WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |

На правах рукописи

Захаревич ВячеславМефодьевич

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ИПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ВЫЖИВАЕМОСТИ РЕЦИПИЕНТОВСЕРЦА.

14.00.41 – Трансплантология иискусственные органы

Автореферат

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ «ФНЦтрансплантологии и искусственных органовим. академика В.И.Шумакова»Минздравсоцразвития России.

Научныйконсультант:

Академик РАН и РАМН,профессор,

доктор медицинскихнаук

Официальныеоппоненты:

Академик РАМН,профессор,Акчурин РенатСулейманович

доктор медицинскихнаук

Доктор медицинскихнаук,Саитгареев РинатШакирьянович

профессор

Доктор медицинскихнаук,Алшибая МихаилМихайлович

профессор

Ведущаяорганизация:

ГУ « РоссийскийНаучный Центр Хирургии им. академикаБ.В.Петровского» РАМН.

Защита состоится «______»_____________________2009 г. в _________часовна

ЗаседанииДиссертационного Совета Д.208.055.01 при ФГУ«ФНЦ трансплантологии и

искусственных органовим. академика В.И.Шумакова»Минздравсоцразвития

по адресу: 123182, РФ, г.Москва, ул. Щукинская, д.1.

С диссертацией можноознакомиться в библиотеке ФГУ «ФНЦТрансплантологии и

искусственных органовим. академика В.И.Шумакова»Минздравсоцразвития.

Авторефереат разослан«______»____________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационногосовета Д.208.055.01,

доктор медицинскихнаук,

профессорШевченко ОльгаПавловна

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ.

АГ – артериальнаягипертензия

АД – артериальноедавление

АКШ – аорто-коронарноешунтирование

АПФ –ангиотензинпревращающий фермент

БВО – бивентрикулярныйобход

БКА – болезнь коронарныхартерий

БКАПС – болезнь коронарныхартерий пересаженного сердца

БПНПГ – блокада правойножки пучка Гиса

ВАБК – внутриаортальнаябаллонная контрпульсация

ВТК – ветвь тупогокрая

ВЭМП –велоэргометрическая проба

ГИ – гепатотропнаяинфекция

ДВ – диагональнаяветвь

ДЗЛК – давлениезаклинивания легочного капилляра

ДКМП – дилятационнаякардиомиопатия

ДЛА – давление в легочнойартерии

ДЛАдиаст -давление в легочной артериидиастолическое

ДЛАсист– давление влегочной артерии систолическое

ДЛАср– давление влегочной артерии среднее

ДФСУ – дисфункциясинусового узла

ЗМЖВ – задняямежжелудочковая ветвь

ЗН – злокачественныеновообразования

ИБС – ишемическаяболезнь сердца

ИК – искусственноекровообращение

ИКМП – ишемическаякардиомиопатия

ИМ – инфарктмиокарда

ИМТ – индекс массытела

ИО – инфекционныеосложнения

КА – коронарные(коронарная) артерии (артерия)

КГ –коронарография

ЛА – легочнаяартерия

ЛГ – легочнаягипертензия

ЛЖ – левыйжелудочек

ЛКА – левая коронарнаяартерия

ЛПНП – липопротеидынизкой плотности

ЛСС – легочно-сосудистоесопротивление

ММ – мисматч(несовпадение)

МП – механическаяподдержка (кровообращения)

МРТ –магнитно-резонансная томография

ОВ – огибающаяветвь

ОГО – острое гуморальноеотторжение

ОКО – острое клеточноеотторжение

ОЛЖ – обход левогожелудочка

ОПЖ – обход правогожелудочка

ОРО – острая реакцияотторжения

ОТТС – ортотопическаятрансплантация сердца

ПЖ – правыйжелудочек

ПКА – правая коронарнаяартерия

ПМЖВ – передняямежжелудочковая ветвь

ПНПГ – правая ножка пучкаГиса

ПСА – предсуществующиеантитела

ПЦР – полимеразно-цепнаяреакция

СВ – сердечныйвыброс

СД – сахарныйдиабет

СИ – сердечныйиндекс

СН – сердечнаянедостаточность

СРО –стероидрезистентное отторжение

ТА – трансплантационныйатеросклероз

ТМЛР –трансмиокардиальная лазернаяреваскуляризация

ТПГ – транспульмональныйградиент

ТС – трансплантациясердца

ФВ – фракциявыброса

ФВ ЛЖ – фракция выбросалевого желудочка

ФИ ЛЖ – фракция изгнаниялевого желудочка

ФК – функциональныйкласс

ХС – холестерин

ЦМВ –цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловируснаяинфекция

ЦС – циклоспоринА

ЧКВ – чрезкожноекоронарное вмешательство

ЧМТ – черепно-мозговаятравма

ЧСС – частота сердечныхсокращений

ЧТКА – чрезкожнаятранслюминальная коронарнаяангиопластика

ЭКГ –электрокардиография

ЭКС –электрокардиостимуляция

ЭМБ – эндомиокардиальнаябиопсия

ЭХО КГ –эхокардиография

CMV –цитомегаловирус

HBV – вирус гепатитаВ

HCMV – human cytomegalovirus(цитомегаловирус человека)

HCV – вирус гепатитаС

HLA – human leukocyte antigens(человеческие лейкоцитарные антигены)

NO – nitric oxide (окись азота)

NYHA – New York Heart Association(Нью-Йоркская ассоциация сердца)

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА.

Актуальностьисследования.

По данным регистратрансплантации сердца и легких 2004 года вмире выполнено более 70000 трансплантацийсердца (ТС). Выживаемость более 1 годасоставила 82%. Продолжительность жизни50% выписанных из клиники пациентов спересаженным сердцем (медианавыживаемости) составила 9.4 года [Taylor D.O. et al., 2004,[199]].

Однако, полученныерезультаты не в полной мере удовлетворяюттрансплантологов, и поэтому продолжаютсяпоиски предикторов прогноза выживаемостипациентов после трансплантациисердца.

Значительный вклад вувеличение продолжительности жизниреципиентов вносят исследованиязарубежных авторов, направленные наизучение влияния на выживаемостьразличных факторов. Эти факторы могут бытьсвязаны с реципиентами(предтрансплантационные,реципиент-связанные факторы), спериоперационным процессом(интратрансплантационные факторы).После трансплантации на прогнозвыживаемости начинают влиять ряд факторов,которые именуютсяпосттрансплантационными. В большинстворетроспективных исследований, цитируемыхв данной работе, включены значительные посвоей численности популяции больных (сотнии тысячи). Такие анализы были призванывыявить факторы, негативным или позитивнымобразом воздействующие на выживаемостьреципиентов, а так же индифферентныефакторы, воздействие которых навыживаемость минимально. Общепринятыми вмировой практике статистическимиинструментами для таких исследованийявляются анализ выживаемостиКаплана-Майера, а также регрессионнаямодель пропорциональных рисков Кокса,позволяющая оценить воздействие факторовпри совокупном влиянии и вычленитьнаиболее значимые из них. Выявлениефакторов риска не является самоцелью.Результаты факторных анализов позволяюткорректировать или изменять тактикуселекции реципиентов при включении их влист ожидания на трансплантацию сердца,значительно расширять критериипригодности доноров и географию заборадонорских сердец, устранять,модифицировать или игнорироватьвоздействие различных факторов впосттрансплантационном периоде,модифицировать, разрабатывать иреализовывать профилактические и лечебныестратегии в послеоперационном периоде,направленные на увеличениепродолжительности и улучшение качестважизни реципиентов сердца.

Опыт российскойкардиотрансплантологии к настоящемувремени составляет около 200 наблюдений.Научный материал по клиническойтрансплантации сердца накапливалсяпостепенно на протяжении более 20 лет вразличных клинических учреждениях.Выполнять подобного рода исследованиябыло затруднительно. В относительнонемногочисленных работах отечественныхавторов, посвященных анализу отдаленныхрезультатов ТС, представлены причиныгибели больных в отдаленные сроки после ТС.Большинство этих исследований оперировалималыми количествами наблюдений, поэтомувыполнить в их рамках полноценныйфакторный анализ было невозможно. Анализавыживаемости в этих исследованиях непроводилось, что до настоящего времени непозволяло достоверно оценить влияние наотдаленную выживаемость тех или иных пред-,интра- и посттрансплантационных факторов,и соответственно – наметить пути коррекции ихвоздействия на перитрансплантационныйпроцесс с целью увеличенияпродолжительности жизни реципиентов послеТС и улучшения ее качества. Всевышеизложенное обосновывает актуальностьвыполнения настоящего исследования.Наибольшим массивом информации поклинической кардиотрансплантологииобладает ФГУ «ФНЦ Трансплантологии иИскусственных органов им. академикаВ.И.Шумакова» МинздравсоцразвитияРоссии. К сентябрю 2006 г (конечнаядата включения пациентов в исследование) вФГУ «НИИТ и ИО» Росздрава было выполнено 114ТС. 71 больной был выписан из клиники.Максимальный срок наблюдения запациентами после трансплантации сердцасоставил более 17 лет. Исследованиеподобного характера в популяции пациентовпосле ТС с использованием современныхстатистических методов анализавыживаемости в Российской Федерации быловыполнено впервые. Данное исследованиепосвящено выявлению и анализу факторов,ограничивающих длительность выживанияпациентов после ТС, также в исследованиипредставлен материал, патогенетическиобосновывающий путь оптимизациивыживаемости реципиентов сердца -эндоваскулярное лечение болезникоронарных артерий пересаженного сердцатипа А.

Цельисследования.

Цель настоящегоисследования – выявление и анализ факторов,влияющих на длительность выживанияпациентов после ортотопическойтрансплантации сердца и обоснованиепути оптимизации выживаемости реципиентовсердца после трансплантации - применениячрезкожных коронарных вмешательств приразвитии болезни коронарных артерийпересаженного сердца.

Задачиисследования.

Исходя из указаннойцели были поставлены следующиезадачи:

  1. Проанализировать влияние надлительность выживания послетрансплантации сердцапредтрансплантационных(реципиент-связанных) факторов:гистосовместимости по HLA A, B и DRантигенам, совместимости по группекрови, возраста, пола, характерапредтрансплантационной патологии,предтранспланатационного статусареципиента по UNOS, состояния гемодинамикималого круга кровообращения.
  2. Проанализировать влияние надлительность выживания послетрансплантации сердцаинтратрансплантационных факторов:возраста и пола донора, причинынаступления «смерти мозга», длительностиишемии трансплантата.
  3. Проанализировать влияние надлительность выживания послетрансплантации сердцапосттрансплантационных факторов: наличияэпизодов острого клеточного игуморального отторжения трансплантата,наличия болезни коронарных артерийпересаженного сердца, выполнениячрезкожных коронарных вмешательств накоронарных артериях трансплантата с или без стентирования при наличии болезни коронарныхартерий пересаженного сердца, развитиядисфункции синусового узла, требующейпостоянной электрокардиостимуляции,развития блокады правой ножки пучка Гиса,наличия посттрансплантационнойартериальной гипертензии, развитиязлокачественных новообразований,инфицирования цитомегаловирусом,инфицирования гепатотропными (HBV и/или HCV)вирусами.
  4. Определить роль неинвазивныхметодов в диагностике болезни коронарныхартерий пересаженного сердца, представитьпатогенетическое обоснование выполнениячрезкожных коронарных вмешательств уреципиентов с болезнью коронарных артерийпересаженного сердца (Тип А) как стратегииоптимизации выживаемости реципиентовсердца, оценить влияние возрастареципиента на результаты выполненияЧКВ.

Научная новизнаисследования.

Впервые в отечественной медицинскойпрактике проведено комплексное ретроспективноеисследование, направленноена выявление пред-, интра- ипосттрансплантационных факторов,потенциально способных влиять надлительность выживания пациентов послеТС.

Проведено исследование самоймногочисленной и уникальной вотечественной практике популяциипациентов с пересаженным сердцем (сосроком жизни до 17 лет) с использованиемосновного комплекса статистическихметодик анализа выживаемости и выявленияпредикторов риска – унивариантного анализаактуриальной выживаемости Каплана-Майера,пропорционального регрессионного анализаКокса, анализа относительных шансов иотносительных рисков выживаемости.Использование современных методовстатистического анализа позволилосопоставить результаты настоящегоисследования с результатами, полученнымизарубежными трансплантологическимицентрами.

Впервые в Россииизучено влияние целого ряда различныхпред-, интра- ипосттранплантационных факторов (21фактор) факторов на отдаленнуювыживаемость.

Показано влияниевозраста и пола реципиента, отсутствиенегативного влияния наличия механическойи инотропной поддержки впредтрансплантационном периоде наотдаленную выживаемость. Показаноотсутствие достоверного влияния оцененныхинтратрансплантационных факторов (возрасти пол донора, причина наступления смертимозга, длительность ишемии свыше 3 часов) напрогноз отдаленной выживаемости. БКАПСидентифицирована как основнойпредиктор риска для отдаленнойвыживаемости. Доказано отсутствиедостоверного влияния инфицирования CMV, HBV иHCV на отдаленную выживаемость реципиентовсердца. Доказано отсутствие негативноговлияния посттрансплантационныхмалигнизаций как фактора, сокращающегоотдаленную выживаемость.

Идентификация болезникоронарных артерий пересаженного сердцакак наиболее значимого фактора риска дляотдаленной выживаемости обосновала, как сточки зрения влияния на отдаленнуювыживаемость и на риск смерти, так и с точкизрения доказанной эффективности стратегиюпатогенетически обоснованного леченияболезни коронарных артерий трансплантатас использованием ЧКВ – стратегиюоптимизации выживаемости реципиентовсердца. Доказана эффективность лечебнойстратегии применения ЧКВ методамифункциональной диагностики ирадиоизотопными методами. Показаназависимость эффекта выполнения ЧКВ притипе А артериопатии трансплантата отвозраста реципиента.

Основные положения,выносимые на защиту.

1. Отсутствие значимоговлияния предтрансплантационныхиммунологических факторов (степеньгистосовместимости по HLA-A-B-DR в паредонор-реципиент,идентичность/совместимость пар по системеАВО) на актуриальную выживаемость ипрогноз отдаленной выживаемости допускаетвариабельность при формировании парыдонор-реципиент из листа ожидания кимеющемуся донору.

2. Достоверное улучшениепрогноза выживаемости послетрансплантации сердца связано с мужскимполом реципиента и принадлежностью его квозрастной группе старше 40 лет.

3. Отсутствие значимоговлияния характера предтрансплантационнойпатологии, степени выраженности легочнойгипертензии (при ТПГ 15 мм рт.ст.) и наличия механическойили инотропной поддержки впредтрансплантационном периоде на прогнозотдаленной выживаемости.

4. Отсутствиедостоверного влияния донор-сцепленныхфакторов: пол, возраст (до 35/35 и старше лет),причина наступления смерти мозга(ЧМТ/неЧМТ), длительность ишемиитрансплантата (до 180/180 и более минут (до 240мин) на прогноз отдаленнойвыживаемости.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»