WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |

5. Отсутствиедостоверного негативного влияния рядапосттрансплантационных факторов (наличиеэпизодов острого клеточного игуморального отторжения безгемодинамических нарушений, наличиепостоянной ЭКС, нарушения проводимости поПНПГ, посттрансплантационная артериальнаягипертензия, инфицирование CMV и HBV и/или HCV,посттрансплантационные малигнизации) напрогноз отдаленной выживаемости висследуемой популяции пациентов спересаженным сердцем.

6. ИдентификацияБКАПС как наиболее значимогопосттрансплантационного фактора,достоверно ухудшающего прогнозотдаленной выживаемости реципиентов итребующего дальнейших исследований дляразработки путей лечения ипрофилактики.

7. Обоснованиелечебной стратегии оптимизациивыживаемости реципиентов сердца -патогенетически обоснованногоиспользования ЧКВ у реципиентов с БКАПС(Тип А) с точки зрения достоверногоулучшения прогноза отдаленнойвыживаемости, безопасности и клиническойэффективности.

Практическаязначимость исследования.

Проведенноекомплексное исследование влияния пред-,интра- и посттрансплантационных факторов ванализируемой популяции реципиентовсердца (71 наблюдение) позволило определитьпредикторы как благоприятного, так инеблагоприятного прогноза выживаемости, атакже выявить индифферентные факторы,существенным образом не влияющие напрогноз выживаемости. Доказанноеотсутствие достоверного влиянияреципиент-связанных иммунологическихфакторов (степень несовместимости по HLA– A-B-DR,идентичность/неидентичность по АВО)позволяет более либерально формироватьпары донор-реципиент из листа ожидания итем самым увеличивает реципиентскую базу,позволяя выбирать кандидатов из листаожидания по другим, клинически болееважным критериям (например, статус по UNOS)без опасения ухудшить прогноз отдаленнойвыживаемости.

Благоприятный прогноздля реципиентов мужского пола возрастом 40и более лет даст возможность в даннойгруппе (наиболее многочисленной) присоответствующем мониторинге острогоотторжения и БКАПС использовать менеенапряженные режимы иммуносупрессии, темсамым минимизируя ее побочныеэффекты.

Отсутствие негативноговлияния на отдаленную выживаемостьмеханической или инотропной поддержки впредтрансплантационном периодеобосновывает более активное использованиеметодов вспомогательного кровообращенияпри наличии соответствующих показаний.

Донор-зависимые факторы(возраст, пол, причина наступления «смертимозга») не идентифицированы нами какпредикторы неблагоприятного отдаленногопрогноза. Данное обстоятельство позволяетболее либерально подходить к оценкепригодности донора, особенно, в отношенииего возраста. За счет расширения верхнейвозрастной границы приемлемости доноравозможно значительное увеличениеколичества трансплантаций, особенно упациентов статуса 1 А-В по UNOS. Сравнениевлияния длительности ишемии трансплантатав группах до 180 мин и 180 мин и более так жепоказало отсутствие достоверного влиянияэтого фактора на прогноз выживаемости.Поэтому при планировании хронометража игеографии забора трансплантата расчетноевремя ишемии даже до 240 мин не должновызывать опасений.

В проведенномисследовании БКАПС идентифицирована какосновной фактор, ухудшающий прогнозотдаленной выживаемости. Показана иобоснована, как с точки зрения улучшенияпрогноза отдаленной выживаемости, так и сточки зрения безопасности иэффективности роль стратегии примененияЧКВ для лечения артериопатиитрансплантата типа А как пути оптимизациивыживаемости реципиентов сердца.

Обоснованынаправленность и сроки начала выполнениямониторинга для выявления злокачественныхновообразований в посттрансплантационномпериоде.

Отсутствиедостоверного негативного влиянияимплантации постоянного ЭКС припосттрансплантационной ДФСУ на прогнозотдаленной выживаемости позволит болееактивно использовать данную процедуру впосттрансплантационном периоде.

Реализация результатовисследования.

Результаты настоящегоисследования и выдвинутые в нем положенияиспользуются в клинической практикеотделения коронарной хирургии итрансплантации сердца и отделения лучевойдиагностики и рентгенохирургическихметодов лечения ФГУ «ФНЦ Трансплантологиии Искусственных органов им. академикаВ.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России вчасти, касающейся селекции потенциальныхреципиентов, подготовки их ктрансплантации, формирования пардонор-реципиент, определения рискаиспользования субоптимальных доноров, атакже при мониторинге и лечении пациентов после ТС.Результаты настоящего исследованияучитываются при выборе и реализациилечебной стратегии при обнаруженииангиопатий сердечного трансплантата.Результаты исследования также внедрены вучебно-методическую работу кафедрыТрансплантологии и искусственных органовММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы.

Материалы и основныеположения диссертации доложены:

  1. 7-й Всероссийский съездсердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001г.).
  2. 11-й Всероссийский съездсердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005г.).
  3. 7-th Symposium of World Artificial OrganImmunology and Transplantation Society (WAITS). (Санкт-Петербург,2005 г.).
  4. 4-й Всероссийский СъездТрансплантологов памяти академикаВ.И.Шумакова (Москва, 9-10 ноября 2008 г.)
  5. III Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированнаяхирургическая помощь ». Москва, 14 – 15 мая 2009 г.
  6. Объединенная научная конференцияотделений ФГУ «ФНЦ Трансплантологии иИскусственных органов им. академикаВ.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России.(Москва, 19 декабря 2008г.).

Публикации.

По темедиссертации опубликовано 29 печатных работ,из них соавторство в 3 монографиях, 11 работв центральной рецензируемой печати.

Объём иструктура диссертации.

Диссертационная работавключает общую характеристику, обзорлитературы, главу, посвященную анализуклинического материала и методовисследования, 4 главы, посвященныерезультатам собственных исследований,обсуждение, выводы, практическиерекомендации, список литературы.Диссертация изложена на 250 страницахмашинописного текста. Диссертациясодержит 33 таблицы и 53 рисунка. Списоклитературы включает 215 источников, в томчисле 63 отечественных и 152 зарубежных.Диссертация выполнена на основе анализаклинического материала отделениякоронарной хирургии и трансплантациисердца (руководитель отделения – профессор, доктормедицинских наук Э. Н. Казаков) и отделениялучевой диагностики ирентгенохирургических методов лечения(руководитель отделения – профессор, доктормедицинских наук В.В.Честухин) при научномсотрудничестве с другими отделениями илабораториями ФГУ «ФНЦ Трансплантологии иИскусственных органов им. академикаВ.И.Шумакова» МинздравсоцразвитияРоссии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристикаклинического материала.

В настоящееисследование включен 71 пациент (61 мужчина и10 женщин), которым в период с 1987 по 2006 годы вНИИТ и ИО выполнена ОТТС. В исследованиевключены только реципиенты сердца,выписанные из клиники после ТС. Возрастпациентов, включенных в исследование, намомент ТС составлял от 14 до 57 лет (среднийвозраст 34.5 лет). Сроки наблюденияанализируемых пациентов после ТСпредставлены в таблице1.

Таблица 1. Срокинаблюдения пациентов после ТС, включенныхв исследование.

Срокипосле трансплантации сердца

Количество наблюдений

3месяца

71

6месяцев

68

1год

64

2года

60

3года

54

4года

41

5лет

36

6лет

27

7лет

20

8лет

15

9лет

12

10лет

10

Более10 лет

8

Для определения медианывыживаемости была построена криваяактуриальной выживаемости (криваяКаплана-Майера) для всей обследуемойпопуляции.

Рисунок 1. Общаявыживаемость.

Variable: Время дожития, лет

Variable with censoring indicator:Наблюдение

Total number of valid observations:71

uncensored: 47(66.20%) censored:24 (33.80%)

Таблица 2. Общаявыживаемость.

Номер

Перцентиль(доля по численности)

Смертьв течение (лет)

25%наблюдаемых

1.77848

50%наблюдаемых (медиана)

5.64751

75%наблюдаемых

10.11553

Как видно из таблицы 2, медианавыживаемости (период полужизни) составила5,6 года.

Перед включением в листожидания на ТС все больные былиобследованы по программе потенциальногореципиента с целью определения показаний,исключения абсолютных и относительныхпротивопоказаний. Показанием длявыполнения ТС являлось наличиетерминальной стадии застойной сердечнойнедостаточности, обусловленной у 55 больныхДКМП, а у 16 больных – ИБС. Длительность ишемиитрансплантата при непосредственномизъятии (N=34) составила от 61 до 107 минут(среднее время 83.0 минуты), придистанционном (N=37) - от 90 до 330 минут(среднее время 170.7 минут).При непосредственном заборедля защиты трансплантата использовалсякровяной кардиоплегический раствор, придистанционном заборе – растворвнутриклеточного типа «Кустодиол». В 49случаях ТС была выполнена по атриальнойметодике, в 4 случаях – по бикавальной и в 18 случаях - помодифицированной методике В. И.Шумакова. Вкачестве иммуносупрессивной терапии послеТС 56 пациентов получали циклоспорин А,метилпреднизолон и азатиоприн, 15 пациентов- циклоспорин А, метилпреднизолон имикофенолата мофетил (селлсепт). Изпациентов, включенных в исследование, к 2007году погибли 47 (66,1%).

Методыисследования.

При анализе факторы,потенциально лимитирующие длительностьвыживания пациентов после ТС, былиразделены на следующие группы:

  1. Предтрансплантационные факторы:
    1. Иммунологические:
      1. Гистосовместимость по HLA A-B-DR.
      2. Совместимость по группе крови.
    2. Неиммунологические:
      1. Возраст реципиента.
      2. Пол реципиента.
      3. Предтрансплантационная патологияреципиента.
      4. Статус реципиента по UNOS.
      5. Выраженность легочной гипертензииу реципиента.
  2. Интратрансплантационные факторы:
    1. Возраст донора.
    2. Пол донора.
    3. Причина наступления «смерти мозга»донора.
    4. Длительность ишемиитрансплантата.
  3. Посттрансплантационные факторы.
    1. Неинфекционные факторы.
      1. Острое клеточное отторжение.
      2. Острое гуморальное отторжение.
      3. Болезнь коронарных артерийпересаженного сердца (БКАПС).
      4. Проведенное ЧКВ со стентированиемили без при наличии БКАПС.
      5. Постояннаяэлектрокардиостимуляция.
      6. Нарушения проводимости по правойножке пучка Гиса.
      7. Артериальная гипертензия.
      8. Злокачественныеновообразования.
    2. Инфекционные факторы.
      1. Инфицирование CMV.
      2. Инфицирование гепатотропнымивирусами (HCV и/или HBV).

Таким образом, в целоманализ выполнялся по 21 фактору.

Результатымикролимфоцитотоксического теста(кросс-матч) во всех парах донор-реципиентбыли отрицательными. Так же ни у кого изпациентов не было обнаруженопредсуществующих антител. Всем пациентамбыло выполнено типированиепо HLA А-В-DR антигенам.

Больные, ожидающие ТС,распределялись на группы всоответствии с алгоритмомпервоочередности распределения донорскихорганов по UNOS (United Network for OrganSharing), представленном втаблице 3.

Таблица 3. Статуспациента, ожидающего ТС по UNOS.

Статус

Характеристика

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»