WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ:

Роль эндоваскулярныхметодов в лечении БКАПС.

Настоящая главапосвящена определению места в диагностикеи оценке эффективности лечения БКАПСнеинвазивных функциональных методовисследования и определению роли ЧКВ влечении артериопатии трансплантата какпатогенетически обоснованной стратегииоптимизации выживаемости реципиентовсердца. В анализ этой главы включены всепациенты, подвергшиеся выполнению ЧКВпосле трансплантации сердца в НИИТ и ИО втечении всего времени реализациипрограммы трансплантации сердца.

Использованиенеинвазивных методик для оценки влиянияБКАПС на функциональное состояниемиокарда трансплантата.

В связи с отсутствиемтипичных клинических проявленийстенозирующего поражения коронарногорусла схема наблюдения за пациентамипосле ТС включала регулярное ежегодноеобследование методами функциональнойдиагностики (ЭКГ, ЭХОКГ, ВЭМП),радиоизотопного исследования сердца, атакже ЭМБ и КГ. В настоящем исследованиипредставлены результаты наблюдения за 57пациентами (47 мужчин и 10 женщин), которымбыло выполнено 187 КГ. У 24 пациентов(42,1%) были выявлены ангиографическиепризнаки БКАПС. Интервал времени междуОТТС и ангиографическими проявлениямиБКАПС колебался от 12 до 180 месяцев, но убольшинства пациентов составил 63,4 ± 8месяцев (от 50 до 108 месяцев).

Следует отметить, что у пациентов спересаженным сердцем и наличием БКАПСишемические очаговые изменения ЭКГ(депрессия сегмента ST и формированиепатологических зубцов Q) наблюдаются вединичных случаях. (Таблица25)

Таблица 25.Сравнительная оценка ЭКГ в зависимости отналичия ангиографических признаковБКАПС.

ЭКГ

Пациенты безБКАПС (n=42)

Пациенты сБКАПС (n=23)

Безизменений

13 (30,9%)

5 (21,7%)

Блокаданожек пучка Гиса

16 (38,1%)

11(47,8%)

ЭКС -стимуляция

6 (14%)

3 (13,2%)

Динамика Т -зубца

5 (12,9%)

2 (8,7%)

Динамика ST-интервала.

2 (4,8%)

1 (4,3%)

Q – ИМ

нет

1 (4,3%)

Изпредставленных в таблице25 данных видно, что различиеЭКГ признаков в исследованных группахотсутствует. Примерно в 60% случаев в обеихгруппах практически невозможноанализировать ЭКГ из-за наличия блокадыножек пучка Гиса иэлектрокардиостимуляции. В тех случаях,когда ЭКГ можно анализировать, частотаишемических изменений в виде депрессии STсегмента или динамики T зубца былаодинаковой в обеих группах. Таким образом,из представленных данных следует, что ЭКГпри оценке кровоснабжения миокарда упациентов после ТС являетсямалоинформативным методом.

Анализ результатовЭХОКГ исследований показал отсутствиеразличий в величине конечно систолическихобъемов при развитии БКАПС, достоверныеувеличение КДО и снижение ФИ ЛЖ (таблица 27).

Таблица 27. Динамика объемныхпоказателей ЛЖ при поражении коронарныхартерий трансплантата.

ЭхоКГпоказатели

До выявленияБКАПС (n=40)

При наличииБКАПС (n=23)

Р

КДО,мл

90,1 ±24,1

99,2 ±33,4

0,05

КСО,мл

25,3 ± 8,2

36,1 ±10,8

> 0,05

ФИ, %

71,7 ± 8,1

64,1 ±10,9

< 0,05

КДО –конечно-диастолический объем;

КСО –конечно-систолический объем;

ФИ – фракцияизгнания.

Более информативными ввыявлении особенностей деятельности ЛЖтрансплантированного сердца при развитииБКАПС оказались ультразвуковые ирадиоизотопные методы, отражающиемеханическую активность миокарда искоростные параметры диастолической фазысердечного цикла (таблица 28 и29).

Таблица28. Изменения диастолической функции ЛЖ припоражении коронарных артерийтрансплантата по данным допплеровскогометода исследования митральногопотока.

ЭхоКГпоказатели

Довыявления БКАПС

(n=40)

Приналичии БКАПС

(n=23)

Р

V E м\с

0, 87 ±0,26

0,43 ±0,30

<0,05

V A м\с

0, 54 ±0,29

0, 75 ±0,25

>0,05

ОтношениеVE\VA

1,6 ± 0,22

0, 57 ±0,18

<0,05

V E - Скорость раннегодиастолического наполнения;

V A - Скорость позднегодиастолического наполнения;

Как видно из таблицы 28, приразвитии БКАПС достоверно снижаютсяскорость раннего диастолическогонаполнения ЛЖ и соотношение скоростейраннего и позднего наполнения. Показателисистолической и диастолической функции ЛЖ,полученные радиоизотопными методами,полностью совпадают с даннымиультразвуковых исследований идемонстрируют более высокую достоверностьзначений. Кроме того, радиоизотопнаявентрикулография позволяет одновременнооценивать скоростные и объемные параметрыкак диастолической, так и систолическойфаз деятельности сердца (таблица 29).

Таблица 29. Измененияпоказателей систолической идиастолической функции ЛЖ по даннымрадиоизотопной вентрикулографии.

Показатели

До выявленияБКАПС (n=35)

При наличииБКАПС

(n=20)

P

ФИ %

65,16 ±8,2

54,35 ±7,6

< 0,05

МСИмл/сек

340,71 ±94,4

282,65 ±81,8

< 0,05

ФН % за 1/3диастолы

36,56 ±5,4

27,6 ± 4,2

< 0,05

ФИ – фракция изгнания

МСИ – максимальнаяскорость изгнания

ФН – фракциянаполнения.

При выявлениигемодинамически значимых стенозов вкоронарных артериях трансплантата методрадиоизотопной вентрикулографиипозволяет обнаружить достоверное снижениеФИ ЛЖ, максимальной скрости изгнания и ФНза 1/3 диастолы (таблица29).

Представленные данныепозволяют видеть, что развитие БКАПСпроявляется в большей степени изменениемдиастолических показателей по отношению ксистолическим (величина Ve уменьшилась на50%, ФИ ЛЖ на 8%). Другими словами,показатели диастолической функции ЛЖявляются более чувствительными иинформативными, чем систолическиепараметры.

Оценка эффективностилечения болезни коронарных артерийпересаженного сердца с использованиемЧКВ.

Среди обследованныхнами реципиентов донорского сердца у 24пациентов выявлены ангиографическиепризнаки БКАПС. Анализ КГ- признаковпоражения КА позволил отнести 13 пациентовк первому типу поражения КА трансплантата.Этим пациентам было выполнено 28 процедурЧКВ и одна операция АКШ. В 11 случаяхпоражение КА было отнесено ко второму типуи выполнение ЧКВ было признанонецелесообразным из–за выраженного поражениядистального русла, предопределяющегонизкую эффективность вмешательства. Водном случае такого характера поражениябыла произведена ретрансплантация сердца.При выявлении БКАПС первого типа ЧКВподвергали преимущественно проксимальныеи средние сегменты КА 1-го, 2-го или 3-гопорядка при снижении площади просветасосуда более чем на 75%. В 14 случаяхвыполнили ЧКВ на одной КА: ПМЖВ ЛКА (12случаев), ПКА (2 случая). В 10 случаяхвыполняли ЧКВ на двух КА: ПМЖВ ЛКА и ПКА, востальных - различные комбинации ветвейтретьего порядка системы ЛКА. В общейсложности ЧКВ подвергли 40 сегментовкоронарного русла и имплантировали 13стентов. Во всех случаях получилиположительный ангиографический результат.Отдаленные результаты ЧКВ оценивали поданным регулярных КГ, которые выполняличерез 6 – 12месяцев после ЧКВ. Выявлены две группыпациентов, различающиеся по возрасту ихарактеру реакции КА на ЧКВ и имплантациюстентов. Основные характеристики групп всравнительном аспекте приведены в таблице 30.

Таблица 30.Сравнительная характеристика группреципиентов, подвергшихся выполнению ЧКВ всвязи с развитием БКАПС 1-го типа (типА).


Среднее

Разность средних

t-критерий равенства средних

95%доверительный интервал разностисредних

Значимость p (двухсторонняя)

Группа 1(7)

Группа2(5)

Нижняяграница

Верхняяграница

Возраст ОТТС(лет)

45,57

26,00

19,571

6,596

32,547

0,007

Интервал ОТТС– ЧКВ(лет)

7,786

3,30

4,486

0,8204

8,1510

0,021

Возраст ВыполненияЧКВ (лет)

54,071

29,30

24,771

10,2543

39,2886

0,003

К первой группеотнесены 7 человек (5мужчин и 2 женщины),которым выполнено 9 ЧКВ в 12 сегментахкоронарного русла со стойкимангиографическим эффектом напротяжении всего периода наблюдения (от 2до 6 лет). Средний возраст пациентов намомент ОТТС составил 45,6 года (от 19 до 57 лет).Предшествующее заболевание: у троих ДКМП, учетверых ИБС. Интервал от ОТТС до ЧКВ всреднем составил 7,8 лет (от 2 до 15 лет).Средний возраст на момент выполнения ЧКВсоставил 54 года (от 25 до 65 лет). ПовторноеЧКВ потребовалось двум пациентам даннойгруппы в связи с развитием de novo поражения вКА, ранее не подвергавшихся ЧКВ.Использовано 2 стента, поскольку востальных случаях баллонная дилатацияпозволяла получить положительныйангиографический результат.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»