WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

12

64

338

169

55

638

ХЭМД

6

69

209

134

39

457

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 638 (53,7%) больным из них по поводу хронического холецистита – 244 вмешательства, по поводу острого – 394. В структуре острых холециститов деструктивные формы составляли 32% (126 больных). Операций из минилапаротомного доступа – 457 (38,4%). По поводу острого холецистита 253 (55,4%). Доля вмешательств по поводу деструктивных форм холецистита составляла 43,9% (111 больных). Холецистостомия – 94 (7,9%). Для оценки степени операционно-анестезиологического риска использована классификация принятая Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов (МНОАР) в 1989 году.

Больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (свыше 5,5 баллов) было 205.

В контрольной группе (период 2003-04 гг.) применялась активно-выжидательная тактика, т.е. оперативное лечение только при неэффективности консервативного, а холецистостомия в самом крайнем случае. Было 103 пациента (24 мужчины и 79 женщин) в возрасте от 60 до 92 лет (средний возраст 76 ± 0,6 лет).

Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 43 больным, которым удалось снизить операционно-анестезиологический риск до уровня значительного, ближе к умеренному (4 балла). У 46 - холецистэктомия из мини доступа при риске ближе к высокому(4,5 балла). У 14 больных лечение ограничилось наложением холецистостомы под контролем лапароскопа либо из мини доступа.

В основную группу вошли 102 пациента, оперированные с января 2005 по март 2007 года. Мы применили «сдержанную» тактику. Больные по половым и возрастным показателям распределились следующим образом: мужчин 27, женщин 75. Возраст от 58 до 93 лет (средний возраст – 77 ± 0,6 лет).

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнена 22 больным, которым удалось снизить операционно-анестезиологический риск до уровня значительного, ближе к умеренному (3,5-4,0 балла по МНОАР) путем кратковременной коррекции сопутствующей патологии.

Шестнадцати пациентам произведена операция из мини доступа после наложения предварительной чрескожной чреспеченочной холецистостомы и лечения сопутствующих заболеваний без выписывания из хирургического отделения.

В 5 случаях потребовалась более длительная подготовка в условиях профильного терапевтического отделения с последующей холецистэктомией из мини доступа.

У 59 больного пришлось ограничиться только чрескожной чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХС) ввиду некорригируемости выраженной сопутствующей патологии и невозможности снизить операционно-анестезиологический риск до степени значительного либо отказа больного от операции.

Четырем пациентам (из основной группы), которым была произведена ЧЧХС с последующим удалением дренажа (без ХЭ) в дальнейшем потребовалась повторная холецистостомия в связи с рецидивом осложнений ЖКБ.

Диагностика заболеваний желчного пузыря основывалась на данных ультразвукового исследования («LOGIQ-200» с конвексным датчиком частотой 3,5 МГц).

В работе использовали видеоэндоскопическое оборудование фирм «Эндомедиум», «Аксиома», «TYCO Healthcare» и «Ethicon» «KARL STORZ». Для проведения вмешательств из минилапаротомного доступа применяли специальные инструменты «мини-ассистент» фирмы «Liga-7» (г. Екатеринбург).

При наложении холецистостомы под УЗИ контролем для выбора места доступа и определения направления пункционного канала нами использовался аппарат «LOGIQ-100 PRO» с конвексным датчиком 3,5 мГц, устройство для дренирования полостных образований (УДПО) Ившина и изогнутый полиэтиленовый или полипропиленовый фиксирующийся дренаж.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием компьютера и пакета статистических программ «MegaStat for Excel». С учетом того, что изучаемые группы малы, потребовалось сравнение результатов внутри группы на этапах исследования. С этой целью применены непараметрические, ранговые методы статистической оценки (Гланц С, 1999). При сравнении результатов каждого метода лечения внутри группы, а так же для сравнения результатов в контрольной и основной группах на аналогичных этапах исследования, мы использовали критерий Вилкоксона. Полученные данные считались достоверными при р менее 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Переход на лапаротомию у больных, оперируемых лапароскопически потребовался более чем в два раза чаще у больных (4 из 221) старше 60 лет (1,8%) по сравнению с остальными больными (3 из 417) (0,7%). По-видимому, причиной явилась значительно большая продолжительность заболевания у больных старшей группы и более частая встречаемость приступов в анамнезе. Основной причиной лапаротомии у них явился инфильтрат в области шейки желчного пузыря.

У больных, оперированных из минилапаротомного доступа расширение его чаще требовалось в тех же группах больных, что при лапароскопической холецистэктомии (4 больных старше 60 лет и у 1 молодого больного).

Переходы на лапаротомию при осложненной желчнокаменной болезни выполнялись более чем в 10 раз чаще (р < 0,01), причем у больных с перивезикальным инфильтратом – почти в половине случаев (Рис. 1).

При мини доступе не выявлено достоверного увеличения необходимости в его расширении у больных с эмпиемой и инфильтратом в области желчного пузыря.

Таким образом, риск изменения доступа был, безусловно, значим для больных, оперированных лапароскопически, особенно пожилого возраста, а также для больных с осложнениями желчнокаменной болезни. Напротив, для больных оперированных из мини доступа эта взаимосвязь не была отчетливо выражена.

Процент переходов на лапаротомию и осложнений существенно повышался у больных старшего возраста, а также, при увеличении продолжительности заболевания (7,8% при сроках заболевания менее 10 лет и 11,0% при более длительном анамнезе).

Анализ структуры послеоперационных осложнений выявил две основные группы. Более 74% сводилось к инфекционно-воспалительным осложнениям со стороны трахеобронхиального дерева, легких или мочевыводящей системы. Эти осложнения не приводили к существенному ухудшению состояния больных, однако, увеличивали послеоперационный койко-день. Вторая группа (26%) - это осложнения, обусловленные, интраоперационными проблемами. Тяжелые послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных операций или длительного лечения (желчный перитонит, механическая желтуха, кровотечение, панкреатит, пневмония и другие) были у 0,5% больных как при ВЛХЭ (3 больных), так и при ХЭМД (2 пациента) (p > 0,05).

Таким образом, риск развития осложнений в послеоперационном периоде напрямую зависел от таких параметров, как возраст больных, продолжительность заболевания, и наличие осложнений желчнокаменной болезни (Рис. 2, 3).

Инфекционно-воспалительные осложнения желчнокаменной болезни существенно изменяли течение операции и послеоперационного лечения. В частности, продолжительность операции (р < 0,01) и послеоперационной госпитализации (р<0,01) у больных с воспалительными и деструктивными осложнениями желчнокаменной болезни увеличивалась достоверно.

Различия не были случайными, так как операции у больных с осложнениями сопровождались большим процентом технических проблем. В частности, интраоперационная пункция желчного пузыря (с целью уменьшения его размеров), не потребовавшаяся ни разу у больных без осложнений, была выполнена у 83 (12,3%) больных с осложнениями.

Была проведена оценка групп больных с осложнениями инфекционно-воспалительного характера, которые встречались в большинстве случаев (водянка желчного пузыря, деструктивный холецистит, а также перивезикальный инфильтрат). Продолжительность общей госпитализации у больных с деструкцией желчного пузыря и перивезикальным инфильтратом была достоверно (р < 0,01) больше, чем у больных без осложнений. То же касалось и продолжительности послеоперационной госпитализации и самого вмешательства, где достоверные различия были получены у больных с деструкцией (р < 0,01) и перивезикальным инфильтратом (р < 0,05).

При ХЭМД у больных с инфильтратом в области желчного пузыря было отмечено некоторое увеличение продолжительности операции и послеоперационного лечения, но различия не были достоверны. Количество осложнений, а также расширений доступа также достоверно не отличалось.

Сроки лечения у больных с холедохолитиазом по сравнению со всеми больными были достоверно выше как при ВЛХЭ, так и при ХЭМД за счет предоперационного обследования и лечения. Коррекция холедохолитиаза, проводимая до лапароскопического вмешательства, не сказывалась существенно на сроках послеоперационного лечения. Частота осложнений у этих больных, также, достоверно не отличалась.

В контрольной группе больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска хорошие результаты лапароскопических операций были получены у 20 (из 43) больных (46,5%). В эту группу вошли больные без интраоперационных и послеоперационных осложнений. Лапароскопическая холецистэктомия во всех случаях выполнялась по стандартной методике. Продолжительность операции составила в среднем 62,5 ± 2,3 минут (от 30 минут до 2 часов 40 минут). Интраоперационные осложнения были у 5 (11,6 %) больных (4 кровотечения и 1 повреждение холедоха). У одной больной, кровотечение из веточки пузырной артерии, не останавливающееся коагуляцией, потребовало дополнительного клипирования сосуда. Во втором случае кровотечение из ложа желчного пузыря было остановлено аппликацией гемостатической губки. В трех случаях потребовалась конверсия: в одном - в связи с повреждением холедоха и в двух - по поводу неудавшихся попыток остановки кровотечения из первоначального доступа. В одном случае потребовалось ушивание ложа пузыря, в другом - поиск и лигирование культи поврежденной пузырной артерии, закончившийся на вторые сутки летальным исходом от острой сердечно-легочной недостаточности.

Средняя продолжительность общей госпитализации для всей группы, включая больных, которым потребовались длительная предоперационная подготовка или послеоперационная реабилитация, обусловленные тяжелыми сопутствующими заболеваниями составила 17,8 суток, среднее время послеоперационного лечения – 10,2 суток. Послеоперационный период протекал благоприятно у большинства больных (58,1%). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 18 больных (41,9%). Летальный исход у наших больных был зафиксирован в двух случаях (4,7%), причем именно в этой группе больных.

Таким образом, основные результаты лапароскопических вмешательств, в том числе летальных исходов, во многом определяются наличием сопутствующих обстоятельств, которые можно отнести к факторам операционно- анестезиологического риска.

Операции из минилапаротомного доступа, выполнены 46 больным, Продолжительность операции колебалась от 30 минут до 2 часов 20 минут (средняя продолжительность –61,9 ± 2,9 минут). Длина разреза составила 3,5-4,5 см. У всех больных использовали трансректальный доступ в правом подреберье. Гладкое течение операции и послеоперационного периода отмечено у 37 больных (80,4%). Средний койко-день в этой группе больных был 14,7 суток, послеоперационный - 7,7 суток. Общее количество осложнений составило 19,6% (9 больных). Интраоперационные осложнения имели место у 4 (8,7%) больных - кровотечения из пузырной артерии, желчеистечение из пузырного протока и ранение холедоха. Причиной кровотечения в обоих случаях явилось прорезывание лигатуры при обработке пузырной артерии в условиях инфильтрированных тканей. Отрыв пузырного протока произошел во время выделения его диссектором из воспаленных и рубцово-измененных тканей, причиной которого явился некроз (пролежень) протока, вызванный конкрементами. В одном случае произошло точечное ранение холедоха палочкой Виноградова при ее соскальзывании с лигатуры во время перевязки пузырного протока. Рана ушита атравматическим шовным материалом – polysorb №5-0. Расширения доступа в наших случаях не было, хотя технические трудности порой этого требовали, но широкая лапаротомия усугубляла и без того тяжелое состояние пациентов. Поэтому, приложив максимум усилий, удалось справиться с осложнениями из первоначального доступа.

Нагноение послеоперационной раны отмечалось в одном случае и связано, по-видимому, со снижением иммунитета у больных старческого возраста. Желчерея (отделение желчи по страховочному дренажу) отмечалась у двух больных в течение недели (с 200-250 мл/сутки до 0) без развития общего перитонита, и не потребовала дополнительного оперативного вмешательства. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде (через 4 часа) было обусловлено соскальзыванием лигатуры с пузырной артерии и проявилось обильным выделением свежей крови по страховочному дренажу, что потребовало экстренной релапаротомии из мини доступа.

Холецистостомия в период 2003-04 гг. была произведена 14 больным, которым не удалось корригировать сопутствующую патологию до состояния, позволяющего выполнить радикальную операцию. Десяти больным холецистостома была наложена под контролем лапароскопа. Обезболивание - наркоз. Остальным 4 – из мини доступа под местной анестезией без применения набора инструментов «мини-ассистент».

Интраоперационных осложнений при этих методах холецистостомии не было. В пяти случаях после проведения эндотрахеального наркоза восстановление самостоятельного дыхания потребовало длительной (до 4,5 часов) искусственной вентиляции легких. Как следствие этого у 3 (21,4%) больных развилась пневмония, у одного из которых закончилась летально.

Из этого следует, что большинство общесоматических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, в том числе закончившихся летально, обусловлено проведением общей анестезии, особенно в условиях напряженного карбоксиперитонеума.

В основной группе больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнена в 1-3 сутки 22 больным, у которых деструкция желчного пузыря не прогрессировала (по данным УЗИ и клинически) и путем интенсивной коррекции системных расстройств удалось снизить риск до уровня значительного. Осложнение одно – нагноение послеоперационной раны.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»