WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

Вторая группа включала5 пациентов (3 мужчин и 2 женщины), которымбыло выполнено 19 ЧКВ. Средний возраст намомент ОТТС –26 лет (от19 до 38 лет). У всехпредсуществующим заболеванием былаДКМП. Средний интервал между ОТТС и ЧКВ- 3,3 года (1 –10). Средний возраст на момент выполненияЧКВ – 29,3 года(21,5 – 48).Повторные ЧКВ были связаныпреимущественно с развитием рестеноза ивыполнялись с интервалом от 4 до 12месяцев по результатам контрольных КГ. Увсех пациентов данной группы поражениебыло локализовано в проксимальномсегменте ПМЖВ, а также сочеталось состенозированием ОВ (3 случая) и ПКА (2случая). В одном случае характер пораженияПМЖВ и ОВ потребовал стентирования стволаЛКА. Всего имплантировано 11 стентов, 9 изкоторых имели антипролиферативноепокрытие. В среднем, каждому пациентуданной группы выполнено по 4 (от 3 до 5) ЧКВ, впроцессе выполнения которых потребоваласьимплантация стентов с антипролиферативнымпокрытием. Двое из данной группы прожилиболее года после последнего ЧКВ и одинпациент находится под наблюдением втечение трех месяцев после последнеговмешательства, двое других умерли менеечем через полгода после последнейангиопластики. Несмотря на то, что обегруппы невелики, выявляется рядсущественных различий между ними. Наиболееважным является различие в отдаленныхрезультатах коронарной ангиопластики.Непосредственный эффект не различался вобеих группах и характеризовался вбольшинстве случаев положительнымангиографическим эффектом баллоннойдилатации. Однако пациентам первой группыповторные вмешательства выполняли толькодважды по поводу de novo поражения другихветвей коронарного русла, а во второйгруппе повторные вмешательства ииспользование стентов сантипролиферативным покрытиемтребовались, как правило, по поводурестенозов, в том числе и в стентах слекарственным покрытием. Очевидным идостоверным является различие групп повозрасту и сроку появленияангиографических признаков БКАПС послеОТТС (таблица 30).

Клиническая оценкаэффективности коронарной ангиопластикипроводилась с использованием тех жеметодов, что и оценка влияния БКАПС нафункциональное состояние сердечноготрансплантата. Клинически существеннымрезультатом ЧКВ является повышениетолерантности пациентов к физическойнагрузке. ВЭМП-проба выполнялась перед ЧКВи через 5 – 10дней после реваскуляризации.

Таблица 31.Динамика показателейвелоэргометрической пробы послереваскуляризации сердечноготрансплантата.


Вт

RPP

T

АДсИ

АДдИ

АДсМ

АДдМ

ЧССИ

ЧССМ

ДоЧКВ

76,6

±8,5

198

±15

5,4

±2,2

122,5

±14,9

82,2

±9,7

179

±18

87,3

±10

105

±6,8

127

±8,5

ПослеЧКВ

116,9* ±9,6

247*

±24

8,5*

±4,1

123,3

±13,8

82,7

±9,5

198*

±22

91,7

±13

102

±5,7

140*

±9,2

*Р<0,05

Вт - мощность нагрузки вваттах; RPP - величина «двойногопроизведения»; T - продолжительностьнагрузки в минутах; АДсИ – АД систолическоеперед ВЭМ пробой; АДдИ – АД диастолическоеперед ВЭМ пробой; АДсМ - АД систолическоемаксимальное; АДдМ - АД диастолическоемаксимальное; ЧССИ – ЧСС перед ВЭМ пробой; ЧССМ – ЧССмаксимальная.

Изменениепоказателей нагрузочных тестов до и послевыполнения ЧКВ показало достоверноеувеличение толерантности к физическойнагрузке, как за счет увеличения мощности,выполненной нагрузки, так ипродолжительности нагрузки послереваскуляризации миокарда. Значимоувеличивалось потребление кислородаорганизмом, связанное с ростоммаксимальных значений ЧСС и АД (Таблица 31). Вравной степени происходило восстановлениефункциональных показателей ЛЖ,характеризующих увеличение скоростидиастолического наполнения в первую 1\3диастолы, возрастание силы (ФИ) и скоростиизгнания (МСИ) ЛЖ. (Таблицы 32 и33).

Таблица 32. Динамикаизменения показателей диастолическойфункции ЛЖ по данным допплерографии (n =18).

Показатели

ДоЧКВ

ПослеЧКВ

Vem/c

0,43±0,3

0,69±0,28*

Vam/c

0,75±0,25

0,60±0,26

Ve/Va

0,57±0,18

1,15±0,2*

V E - Скорость раннегодиастолического наполнения;

V A - Скорость позднегодиастолического наполнения;

*Р<0,05

Таблица 33. Измененияпоказателей систолической идиастолической функции ЛЖ послереваскуляризации по данным радиоизотопнойвентрикулографии (n = 22).

Показатели

ДоЧКВ

ПослеЧКВ

ФИ %

55,26±4, 3

59,46±5,4*

МСИмл/сек

271,54±76,8

319,5±68,6*

ФН % за 1/3диастолы

28,5±4

31,2±4*

ФИ – фракция изгнания

МСИ – максимальнаяскорость изгнания

ФН – фракциянаполнения.

* Р < 0,05

Преобладаниестенозирующих образований в проксимальныхсегментах эпикардиальных ветвей позволяетвыполнить успешную реваскуляризациюмиокарда трансплантата с помощью ЧКВ иполучить клинический успех.Реваскуляризация миокарда являетсяэффективным методом лечения БКАПС, чтоподтверждается увеличениемтолерантности пациентов к физическойнагрузке, нормализацией диастолическойфункции ЛЖ и увеличением ФИ ЛЖ, уменьшениемклинических проявлений недостаточностикровообращения. Динамика скоростныхпоказателей сердечной деятельностиубедительно свидетельствует об уменьшенииишемии миокарда аллотрансплантата иговорит о том, что ангиопластика являетсяпатогенетическим методом леченияБКАПС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Все вариантыстатистического анализа, проведенного внашем исследовании показали, чтопринадлежность реципиента к возрастнойгруппе «Старше 40 лет» в сравнении свозрастной группой «20-29 лет» достоверноулучшает выживаемость после ТС. По всейвероятности, такая ситуация обусловленаснижением иммунологической реактивности встаршем возрасте и как следствие этого– меньшимриском развития иммунологическиобусловленных осложнений – острого ихронического отторжения трансплантата. Сточки зрения прогноза выживаемостиреципиенты этой возрастной группыявляются «оптимальными».

Анализ Каплана-Майерапоказал, что наличие впредтрансплантационном периодемедикаментозной или механическойподдержки кровообращения не являетсяфактором, лимитирующим длительностьвыживания после ТС. Регрессионный анализКокса так же не идентифицировал статус 1А-Вкак предиктор неблагоприятного прогноза.Данная находка позволяет широкоиспользовать стратегию механическойподдержки кровообращения впредтрансплантационном периоде суверенностью за благоприятный прогнозотдаленной выживаемости.

Отношение шансов иотносительный риск больше 1 указывают на«ухудшающее» влияние следующихпредтрансплантационных факторов: возраст реципиента меньше 40 лет,женский пол реципиента, 5-6 MMHLA A-B-DR, предтрансплантационный диагнозИКМП, относительно возможности дожить до 5.6лет. Значения ODDR и RR меньше 1 показали на«благоприятный» прогноз прожить более 5.6лет для носителей следующих факторов:cтатус 2 по UNOS, идентичность по группе кровипары донор-реципиент, ТПГ < 10 мм рт. ст. (p <0.05).

Также следует отметить,что недостоверность или отсутствиевлияния тех или иных факторов,продемонстрированное в нашем исследованиивовсе не означает, что такого влияния нетна самом деле. Одна из серьезных проблемнашего анализа – маленькая популяция наблюдаемыхпациентов. И тем не менее, в отношениивлияния большинствапредтрансплантационных факторов напрогноз выживаемости результаты нашегоисследования совпадают с данными,опубликованными зарубежными авторами,располагающими большим опытом ибольшими массивами наблюдений, чтоподтверждает корректность результатов,полученных в нашем исследовании.

Данные, полученныев нашем исследовании, указывают наотсутствие статистически достоверноговлияния оцененныхинтратрансплантационных факторов напрогноз выживаемости. Результатышансового анализа (значения ODDR<1 длявозраста донора менее 35 лет, мужского поладонора и длительности ишемии менее 180минут) обозначают ситуацию лишьприблизительно, так как шансовый анализ вмалых выборках, как уже отмечалось,является весьма грубым статистическиминструментом. Ценность полученных намиданных заключается в том, что на ихосновании возможно расширение донорскойбазы и географии забора сердца беззначимого опасения за прогноз отдаленнойвыживаемости реципиентов.

Анализпосттрансплантационных факторов поформуле накопленной вероятностивыживаемости Каплана-Майера показал,что достоверноеположительное влияние на актуриальнуювыживаемость оказывает только ЧКВ накоронарных артериях пересаженного сердцапри типе А артериопатии трансплантата (Р <0.05). Острое клеточное илиострое гуморальное отторжение неоказывают негативного влияния на прогнозвыживаемости. Наличие другиханализируемых нами факторов (ЭКС, БПНПГ,АГ,ЗН, ЦМВ и ГИ) не ухудшает для их носителейпрогноза выживаемости. Отношение шансов иотносительный риск больше 1 указывают на«ухудшающее» влияние относительновозможности дожить до 5,6 лет следующихфакторов: постояннаяэлектрокардиостимуляция, инфицирование CMVи наличие артериальной гипертензии.Однако, шансовый анализ в небольшихпопуляциях является весьма грубыминструментом оценки прогноза, и поэтомуотноситься к его результатам следуетвесьма сдержанно.

Результатымультивариантного анализа по Коксупоказали, что наиболее важнымипредикторами риска являются наличиеБКАПС, наличие типов В1, В2 и С артериопатиитрансплантата, причем как в сопоставлениис наличием типа А, позволившим в нашейпопуляции пациентов выполнить ЧКВ, так и всопоставлении с пациентами без БКАПС(Р<0,05). Результаты, полученные в главе 5свидетельствуют о роли БКАПС как основногофактора, ухудшающего прогноз выживаемостипосле трансплантации сердца. Так жепоказано, что БКАПС типа А можно успешнолечить, применяя ЧКВ на артерияхтрансплантата, причем прогнозвыживаемости в этой группе больных послелечения становится не хуже, чем в группепациентов без БКАПС. Результатырегрессионного анализа свидетельствуют отом факте, что выполнение ЧКВ при типепоражения А позволяет практическиуравнять степень риска для этой группы идля группы реципиентов без БКАПСотносительно прогноза выживаемости посравнению с группой с типом пораженияКА В и С. Сравнение актуриальнойвыживаемости в группе пациентов без БКАПСи в группе пациентов с БКАПС, у которых быловыполнено ЧКВ, показало достоверно болеевысокую выживаемость в последней группе.Такая ситуация может быть обусловлена темобстоятельством, что устранениегемодинамически значимых стенозов КА притипе поражения А значительно улучшаетпрогноз выживаемости и выводит его науровень, близкий к реципиентам без БКАПС.Возможной причиной такого результатаявляется то обстоятельство, что пациенты,которым было выполнено ЧКВ, находятся подболее пристальным и частым наблюдением,что позволяет профилактизировать у нихразвитие других осложнений, сокращающихдлительность жизни. Результаты анализаактуриальной выживаемости поКаплану-Майеру в некоторых парах групп(«БКАПС» против «Нет БКАПС») на первыйвзгляд трудно объяснимы. Такие«парадоксы» обусловлены во-первых,малочисленностью указанных групп,во-вторых тем, что БКАПС как диагнозмы используем тогда, когда выявлены ужеминимальные стенозирущие поражения КА.В-третьих, при статистическом анализе какнами, так и другими авторами включены ванализ все пациенты с БКА, независимо отстепени поражения КА пересаженного сердца,независимо от варианта течения БКА –быстропрогрессирующего (до 6 месяцев) илимедленнопрогрессирующего (от 6 месяцев до 10и более лет). В настоящем исследованииотсутствует дифференцированный подходпри анализе актуриальной выживаемостив зависимости от степени стенозирования(менее или более 50%), варианта поражения КА(тип А, В1-2, С) и клинического вариантатечения БКАПС. К сожалению, выполнениеподобного дифференцированного анализабыло невозможным из-за малочисленностинаблюдений. Таким образом ЧКВ, без илисо стентированием КА, пролонгируетвыживаемость, а летальность у этойкатегории больных не всегда связана состенозирующими поражением КАпересаженного сердца.

Эти факты побудилинас к проведению анализа эффективностиприменения стратегии выполнения ЧКВ КАтрансплантата при БКАПС типа А.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»