WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

(2,7-2,9)

4,4

(4,3-4,5)

Вероятность ошибки (р)

1-2

1-3

1-4

2-3

2-4

3-4

Правая маточная

артерия

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0038

0,0221

Левая маточнаяартерия

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0008

0,0183

Артерия

пуповины

0,0004

0,0001

0,0282

0,0001

0,0174

0,0206

Средняя

мозговая

артерия плода

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

Посколькумикроваскулярная сеть плодовой частиплаценты является единственнымпериферическим руслом для артериипуповины, кривые скоростей кровотока вэтом сосуде характеризуют состояниесосудистого сопротивления плаценты,играющего определяющую роль в адекватнойоксигенации развивающегося плода.Изучение показателей гемодинамики вартерии пуповины плода, позволилоустановить различия в фето-плацентарномкровотоке у беременных с осложненным инеосложненным течением гестации (табл. 22,рис. 5).

В отличие отобследуемых с благоприятными исходамибеременности, у которыхсистоло-диастолическое отношение вартерии пуповины плода составило 3,4(3,3-3,5), у пациенток группы «ЗРП», несмотря нанезначительные отличия абсолютныхзначений, отмечалась достоверно болеевысокая интенсивность пуповинногокровотока - S/D- 3,3 (3,5-3,6), р =0,03.

В то же время,фето-плацентарная гемодинамика упациенток групп «Неразвивающаясябеременность» и «Пороки развития»характеризовалась достовернымувеличением численных значенийпоказателей кровотока в артерии пуповины(S/D - 4,5 (4,4-4,7), р = 0,0001 и 3,5 (3,5-3,6), р =0,03, соответственно), чтосвидетельствует о повышениипериферического сосудистогосопротивления плодовой части плаценты,морфологическим субстратом которогоявляется снижение васкуляризации ипоражение микрососудов концевыхворсин.

Определенныеособенности были выявлены и при изучениипоказателей кровотока в средней мозговойартерии плода, анализируя которые намхотелось бы провести параллель спредставляющими чрезвычайный интересисследованиями А.В. Орлова (2006), впервыевыделившего и обосновавшего существование5 периодов во внутриутробном развитииплода, каждый из которых манифестируетсяопределенным соотношением показателейдопплерометрии как маточных, так ифетальных сосудов.

Анализируемый намиотрезок времени (16-17 недель), обозначенныйавтором, как начальный этап стартовойфизиологической гипоксемии,характеризуется достаточно низким уровнемкислорода в межворсинчатом пространстве ивпечатляющей стабильностью (практическиидентичные показателисистоло-диастолического отношения вартерии пуповины, аорте и средней мозговойартерии плода) кровотока в основныхфетальных сосудах при физиологическомтечении гестации. В нашем исследованииу пациенток с физиологическим течением иблагоприятным исходом беременностисистоло-диастолическое отношение всредней мозговой артерии плода в 16-17 недельгестации составило 3,4 (3,4-3,5), практическиполностью совпадая с аналогичнымпоказателем в артерии пуповины (S/D -3,4 (3,3-3,5))( рис. 5).

В то же время, уобследуемых с неблагоприятным исходомгестации два основных критерия -стабильность и идентичность показателейфето-плацентарного кровотока (поопределению А.В. Орлова – скрининговыемаркеры физиологического течениябеременности) отсутствовали.

Так, у пациенток с ЗРПбыла отмечена более высокая интенсивностькровотока в средней мозговой артерииплода, о чем свидетельствовали достоверноболее низкие (S/D 3,2 (3,1-3,3)), чем в группе«Норма» (S/D 3,4 (3,4-3,5)) абсолютные значениясистоло-диастолического отношения.Повышение интенсивности кровотока всредней мозговой артерии плода (на фонеповышения сосудистого сопротивления вартерии пуповины) регистрировалось и вгруппе обследуемых, беременность которых впоследующем остановилась в развитии (S/D - 2,8(2,7-2,9) (табл. 22, рис. 5). Возникновениеранней централизации плодовогокровообращения с гиперперфузиейразвивающихся интракраниальных структур вситуации дефицита маточно-плацентарнойгемодинамики является еще одниммеханизмом компенсации в гемодинамическойподсистеме функциональной системы«мать-плацента плод».

Напротив, у плодов сврожденными пороками развития быловыявлено повышение периферическогосопротивления в средней мозговой артерииплода (как и в артерии пуповины). Нельзя необратить внимание, на то обстоятельство,что у этой категории обследуемыхрегистрировались самые высокие абсолютныезначения систоло-диастолическогоотношения в указанном сосуде - 4,4 (4,3-4,5),характеризующие существенное снижениеинтенсивности церебрального кровотока, посравнению со всеми анализируемымигруппами (табл. 22, рис. 5).

Изучение особенностейгемодинамики в фетоплацентарном комплексев 20-22 недели гестации также позволиловыявить ряд закономерностей, определеннымобразом позволяющих прогнозировать исходбеременности (табл. 23). Так, в группепациенток с физиологическим течением иблагоприятным исходом беременности нафоне стабильных показателей гемодинамикив маточных артериях (практическиидентичных аналогичным показателям в 16-17недель) отмечалось дальнейшее повышениеинтенсивности кровотока в артериипуповины (S/D –3,1 (2,6-3.4)) и повышение периферическогососудистого сопротивления в среднеймозговой артерии плода (S/D – 4,1 (3,6-4,4)) (рис.5).

Таблица 23

Показатели маточно- ифетоплацентарной гемодинамики уобследованных с благоприятными инеблагоприятными исходами беременности(20-22 недели)

Исследуемые

сосуды

Норма

n =200

Неблагоприятный исход

ЗРП

N=44

Пороки развития

N =28

1

2

3

S/D– медиана иинтерквартильный размах

Правая маточнаяартерия

1,6

(1,5-1,7)

2,4

(2,1-2,6)

2,4

(2,2-2,4)

Левая маточная

артерия

1,7

(1,6-1,8)

2,1

(2,0-2,5)

2,4

(2,0-2,6)

Артерияпуповины

3,1

(2,6-3,4)

3,5

(3,4-3,6)

3,6

(3,4-3,7)

Средняя мозговаяартерия плода

4,1

(3,6-4,4)

3,4

(3,3-3,5)

4,6

(4,5-4,8)

Вероятность ошибки (р)

1-2

1-3

2-3

Правая маточнаяартерия

0,001

0,001

0,665

Леваяматочная

артерия

0,001

0,001

0,485

Артерияпуповины

0,001

0,007

0,200

Средняя мозговая

артерия плода

0,001

0,001

0,001

«НОРМА»

«ЗРП»

«ПОРОКИРАЗВИТИЯ»

Рис. 5.Состояние маточно- и фето-плацентарнойгемодинамики у пациенток клиническихгрупп

Характернойособенностью этого периода является,прежде всего, максимальное расширениематочных артерий, свидетельствующее озавершении процесса гестационнойперестройки спиральных артерий ипрогрессирующее снижение периферическогососудистого сопротивления в артериипуповины. Наблюдающийся в этот моментвремени прогрессивный ростпериферического сопротивления в среднеймозговой артерии плода объясняетсязащитой головного мозга от поступлениявысокооксигенированной крови и может, помнению А.В. Орлова, быть еще однимскрининговым маркером физиологическоготечения беременности.

В то же время, упациенток группы «ЗРП» на фоне сниженияинтенсивности, как маточно-, так ифето-плацентарной гемодинамики,характеризующейся более высокимиабсолютными значениямисистоло-диастолического отношения в обеихматочных артериях и артерии пуповины,наблюдались закономерно возникающие,признаки централизации плодовогокровообращения, проявляющиеся достоверноболее низкими абсолютными значениямисистоло-диастолического отношения всредней мозговой артерии плода (3,4 (3,3-3,5))(рис. 5).

Особого вниманиязаслуживает то обстоятельство, что уплодов с ВПР вновь, как и в 16-17 недельгестации, наблюдались самые высокиеабсолютные значениясистоло-диастолического отношения, как вартерии пуповины (3,6 (3,4-3,7)), так и всредней мозговой артерии плода (4,6 (4,5-4,8)),свидетельствующие об отсутствиикомпенсаторного механизма,обеспечивающего адекватную церебральнуюгемодинамику (рис. 5).

Таким образом,результаты данного фрагмента собственныхисследований позволяют отнестидопплерометрию к высокоинформативнымметодам исследования, предоставляющимвозможность достаточно эффективнопрогнозировать не только такие осложнениябеременности, как фето-плацентарнаянедостаточность и задержка роста плода, нои формировать группы риска врожденной инаследственной патологии.

Общепринятый внастоящее время биохимический мониторинггестационного процесса включаетопределение сывороточной концентрациифетоплацентарных протеинов и гормонов,являющихся индикаторами риска внутриутробногопоражения плода (врожденные пороки ихромосомные аномалии) или патологическоготечения беременности (плацентарнаянедостаточность). В то же время существенноболее высокая как диагностическая, так ипрогностическая эффективностьультразвуковых и допплерометрическихисследований позволяет, на наш взгляд,полностью отказаться от биохимическоготестирования в скрининговом режиме иограничиться исследованием отдельныхэмбрионспецифических белков вкомбинированном последовательномварианте скрининга.


Алгоритмпренатального скрининга в ранние срокибеременности

МВП–межворсинчатое пространство

«О» – отсутствие кровотока в МВП

«В» – венозоподобный кровоток вМВП


ВЫВОДЫ:

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»