WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Холецистэктомия из мини доступа после чрескожной чреспеченочной холецистостомии выполнена 21 больному, 16 из которых была произведена в ближайшем (на 6-11 сутки) периоде после наложения разгрузочной ЧЧХС при достижении результатов коррекции сопутствующих заболеваний до состояния, позволяющего выполнить радикальную операцию, и 5 больных, оперированных в отдаленные (1-3 месяца) сроки, по достижении состояния стабильной субкомпенсации.

Интраоперационных осложнений в данной группе больных не было, что обусловлено, по-видимому, уменьшением воспалительно-инфильтративных изменений со стороны стенки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки на фоне проведения местного и общего лечения острого холецистита. В раннем послеоперационном периоде отмечено одно осложнение (4,8%) - обострение хронического бронхита.

У 59 пациента с высокой степенью операционно-анестезиологического риска мы ограничились только ЧЧХС под местной анестезией. 16 больным после корригирующей терапии была предложена радикальная операция, от которой они отказались ввиду отсутствия болевого синдрома (при стихании воспалительного процесса) и боязни наркоза. В 43 случаях мы отказались от холецистэктомии ввиду невозможности снизить риск вмешательства до значительного (III степень по МНОАР).

Интраоперационные осложнения отмечены у 4 пациентов (6,8%), которым дренирование желчного пузыря произведено со второй-третьей попытки ввиду беспокойного поведения или анатомических особенностей (небольшой желчный пузырь). Во всех случаях это было кровотечение по дренажу из полости желчного пузыря, которое остановилось кратковременным (до 1 часа) пережатием дренажа. В раннем послеоперационном периоде отмечено 2 (3,4%) общесоматических осложнения: 1)- инфаркт миокарда у больной 78 лет; 2)- прогрессирование полиорганной дисфункции у пациента 79 лет.

Обобщая результаты лечения больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, очевидно, что процент осложнений и летальности составил соответственно: 47,6% и 2,9% в контрольной группе, 7,8% и 1,0% в основной.

Как можно отметить, неудовлетворительные результаты были во многом обусловлены наличием рисков операции и анестезии, что делает оценку этих факторов и их реального влияния на исходы малоинвазивных вмешательств, несомненно, актуальными. В связи с этим предложен алгоритм лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (Рис. 4).

При выполнении вмешательства из мини доступа существуют трудности при проведении лигатуры под пузырным протоком и артерией с помощью иглы Дешана, особенно в условиях воспалительного инфильтрата. Для этого был предложен специальный клипаппликатор (патент РФ № 59956 от 10.01.2007г.). В отличие от ближайшего аналога он отличается тем, что тубус предлагаемого устройства имеет два изгиба, обеспечивающие максимальную визуализацию операционного поля и производимых манипуляций, а также наличием тросиковой передачи от головки с вращающимися губками (рабочей части) до рукоятки с рычажным механизмом.

Устройство состоит из изогнутого в двух проекциях тубуса 1, углы изгиба которого (170°) оптимальны при операциях методом открытой лапароскопии на желчном пузыре и желчевыводящих путях, тросиковой передачи 2 от головки 3 с вращающимися губками 4 (рабочей части) до рукоятки 5 с механизмом вращения губок 7,устройством натяжения троса 8 и рычажным механизмом 6 (Рис. 5, 6). Во время операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках методом открытой лапароскопии с применением инструментов «мини-ассистент» клипируются пузырный проток и пузырная артерия, причем тросиковая передача позволяет изменять плоскость губок клипаппликатора, что позволяет наложить клипсы под визуальным контролем, не закрывая операционное поле рукояткой инструмента и кистью хирурга.

Создание специального клипаппликатора позволило сделать операцию из минилапаротомного доступа более комфортной для хирурга, а, следовательно, более эффективной и безопасной для больного. Продолжительность холецистэктомии была несколько меньше за счет сокращения этапа обработки шейки желчного пузыря (4 - 14 (в среднем 9) против 18 - 44 (в среднем 31) минуты при стандартной методике) при остром холецистите, что у больных с высокой и значительной степенью операционно-анестезиологического риска крайне важно. Таким образом, с использованием клипаппликатора удалось сократить среднее время, затрачиваемое на лигирование пузырного протока в 4,2 раза, артерии в 4 раза.

Выводы.

  1. Традиционные малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита (ВЛХЭ, ХЭМД, оперативная холецистостомия) сопровождаются ошибками технического характера (10,2%), осложнениями общесоматического характера (12,5%), особенно у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
  2. Видеолапароскопическая холецистэктомия по

поводу острого холецистита сопровождается большим колличеством технических ошибок и интраоперационных осложнений (11,6%) по сравнению с холецистэктомией методом открытой лапароскопии из минилапаротомного доступа (8,8%), возрастающем пропорционально степени деструкции стенки желчного пузыря при наличии паравезикального инфильтрата. Активная тактика лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска с приоритетным использованием малоинвазивных методов холецистэктомии сопровождается 47,6% осложнений и 2,9% летальности.

3. Тактика с приоритетом в отношении пункционного дренирования под УЗИ контролем сопровождается 7,8% осложнений и 1,0% летальности, что делает ее более применительной для общехирургических отделений стационаров.

4. Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии обладает технической простотой для использования в хирургии «мини доступа» и позволяет сократить время оперативного вмешательства, затрачиваемое на лигирование пузырных артерии и протока.

Практические рекомендации.

1. Больным острым калькулезным холециститом оценивать степень операционно-анестезиологического риска по шкале МНОАР. При эффективности предоперационной корригирующей терапии (уменьшение степени риска до значительного) и не стихании явлений воспаления в желчном пузыре, при ультрасонографических признаках деструкции его стенки с наличием инфильтрата применять активную тактику с использованием малоинвазивных методов холецистэктомии с приоритетом в пользу метода открытой лапароскопии из минилапаротомного доступа.

2. При неэффективности корригирующей терапии, сохранении признаков воспаления в желчном пузыре и высокой степени операционно-анестезиологического риска использовать пункционный метод дренирования (чрескожная чреспеченочная холецистостомия) под УЗИ – контролем с применением устройства и дренажа Ившина.

3. В случае эффективности пункционной холецистостомии и стиханий воспалительных явлений в желчном пузыре, стабилизации фоновых заболеваний и систем жизнеобеспечения на уровне субкомпенсации, переводе больных из группы с высокой степенью риска в группу со значительной – отсроченная холецистэктомия без выписки больного из стационара.

4. При невозможности коррекции фоновых заболеваний до состояния стабильной субкомпенсации, но эффективности пункционной холецистостомии – перевод больного в профильный терапевтический стационар с целью продолжения специализированной терапии.

5. В случае невозможности осуществления коррекции фоновых заболеваний, стабильно высоком уровне операционно-анестезиологического риска, объем операций ограничивать пункционной холецистостомией под УЗИ - контролем, при стихании воспаления – удаление дренажа, при обострении холецистита в последующем - повторная чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультрасонографическим контролем.

6. Для лигирования пузырных артерии и протока использовать предложенный клипаппликатор, позволяющий осуществлять указанную манипуляцию с достаточной простотой и убедительной надежностью, особенно в условиях воспалительной инфильтрации паравезикальных тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тактика лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска в условиях общехирургического стационара / О. В. Захаров, С. А. Колесников, О. Б. Захарченко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2006. – № 1. – С. 106-107.

2. Открытая лапароскопия из мини доступа в экстренной абдоминальной хирургии / С. А. Колесников, О. В. Захаров, О. Б. Захарченко // Человек и его здоровье : Курск. науч.- практ. вестник. – 2008. – № 4. – С. 57-61.

3.Инновационные подходы в лечении заболеваний органов брюшной полости малоинвазивными способами / О. Б. Захарченко, С. А. Колесников, О. В. Захаров, А. А. Копылов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2006. – № 1. – С. 107.

4. Нестандартные, «трудные» случаи открытой лапароскопии в абдоминальной хирургии / А. Д. Мясников, С. А. Колесников, О. В. Захаров, О. Б. Захарченко // Актуальнi проблеми сучасноi медицини : вiсник украiнськоi медичноi стоматологiчноi академii. – Полтава, 2007. – Т. 7, вып. 1-2 (17-18). – С. 148-151.

Патент по теме диссертации.

1. Патент № 59956: Устройство для операций методом открытой лапароскопии / Захаров О.В., Колесников С.А., Захарченко О.Б./

Список применяемых сокращений.

ВЛХЭ - видеолапароскопическая холецистэктомия

МНОАР - московское научное общество анестезиологов-реаниматологов

ОАР - операционно-анестезиологический риск

УДПО - устройство для дренирования полостных образований

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЭ - холецистэктомия

ХЭМД - холецистэктомия из мини доступа

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»