблица 1

Структура врожденныхпороков развития и хромосомных аберрацийплода у пациенток клинических групп

Врожденные пороки развития

n

Гидроцефалия

3

Микроцефалия

1

Голопрозэнцефалия

2

Кистознаягигрома шеи

1

Менингоцеле

2

СиндромДенди-Уокера

3

Спинномозговая грыжа

4

Диафрагмальная грыжа

2

ВПС

6

Атрезияпищевода

2

Атрезиядвенадцатиперстной кишки

1

Омфалоцеле

4

Гастрошизис

2

Скелетныедисплазии

3

Экстрофиямочевого пузыря

1

МВПР

2

Хромосомныеаберрации

n

СиндромДауна

6

СиндромЭдвардса

3

СиндромТернера

3

Транслокация 46 ХХ, t (7:11)(q22; p12)

4

Полиплоидия

1

Мутация вгене ФАГ –R/408/W

1

Делеция 7- 8экзонов SMN

1

Делециядлинного плеча 18 хромосомы

1

46 ХУмикроделеция 22 хромосомы

1

На первом этапеисследования нами проведено изучениесодержания стероидных гормонов иэмбрионспецифических белков, при этом напредварительном этапе пациентки снеблагоприятным исходом были объединены вобщую группу.

Как в 7-8, так и в 11-12недель гестации были установленыдостоверные отличия в концентрациипрогестерона, неконъюгированного эстриолаи -ХГЧ, убеременных группы «Норма» и объединенныхпациенток с неблагоприятным исходом (табл.2).

Таблица 2

Содержаниепрогестерона, Е3 и -ХГЧ в сыворотке крови, обследованныхс благоприятными и неблагоприятнымиисходами беременности

Показатель

Норма

n=200

Неблагоприятный

исход

n=162

Вероятность

ошибки

(р)

Медиана иинтерквартильный размах

7-8недель

Прогестерон(нмоль/л)

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»