WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

Пациенты, находящиеся на следующихвидах механической поддержки илимедикаментозной терапии: механическаяциркуляторная поддержка: лево- и/илиправожелудочковый обход <30 дней,искусственное сердце, внутриаортальнаябаллонная контрпульсация,экстракорпоральная мембраннаяоксигенация, сопровождающиесятромбоэмболическими, инфекционнымиосложнениями, угрожающими жизнижелудочковыми аритмиями и техническимиповреждениями систем механическойциркуляторной поддержки, на искусственнойвентиляции легких, высоких дозахвнутривенных негликозидных инотропныхпрепаратов (добутамин более 7.5 мкг/ кг/мин),либо применении нескольких инотропныхпрепаратов; постоянная необходимостьдлительного гемодинамическогомониторинга (более 7 дней), вероятностьжизни менее 7 дней, с регулярнымпереосвидетельствованием врачами каждые 7дней, подтверждение статуса 1А каждые 24часа.

Пациенты, находящиеся на лево- и/илиправожелудочковой механическойциркуляторной поддержке > 30 дней безосложнений, непрерывная инфузиявнутривенных негликозидных инотропныхпрепаратов в терапевтических дозах.

2

Вседругие пациенты в листе ожидания ТС.

При рефрактерности кгликозидо-диуретической терапииосуществляли медикаментозную поддержкунегликозидными инотропными препаратами.При рефрактерности к негликозидныминотропным препаратам с развитиемсиндрома низкого сердечного выброса соснижением СИ менее 2 л/мин/м, прогрессировании почечной ипеченочной недостаточности переходили намеханическую поддержку кровообращения. Вкачестве МП использовались: ВАБК и/илиобходы желудочков сердца с помощьюцентробежных насосов. При изолированнойлевожелудочковой недостаточностииспользовался ОЛЖ, при бивентрикулярнойнедостаточности – ОЛЖ и ОПЖ. Для оценки степени ЛГпроводили катетеризацию правых отделовсердца и ЛА катетером Сван-Ганса.Рассчитывали ТПГ и ЛСС в единицах Вуда. ПриДЛАсист >50 ммрт.ст. с целью определения обратимости ЛГпроводили пробы с нитропруссидом натрия, ас 1998 года – соксидом азота (NO) с оценкой динамикиДЛАсист, ТПГ иЛСС. Степень ЛГ оценивали на основанииклассификации, разработанной в НИИТ и ИО МЗРФ [Шумаков В.И., 1993, 1994[41,42], представленной в таблице 4.

Таблица 4. Степенилегочной гипертензии.

СтепениЛГ

Характеристика

ДЛАсист < 60 мм рт. ст., ТПГ < 15 мм рт.ст., ЛСС< 4 единиц Вуда;

ДЛАсист > 60мм рт. ст., ТПГ < 15мм рт.ст., ЛСС> 4 единиц Вуда, снижающееся под действиемфармакологических проб до показателей IАстепени;

II

ДЛАcист> 60 мм рт. ст., ТПГ > 15 мм рт.ст., ЛСС > 4едениц Вуда.

При оценке донораучитывались причины наступления «смертимозга» («ЧМТ» / «не ЧМТ»), возраст, пол,длительность ишемии трансплантата («до 180мин» / «более 180 мин»). Степень острогоклеточного и острого гуморального(сосудистого) отторжения определяли пригистологическом и иммунноморфологическомисследовании биоптатов миокарда правогожелудочка.Острое клеточное отторжение подразделялив соответствии со стандартизированнойморфологической классификацией ISHLT 1990 года[Billingham M.E et al., 1990,[82]],представленной в таблице5.

Таблица 5. Классификацияострого клеточного отторжения.

Степеньотторжения

Классификационные признаки

0

нетотторжения

очаговыйинфильтрат без некроза

диффузныйинфильтрат без некроза

2

только одиночаг с агрессивной инфильтрацией и/илиочаговое повреждение миоцитов

многоочаговыеагрессивные инфильтраты и/или повреждениемиоцитов

диффузныйвоспалительный процесс с некрозом

4

диффузныйагрессивный полиморфизм + инфильтрат + отек+ геморрагии + васкулит, с некрозом

Классификация острогогуморального отторжения, использованная вданном исследовании, приведена в таблице 6.

Таблица 6.Классификация острого гуморальногоотторжения*.

Степеньотторжения

Классификационные признаки

AMR1

Острое гуморальноеотторжение

наличие гистологических признаковгуморального отторжения; положительнаяиммунофлюоресцентная реакция: фиксацияиммуноглобулинов (IgG, IgM и/или IgA) икомплемента (C3d, C4d и/или C1q) на криостатныхсрезах; и/или положительная реакция спомощью антител, меченых пероксидазой: CD68маркёр макрофагов, маркёры эндотелия,тромбоцитов и C4d фрагмент комплемента прииспользовании парафиновых срезов

AMR0

Нет отторжения

гистологические ииммуногистохимические признакиотторжения отсутствуют

* Stewart S,Winters GL, Fishbein MC et al. Revision of the 1990 working formulation for thestandardization of nomenclature in the diagnosis of heart rejection. J HeartLung Transplant. 2005 Nov;24(11):1710-20. Epub 2005 Jun 20

Диагностикуфункционального состояния сердечноготрансплантата и оценку его кровоснабженияосуществляли с использованием ЭКГ, ЭХОКГ инагрузочных ЭКГ-тестов (ВЭМП, тредмил-тест)а также радиоизотопных исследований(радионуклидная вентрикулография иперфузионная томосцинтиграфия). Длядиагностики состояния коронарного руслатрансплантата и выявления БКАПС выполнялиселективную КГ. Оценку поражений КАвыполняли в соответствии с международнойклассификацией поражения коронарныхартерий пересаженного сердца [Gao S.Z.,1988,[116]],представленной в таблице7.

Таблица 7. Типыстенозирующего поражения коронарныхартерий трансплантата.

Типы

Характеристика

А

дискретный прерывистый стеноз,тубулярный протяжённый стеноз и /илимножественные стенозы в проксимальных,средних и дистальных сегментахветвей;

В1

диффузное концентрическое сужениес нормальным проксимальным диаметромсосуда и резким началом дистальногоконцентрического сужения вплоть дооблитерации;

В2

постепенный переход от нормальногопроксимального участка сосуда сконусообразным концентрическим сужением,постепенно нарастающим по выраженности кдистальному концу

С

пораженные КА диффузнонеправильной формы, с обрубкой и полнойобструкцией дистальных сегментов, сокклюзированными ответвлениями иотсутствием формирования коллатеральныхсосудов

Из соображенийклинической целесообразности в НИИТрансплантологии принято выделять дваосновных типа поражения КАтрансплантата. Первый тип включаетпреимущественно локальные стенозыпроксимальных, средних и дистальныхсегментов крупных коронарных ветвейпервого и второго порядка. Второй типподразумевает наличие преимущественнодиффузного поражения коронарных артерийвторого –третьего порядка, характеризующегосяпостепенным или резким началомстенотического сужения с облитерациейдистального русла и мелких концевыхартерий. Первый тип соответствует типу «А»,второй включает поражения типов «В1», «В2» и«С» по Gao S.Z. et al.,1988. Показанием дляпроведения ЧКВ являлось поражение КА типаА со стенозированием просвета сосуда более75%. При выполнении стентированиякоронарных артерий пересаженного сердцаиспользовались стенты «Cypher» (Cordis, США) слекарственным покрытием, содержащимсиролимус.

Дисфункция синусовогоузла трансплантированного сердца. ЧСС менее 70 в минуту расцениваласькак ДФСУ трансплантированного сердца.Сохранение ЧСС менее 70 в минуту в теченииболее 21 суток трактовалось какперсистирующая ДФСУ и являлось показаниемдля имплантации постоянногоэлектрокардиостимулятора. CMV-инфекцию диагностировали, определяя наличие антител к CMV– IgG и IgM классав сыворотке крови, ДНК CMV - методом ПЦР влейкоцитах периферической крови. С целью выявления HBV и HCVинфекции каждые 6 месяцевпроводили плановое обследование на HBsAg,антитела к НСV.C целью диагностикизлокачественных новообразований выполняли комплекс необходимыхинструментальных исследований.

Статистическаяобработка материала.

Статистический анализбыл выполнен с использованием пакетовстатистики (StatSoft, Inc. 2001; SPSS версия 12 (SPSSCorporation) и NCSS версии 2004, Hintze, J (2001). NCSS and PASS. NumberCruncher Statistical Systems. (Kaysville, Utah). Анализвыживаемости выполняли по методуКаплана-Майера (Kaplan-Meier). В связи с наличиемв выборкецензурированных наблюдений требовалосьприменение описательных методовисследования цензурированных данных,объединённых статистической теорией вгруппу методов анализа выживаемости.Соответствие анализируемых параметровзакону нормального распределенияоценивали по значениям тестовКолмогорова-Смирнова, Лиллиефорса,Уилкоксона-Гехана и W-критерияШапиро-Уилка. Подбор формы распределенияпоказал, что наиболее близки к исследуемойситуации функции распределениялогнормальной формы и распределенияВейбулла. Наличие цензурированных данных изначимое приближение времён выживанияраспределением Вейбулла позволилоутверждать, что в отношении другихгруппировок и оценки гипотез о рискахправомерно применение тестаУилкоксона-Гехана. Уровень вероятностигипотезы однородности рW-G, определённый наосновании рассчитанного по значениямкритерия Уилкоксона-Гехана, явилсяопосредованным основанием для суждениялибо об отсутствии влияния исследуемогофактора, либо исследуемые данные непозволяют согласиться с отсутствиемвлияния этого фактора и риск, с нимсвязанный, следует оценить более детально.Чем меньше значение рW-G, тем увереннейможно утверждать о влиянии этогофактора. Дляоценки влияния факторов и рисков, с нимисвязанных в предположении, что действуеттолько рассматриваемый фактор, примененытакие показатели как относительный риск (RR- relative risk) и отношение шансов (OR - odds ratio, ODDR)по группе исследуемых факторов навыборках: с произошедшей смертью к 5,6 годампосле ТС и переживших этот рубеж,приблизительно соответствующий периодуполужизни для всей популяции.. Оценкустепени влияния факторов на времявыживания проводили с помощьюрегрессионной модели и уравнениярегрессии Кокса, коэффициенты которого припеременных, назначенных факторами,показывают направление влияния, а уровнистатистической значимости (p< 0.05) проверкунулевой гипотезы, т.е. насколько можнодоверять суждению о степени и качествериска. Риски больше 1 указывают наухудшающее влияние соответствующихфакторов относительно возможностивыживания после ТС, значения меньше 1– наулучшающее влияние. Уровень значимостивсего уравнения p может оказаться меньшезадаваемого уровня статистическойзначимости 0.05. Уровни значимости отдельныхфакторов, значительно превосходящихзаданный уровень 0.05 указывают на то, чтовлияние этих факторов на время жизни нафоне других факторов значимо неопределяется.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Предтрансплантационныефакторы.

В Таблице8 представленыпредтрансплантационные факторы ираспределение реципиентов на группы дляпроведения сравнительного анализа.

Таблица 8. Группыреципиентов для сравнительногоанализа.

Факторы

Группы

N

Мисматч по HLA A-B-DR

3+4MM

14

5+6MM

51

5MM

32

6MM

19

Мисматч по HLA A-B

1+2MM

10

3+4MM

55

Мисматч по HLA DR

1MM

9

2MM

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»