WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |

В исследовании былопоказано, что ЭКГ при оценкекровоснабжения миокарда у пациентов послетрансплантации сердца являетсямалоинформативным методом, что можносвязать с влиянием целого ряда иммунных,метаболических, медикаментозных и др.факторов, сопровождающихаллотрансплантацию органа. Высокаячастота БНПГ и ЭКС (около 60% всех случаев)существенно ограничивают использованиефункциональных ЭКГ-проб для оценкисостояния сердечного трансплантата. В этихслучаях источником информации окровоснабжении миокарда могут бытьэхокардиографические и радиоизотопныеметоды исследования. Анализ результатовЭХОКГ исследований показал отсутствиеразличий в величине конечно-систолическихобъемов при развитии БКАПС, умеренноеувеличение КДО и снижение ФИ (Р=0,05). Болееинформативными в выявлении особенностейдеятельности ЛЖ трансплантированногосердца при развитии коронарной ангиопатииоказались ультразвуковые и радиоизотопныеметоды, отражающие механическуюактивность миокарда и скоростныепараметры диастолической фазы сердечногоцикла. Было показано достоверноеуменьшение скорости раннегодиастолического наполнения ЛЖ. Показателисистолической и диастолической функции ЛЖ,полученные радиоизотопными методами,полностью совпадают с даннымиультразвуковых исследований идемонстрируют более высокую достоверностьзначений.

Представленные данныепозволяют видеть, что развитие БКАПСпроявляется в большей степени изменениемдиастолических показателей по отношению ксистолическим (величина Ve уменьшилась на50%, ФИ ЛЖ на 8%). Механизм данного явленияпредставляется следующим образом.Диффузное поражение периферическихотделов коронарного русла илистенозирование магистральных артерийприводит к ишемии миокарда, котораяопределяет дефицит энергии, необходимойдля полноценного расслаблениякардиомиоцитов. В результате этогоснижается эластичность сердечной мышцы иповышается диастолическое давление в ЛЖ,что определяет уменьшение присасывающейфункции ЛЖ. Изменение фазового характеранаполнения ЛЖ и снижение скорости изгнаниякрови указывают на то, что механическиесвойства миокарда меняются вследствиеишемии уже на ранних стадияхпатологического процесса. Болеевыраженное снижение сократительнойспособности сердечной мышцы, котороепроявляется уменьшением степени (силы)сокращения, отражается снижением величиныФИ ЛЖ. При этом величина ФИ определяетсякак собственно состоянием сократимостимиокарда, так и степенью участиякомпенсаторных механизмов в поддержанииэтого показателя в пределах нормальныхвеличин или близких к ним. Одним из такихфакторов при очаговом нарушениикоронарного кровообращения являетсякомпенсаторная гиперфункция нормальнокровоснабжаемого миокарда. Другимфактором является сохранение степенисокращения сердечной мышцы за счетуменьшения скорости движенияишемизированного миокарда. Влияние обоихфакторов компенсации приводит кнарастанию асинхронности движения стеноклевого желудочка сердца. Раннее былапоказана связь между особенностьюфункционирования миокарда ЛЖ ТС иналичием патологических изменений в КА.При этом установлено, что развитиеболезни КА ТС приводит к глобальнымизменениям в общей и региональнойсократительной способности сердечнойстенки ЛЖ. Причем, диффузное поражениеКА с вовлечением в патологический процессдистальных сегментов сосудистого руславызывает наиболее выраженное снижениефункционального уровня миокарда. Вклинической практике высокоинформативными доступным методом оценки степениасинхронности кинетики миокарда являетсярадиоизотопная вентрикулография. Выявленозначимое различие региональной асинхрониимиокарда правого и левого желудочковсердечного трансплантата при появленииангиографических признаков коронарнойангиопатии. Установлена высокая степенькорреляции асинхронии со скоростнымипоказателями диастолической исистолической функции ЛЖ. Есть достаточнооснований полагать, что количественнаяоценка асинхронизма миокарда можетслужить достоверным критерием длявыявления признаков гуморальногоотторжения и БКА. Исходя из этого, можносчитать оправданным изучениемеханического поведения сердечной стенкив процессе развития БКАПС. При локальномпоражении проксимальных отделов (первыйтип) реальна перспектива реваскуляризациикак с помощью коронарной ангиопластики,так и АКШ. Вместе с тем из-за высокого рискаи относительно неблагоприятногоближейшего и отдаленного результатов АКШрассматривается как условно эффективныйметод лечения БКАПС. При втором типепоражения механическое восстановлениеадекватного кровотока представляетсявесьма проблематичным и требуется поискдругих путей лечения БКАПС, направленныхна уменьшение отека и пролиферациивнутренних слоев сосудистой стенки иулучшение реологических свойств крови.Выявлены две группы пациентов,различающиеся по возрасту и характеруреакции коронарных артерий навмешательство и имплантацию стентов.Несмотря на то, что обе группы невелики (7 и 5наблюдений), выявляется ряд существенныхразличий между ними. Наиболее важнымявляется различие в отдаленныхрезультатах коронарной ангиопластики.Непосредственный эффект не различался вобеих группах и характеризовался вбольшинстве случаев положительнымангиографическим эффектом баллоннойдилатации. Однако, пациентам первой группыповторные вмешательства выполняли толькодважды по поводу de novo поражения другихветвей коронарного русла, а во второйгруппе повторные вмешательства ииспользование стентов сантипролиферативным покрытиемтребовались как правило по поводурестенозов в том числе и в стентах слекарственным покрытием. Очевиднымявляется различие групп по возрасту исроку появления ангиографическихпризнаков БКАПС после ОТТС. Интересноотметить, что особенности результатакоронарной ангиопластики в первой группепо сравнению с больными ИБС могут иметьморфологическое обоснование, втораягруппа является уникальной, посколькуособенности ИБС и коронарнойангиопластики у 30 – летних людей неизучены. Нельзя исключить, что стольактивное рестенозирование являетсяхарактерным для молодого организма.

Клиническая оценка эффективностикоронарной ангиопластики проводилась сиспользованием тех же методов, что и оценкавлияния БКАПС на функциональное состояниесердечного трансплантата. Изменениепоказателей нагрузочных тестов до и послевыполнения ЧТКА показало увеличениетолерантности к физической нагрузке, какза счет увеличения мощности, выполненнойнагрузки, так и продолжительностинагрузки после реваскуляризациимиокарда. Значимо увеличивалосьпотребление кислорода организмом,связанное с ростом максимальных значенийЧСС и АД. В равной степени происходиловосстановление функциональныхпоказателей ЛЖ, характеризующихувеличение скорости диастолическогонаполнения в первую 1/3 диастолы,возрастание силы (ФИ) и скорости изгнания(МСИ) ЛЖ. Такая динамика может определятьсяв первую очередь уменьшением степениишемии миокарда сердечноготрансплантата.

Серьезной проблемой,требующей решения, является диффузноепоражение дистальных отделов коронарныхартерий трансплантата, котороеклассифицируется как второй типангиографических признаков БКАПС иявляется проявлением хронической реакциигуморального типа отторжения.Положительный опыт примененияплазмафереза при аутоиммунныхзаболеваниях и при лечении коагулопатийпозволил использовать этот метод вкомплексе мер для купирования кризовотторжения и для профилактики илечения БКА трансплантата типов «В» и«С». Улучшение микроциркуляции, устранениегиперлипидемии, восстановление инормализация гемокоагуляционных иреологических свойств крови, позволяютрассматривать плазмаферез какперспективный метод воздействия нафакторы, способствующие развитиюпоражения коронарных артерий втрансплантированном сердце.

Резюмируяпредставленные данные можно сделатьследующее заключение:

В сроки от 3 до 8 летпосле ОТТС более чем у 40% пациентоввыявлено стенозирующее поражение КАтрансплантата по результатам КГ. Выявлениеангиографических признаков БКАПСкоррелирует с нарушением систолической идиастолической функции сердца. Эти данныеполучены как эхокардиографическими, так ирадиоизотопными методами. Связьангиографических признаков ангиопатиитрансплантата с функциональнымипоказателями, отражающими скоростныехарактеристики деятельности сердца,прежде всего со скоростью наполнениялевого желудочка (увеличение предсердноговклада) и систолической деятельности(снижение общей ФИ ЛЖ и скорости изгнаниякрови) свидетельствует о нарастании ишемиимиокарда в процессе развития болезникоронарных артерий трансплантата.Современные возможности количественнойоценки асинхронии миокарда неинвазивнымиметодами открывают реальную перспективуранней диагностики БКАПС и достовернойоценки эффективности лечения даннойпатологии.

По типупоражения коронарного русла пациентыразделяются на два типа. Первый типпозволяет в большинстве случаев успешновыполнить реваскуляризацию миокарда путемЧКВ. Особенности патоморфологииатеросклеротических проявлений БКАПС–преимущественно липидно-фиброзныеобразования давностью не более одного года(из-за регулярного коронарографическогообследования), видимо, определяю низкуючастоту диссекций, осложняющих выполнениеангиопластики, и относительно высокийпроцент эффективности баллонной дилатациив течение нескольких лет у пациентовстаршей возрастной группы. Вместе с тем, умолодых пациентов (около 30 лет) отмечаетсявысокая частота рестенозирования, даже прииспользовании стентов с лекарственнымпокрытием, что требует поиска средстврешения данной проблемы. Клиническаяэффективность реваскуляризации миокардаопределяется увеличениемпродолжительности жизни пациентов,повышением толерантности к физическимнагрузкам, оптимизацией функциональныххарактеристик миокарда, прежде всегочувствительных к ишемии (диастолическаяфункция, скорость сокращения, выраженностьасинхронии).

При второмтипе поражения сосудов сердечноготрансплантата перспективнымпредставляется определение роли иэффективности плазмафереза в комплексесредств профилактики и леченияваскулопатии пересаженного сердца.

Анализ данных,изложенных в главе 6 демонстрируетэффективность и патогенетическуюобоснованность эндоваскулярных методов влечении БКАПС (тип А) и намечает путивоздействия у реципиентов с БКАПС (ТипВ,С).

ВЫВОДЫ.

1.

  • Степень гистосовместимости по HLAA-B-DR, а также отсутствие идентичности посистеме АВО в паре донор-реципиент неоказывают достоверного негативноговлияния на прогноз отдаленнойвыживаемости.
  • Наилучший прогноз отдаленнойвыживаемости ассоциируется с мужскимполом реципиентов и принадлежностью их квозрастной группе старше 40 лет.
  • Характер предтрансплантационнойпатологии и клинический статус реципиентапо UNOS не идентифицированы как факторыриска. Наличие в предтрансплантационномпериоде механической или инотропнойподдержки кровообращения не ухудшаетпрогноз отдаленной выживаемости.

2.

  • Возраст донора (<35 лет/35 лет иболее), пол донора, причина наступления«смерти мозга», длительность ишемиитрансплантата (<180 мин/180 мин и более) неоказывают достоверного негативноговлияния на прогноз выживаемости.

3.

  • Наличие в посттрансплантационномпериоде эпизодов острого клеточного игуморального отторжения без нарушенийнасосной функции трансплантата неявляется предиктором неблагоприятногопрогноза отдаленной выживаемости.
  • БКАПС идентифицирована какнаиболее важный предиктор риска,достоверно ухудшающий прогноз отдаленнойвыживаемости. Наличие типов В1, В2 и Сартериопатии трансплантата, причем как всопоставлении с типом А БКАПС, так и всопоставлении с пациентами без БКАПСявляется особенно неблагоприятнымфактором прогноза.
  • Нарушение проводимости по правойножке пучка Гиса, а такжепосттрансплантационная дисфункциясинусового узла, требующая постоянной ЭКСи посттрансплантационная артериальнаягипертензия не идентифицированы какфакторы риска, ухудшающие прогнозотдаленной выживаемости.
  • Наличие злокачественныхновообразований в посттрансплантационномпериоде не идентифицировано как фактор,лимитирующий отдаленную выживаемостьреципиентов.
  • Цитомегаловирусная и гепатотропнаяинфекция (HBV и HCV) в посттрансплантационномпериоде достоверно не ухудшают прогнозотдаленной выживаемости.
  • Проведение ЧКВ у больных БКАПС стипом поражения А достоверно улучшаетактуриальную выживаемость по сравнению сбольными, страдавшими БКАПС с дистальнымпоражением (тип В1,В2 и С), которым не моглобыть выполнено ЧКВ.

4.

  • Возможности применения ЭКГ-методовнеинвазивной диагностики БКАПСограничены. Наиболее обоснованным следуетсчитать применение методов, отражающихмеханическую функциональную активностьсердечного трансплантата – ультразвуковых ирадиоизотопных (радиоизотопнаявентрикулография и перфузионнаятомосцинтиграфия).
  • ЧКВ является патогенетическиобоснованным методом лечения БКАПС типа А,так как способствует устранению стенозовКА трансплантата, восстановлениюкоронарной перфузии, устранению ишемии иулучшению механических параметровфункционирования миокардатрансплантата.
  • Принадлежность реципиентов квозрастной группе менее 40 летобусловливает более раннее развитиеартериопатии трансплантата и более частоерестенозирование после стентирования, чтотребует выполнения большего количествапроцедур реваскуляризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Отсутствиедостоверного влияния иммунологическихфакторов (степень несовместимости по HLAA-B-DR, идентичность/неидентичность по АВО)позволяет с большей степеньювариабельности формировать парыдонор-реципиент и тем самым увеличиваетдоступную для конкретного донорареципиентскую базу, позволяя выбиратькандидатов из листа ожидания по другим,клинически более важным критериям (статуспо UNOS, степень ургентности и т.д) безопасения ухудшить прогноз отдаленнойвыживаемости.

2. Результатыретроспективного типирования должныучитываться при подборе режимаиммуносупрессии, мониторинге клеточного игуморального отторжения, при мониторингеБКАПС. Чем выше степень мисматча по HLA A-B-DR,тем пристальнее должно быть внимание куказанным аспектам.

3. Благоприятныйпрогноз отдаленной выживаемости дляпациентов мужского пола старше 40 летпозволяет в данной группе (наиболеемногочисленной) при прецизионноммониторинге острого отторжения и БКАПСиспользовать менее напряженные режимыиммуносупрессии. У более молодыхреципиентов необходим особеннопристальный мониторинг отторжения и БКАПСввиду более высокойиммунореактивности.

4. У реципиентовженского пола необходим более тщательныймониторинг отторжения и инфекций.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»