WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

На правах рукописи

Заманская ТатьянаАндреевна

НЕИНВАЗИВНЫЙПРЕНАТАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ

В СНИЖЕНИИПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ

14.00.01- акушерство игинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Ростов-на-Дону

2009

Работа выполнена вФедеральном государственном учреждении«Ростовский научно-исследовательскийинститут акушерства и педиатрииФедерального агентства повысокотехнологичной медицинскойпомощи».

Научный консультант:

доктор медицинских наук,профессор, Заслуженный деятель наукиРФ

Орлов ВладимирИванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинскихнаук, профессор

Серебрянникова КлараГеоргиевна

доктор медицинскихнаук, профессор

Рымашевский АлександрНиколаевич

доктор медицинскихнаук, профессор

Поморцев АлексейВикторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанскийгосударственный медицинский университет

Защита состоится «25»июня 2009 г. в 10 часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУВПО Ростовском государственноммедицинском университете (344022,г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский29).

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ГОУ ВПОРостовского государственногомедицинского университета.

Автореферат разослан«____» ___________ 2009 г.

Ученый секретарьдиссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы. Врожденные порокиразвития (ВПР) и хромосомные аномалии (ХА)являются причиной большого количестваэмбриональных и плодовых потерь, занимаялидирующее место в структуре детскойзаболеваемости, инвалидности и смертностив развитых странах и представляя важнейшуюмедицинскую и социальную проблему (А.А.Баранов, Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин, 2005; Л.П.Суханова, 2005, Т.В. Яковлева, 2005; А. Флейшер, Ф.Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; И.С.Сидорова, И.О. Макаров, 2007; K.H.Nicolaides, 2007).

В России ежегоднорождается около 100000 детей спороками развития, а числобольных с ВПР достигает 1,5 млн. человек(Т.В. Яковлева, 2005). В большинстве регионовнашей страны ВПР занимают 2-3 место вструктуре причин младенческой смертности(Л.П. Суханова, 2005; Т.В. Яковлева, 2005). Средипричин перинатальной смертности в г.Ростове-на-Дону за период с 1999 по 2008 г. доля ВПР возросла в1,7 раза, уверенно утвердив за собойлидирующее 2 место (материалы ГУЗ).

Стоимость лечения,реабилитации и пожизненного содержаниябольного с врожденной патологиеймногократно (более чем в 100 раз) превышаютзатраты на пренатальную диагностику, чтоставит предупреждение рождения детей с ВПРи ХА в разряд актуальнейших проблемотечественного здравоохранения (Э.К.Айламазян, В.С. Баранов, 2005).

Число рождений такихдетей связано, как с уровнем развитияобщества в целом, так и с его возможностьюприменять современные методы пренатальнойдиагностики в полном объеме и смаксимальным охватом населениярепродуктивного возраста (В.И. Кулаков, 2004;В.С. Баранов, 2007). Для категории беременныхобщепопуляционного (низкого) риска важноприменение методов пренатальнойдиагностики в массовом порядке, поскольку,95% плодов с врожденной и наследственнойпатологией, возникающей вследствие новыхтератогенных и мутагенных влияний,приходится именно на эту группу.

Самым распространенным,экономичным и информативным методоминдивидуальной массовой пренатальнойдиагностики врожденной и наследственнойпатологии плода в настоящее время являетсяультразвуковое исследование (Е.В. Юдина, 2003;М.В. Медведев, 2008; K.H. Nicolaides, 2007). Особая роль вмногочисленных публикациях последних летотводится проводимому в 11-13 недельбеременности ультразвуковому измерениютолщины воротникового пространства плода,позволяющему при повышенных, по сравнениюс нормой, его значениях выявлять 70-82% плодовс хромосомными аберрациями (А. Флейшер, Ф.Мэннинг, Ф. Дженти, 2005; М.В. Медведев, 2008; K.H.Nicolaides, 2007). В последние годы во многихстранах для повышения эффективностивыявления хромосомных аномалий иврожденных пороков развития плодаиспользуются комбинированные иинтегральные тесты, включающие сочетаниебиохимических и ультразвуковыхмаркеров, позволяющие существенноповысить чувствительность диагностики иснизить уровень ложноположительныхрезультатов (K.H. Nicolaides, 2003, 2007; K. Spencer, Ch. Ong, H.Skentou et al, 2000; R. Bindra, V. Heath, A. Liao, 2002; K. Spencer, V.Heath, A. El-Sheikhah et al, 2005; K. Spencer, N.J. Cowans, F. Molina et al.,2008).

Принимая во внимание тообстоятельство, что причиной большогоколичества перинатальных потерь являетсявнутриутробная гипоксия и асфиксия плода(Л.П. Суханова, 2005; Т.В. Яковлева, 2005; Ю.И.Барашнев, 2007), развивающаяся вследствиеосложненно протекающей беременности,очевидным становится то, что эффективностьмассовых скринирующих программ, учитываяконечную цель их проведения – снижениеперинатальной смертности, можно повыситьпутем сочетания обследования женщин на ВПРи ХА с ранним прогнозированием идиагностикой ряда осложненийбеременности, часто являющихся причинойсмерти в перинатальном периоде (М.А. Курцер,1999; А.Н. Стрижаков, З.М. Мусаев, Б.И. Наумчик,2002; Г.М. Савельева, 2003, 2004). Однако,исследования с целью прогнозированияперинатальных исходов, проводимые в первомтриместре гестации немногочисленны(А.В. Орлов, 1999, 2006; О.Б. Панина, 2000;, 2003, 2005, 2007;М.В. Медведев, 2005, 2008; K.H. Nicolaides, 2003, 2007), в то жевремя именно они представляют наиболеевысокую ценность, позволяя своевременноопределить не только спектр лечебныхмероприятий, но и целесообразностьсохранения беременности.

Цель исследования

На основаниисравнительного изучения биохимических,ультразвуковых и допплерометрическихпоказателей у беременных сфизиологическим и осложненным течениемгестации выделить ранниепрогностические маркеры врожденныхпороков, хромосомных аномалий и нарушенийразвития плода и разработать алгоритмнеинвазивной диагностики, направленный наповышение эффективности пренатальногоскрининга, снижение перинатальнойзаболеваемости и смертности.

Основные задачиисследования

1. Изучить содержание сывороточныхмаркеров (стероидных гормонов иэмбрионспецифических белков):

- неконъюгированногоэстриола (Е3), прогестерона,-фракции хорионическогогонадотропина (-ХГЧ) - в 7-8 недель,

- РАРР-А, -ХГЧ, Е3,прогестерона, - в 11-12 недель,

- альфа-фетопротеина(АФП), -ХГЧ, Е3 -в 16-17 недель гестации у пациенток сблагоприятными исходами беременности,хромосомными аномалиями, врожденнымипороками и нарушениями развитияплода.

2. Провести изучение диагностическойзначимости ультразвуковых параметров(толщина воротникового пространства,копчико-теменной размер,толщина хориона) в 11-12недель у обследуемого контингентабеременных.

3. Изучить состояние кровотока:

- в маточных артериях имежворсинчатом пространстве - в 11-12недель,

- в маточных артериях,артерии пуповины и средней мозговойартерии плода - в 16-17 и 20-22 неделигестации у пациенток клиническихгрупп.

4. Провестисравнительное изучение прогностическойзначимости (чувствительности,специфичности и отношение правдоподобия)биохимических, ультразвуковых идопплерометрических показателей приизолированной их интерпретации и привключении в различные вариантыкомбинированного скрининга.

5. Выделить наиболееинформативные ранние прогностическиемаркеры хромосомных аномалий, врожденныхпороков и нарушений развитияплода.

6. Разработатьусовершенствованный алгоритмпренатальной диагностики хромосомныханомалий, врожденных пороков и нарушенийразвития плода с использованием раннихультразвуковых и допплерометрическихмаркеров.

Научная новизна Работы

В настоящем исследованиивпервые:

  • на основанииретроспективного анализа течения иисхода беременности проведенасравнительная оценкапрогностической значимости определениясодержания сывороточных маркеров(стероидных гормонов иэмбрионспецифических белков),ультразвуковых и допплерометрическихпоказателей (толщина воротниковогопространства, состояние кровотока вматочных артериях, тип кровотока вмежворсинчатом пространстве) приизолированной их интерпретации и привключении в различные вариантыкомбинированного скрининга у пациенток сразличными исходами гестации;
  • в качествепрогностического критерия дляформирования групп беременных «высокогориска» использовано раннее биохимическоетестирование (7-8 недель гестации),включающее определение концентрацийпрогестерона, неконъюгированного эстриолаи -фракциихорионического гонадотропина;
  • оценкаматочно-плацентартной гемодинамики вформирующейся системе«мать-плацента-плод» в I триместребеременности проведена с учетомсостояния кровотока в межворсинчатомпространстве;
  • при формировании групприска беременных по рождению детей с ВПР иХА доказана целесообразность учета помимотрадиционных факторов (возраст пациентки,рождение ребенка с врожденной илихромосомной патологией, хромосомнаятранслокация у одного из родителей,результаты ультразвукового исследования ибиохимического скрининга) показателейкровотока в маточных артериях и состояниякровотока в межворсинчатомпространстве;
  • продемонстрированыпреимущества использованиякомбинированного теста, включающегоизмерение толщины воротникового пространства, показатели кровотока в маточных артериях,тип кровотока в межворсинчатом пространстве, надтрадиционно используемым биохимическимтестированием;
  • предложен алгоритмнеинвазивного последовательногомониторинга, включающий поэтапноепроведение ультразвукового исследования,допплерометрии и биохимическоготестирования с I триместрабеременности.

Теоретическая и практическаязначимость

В результатепроведения комплексных исследованийпредставлена новая концепцияпренатального скрининга, направленного наснижение частоты неблагоприятных исходовбеременности и перинатальныхпотерь.

  • Учет ультразвуковых идопплерометрических параметров позволитболее эффективно формировать группы рискабеременных по рождению детей с врожденнымипороками развития и хромосомнымиаберрациями, что будет способствоватьранней диагностике неперспективныхзачатий.
  • Комплексный подход,применяемый при расчете у пациенткииндивидуального риска рождения ребенка сВПР и ХА, включающий, помимотрадиционных факторов, учет показателейкровотока в маточных артериях и типакровотока в межворсинчатом пространствепозволит снизить, как частоту инвазивныхвмешательств, так и возникающих врезультате их проведения осложнений.
  • Использованиедопплерометрии, включающей оценкупоказателей кровотока в маточных артерияхи состояния кровотока в межворсинчатомпространстве, будет способствоватьраннему прогнозированию таких осложненийгестации, как неразвивающаясябеременность и задержка развития плода,что позволит своевременноопределить не только спектрпрофилактических и лечебных мероприятий,но и целесообразность сохранениябеременности.

положения, выносимые назащиту

  • Биохимическоетестирование в I триместре гестации,включающее определение концентрацийпрогестерона, неконъюгированногоэстриола, -фракции хорионическогогонадотропина и протеина,ассоциированного с беременностью (7-8 или11-12 недель), является более эффективнымметодом пренатального скрининга, чемтрадиционный «тройной» тест II триместра(АФП, -ХГЧ, Е3 -16-17 недель);
  • Исследованиепоказателей кровотока в маточных артерияхв сочетании с оценкой типа кровотока вмежворсинчатом пространстве в 11-12недель гестации повышаетпрогностические возможностидопплерометрии при формировании групприска ЗРП и ВПР.
  • Толщина воротниковогопространства в пределах 95-ойпроцентили (в 11-12 недель) в сочетании сотсутствием кровотока в межворсинчатомпространстве являютсявысокоинформативными прогностическимимаркерами физиологического течениябеременности.
  • Нарушение гемодинамикив маточных артериях и регистрацияартериоподобного типа кровотока в МВП притолщине воротникового пространства, непревышающей 95-ый процентиль (в 11-12 недель)свидетельствуют о формировании акушерскойпатологии (ЗРП, неразвивающаясябеременность).
  • Нарушение гемодинамикив маточных артериях и артериоподобный типкровотока в межворсинчатом пространствепри толщине воротникового пространства,превышающей 95-ый процентиль (в 11-12 недель),являются дополнительными маркерамиврожденных пороков развития и хромосомныханомалий плода.
  • Использование раннихнеинвазивных (ультразвуковых идопплерометрических) маркеров позволяетоптимизировать алгоритм пренатальнойдиагностики врожденных пороков,хромосомных аномалий и нарушений развитияплода.

Внедрение результатов работы впрактику

Полученные результатыпозволили разработать алгоритмпренатальной диагностики, которыйвнедрен в практику работы консультативнойполиклиники и отделения патологиибеременных ФГУ «РНИИ АП Федеральногоагентства по высокотехнологичноймедицинской помощи», женских консультаций№12 и БСМП №1 г. Ростова-на-Дону,областного пренатального консилиума.Разработанные практические рекомендациииспользуются в лекционных курсах насеминарах врачей Южного Федеральногоокруга.

Апробация работы иличное участие автора

Основные положенияработы представлены и обсуждены:

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»