WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

захаров олег владимирович

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

14.00.27 Хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Воронеж 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Колесников Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель наук РФ Затолокин

Василий Данилович

Кандидат медицинских наук Боев

Сергей Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 24 октября 2008 года в _____ час. ___ мин. на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан ___________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ____________ А. А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости желчнокаменной болезнью, отмечаемый в последнее время в экономически развитых странах, придает этой медицинской проблеме статус одной из наиболее социально значимой.

Несмотря на углубленное представление об этиологии, патогенезе, клинической картине, число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильным. В общей популяции больных старшей возрастной группы их количество достигает 80 – 91,3%. Этот вопрос приобретает особое значение, если учесть, что на их долю приходится до 64,4% всех острых холециститов (Сиротинский В.В., 1989). Опасность развития осложненных форм холецистита детерминирует хирургическую активность. Достижения анестезиологии привели к тому, что противопоказаний к хирургическому лечению больных с острыми и хроническими формами воспаления желчного пузыря мало. Болезни систем жизнеобеспечения не всегда являются сдерживающим фактором, зачастую требуют изменения тактики, сроков и метода оперативного вмешательства (Шалимов А.А. и соавт., 1993). Хотя именно на группу с высокой степенью операционно-анестезиологического риска приходятся основные показатели летальности и осложнений как после плановых (0,3–3,4%), так и после экстренных операций (20% - 27%) (Берхане Р.М., 2006; Затевахин И.И. и соавт.,2005).

У больных пожилого и старческого возраста, кроме возрастных изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются тяжелые сопутствующие заболевания. Причем известно, что среди всех видов сопутствующей патологии у этой возрастной группы до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Климов Ю.С., 1988; Галлеев М.А., Тимербулатов В.М., 1997). Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного или интраоперационного периода. В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии желчных путей, результаты хирургического лечения холецистита не могут считаться удовлетворительными. Если среди лиц до 60 лет послеоперационная летальность составляет 4%, то в группе старше 60 лет -14-26%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 50% (Галеев М.А., 1997; Работский И.А., 2004) и даже 94,1% (Борисов А.Е. с соавт.. 2000).

Этот диссонанс привел к появлению «щадящих» методик: пункций желчного пузыря с одномоментной аспирацией под сонографическим контролем; различных вариантов холецистостомии с последующим литолизом; холецистолитотрипсии и т.д.

Общепризнанным вектором развития современной хирургии является принцип малой инвазивности. Широкое распространение получила лапароскопическая техника, особенно применительно к заболеваниям желчного пузыря (Галингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Емельянов С.И., 1995; Луцевич О.Э., 1996; Moss G., 1996). Общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3,6- 15,8%, а летальность 0,08- 1,2% (Луцевич О.Э., 1996; Лодыгин А.В., 2006; Куликовский В.Ф. и соавт., 2007; Lohde E., 1994; Go P. M. 1995). Однако сдерживающими моментами метода являются ограниченные возможности технического и организационного плана в ургентной практике, наличие специфических противопоказаний, применительно к лапароскопии в целом (Розин Д., 1998).

Несомненными преимуществами в этом отношении обладает минилапаротомный метод с применением инструментов «мини-ассистент» (Бебуришвили А.Г., 1996;Прудков М.И., 1993; Шестаков А.Л. 1999; Шулутко А.М., 1997). Смена стереотипов, внедрение новых технологических решений, связанных с использованием дорогостоящей аппаратуры, требует особого технического обеспечения. Нельзя забывать, что общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами. Кроме этого, сами больницы организационно, методически, кадрово еще не готовы к внедрению новых наукоемких методик (Стойко Ю.М. 2006). Именно это делает необходимым не только клиническую и патофизиологическую оценку различных методов лечения калькулезного холецистита, но и возможность освоения, внедрения и определения конкретной эффективности их применения для самого тяжелого контингента больных.

Таким образом, вопрос повышения эффективности хирургического лечения желчнокаменной болезни, внедрение новых, малоинвазивных методов, приближение последних к контингенту больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработка и совершенствование тактических и технологических решений, представляются актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска путем совершенствования лечебной тактики и внедрения рациональных, малоинвазивных методов оперативных вмешательств в общехирургическом стационаре.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты хирургического лечения больных с различными формами калькулезного холецистита с применением наиболее распространенных в общехирургических стационарах тактики и методов оперативных вмешательств по материалам хирургических отделений Белгородской муниципальной городской клинической больницы №1.

2. Выявить наиболее вероятные ошибки и осложнения при лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска в контексте современных представлений о малоинвазивности. Установить в сравнительном аспекте эффективность малоинвазивных методов оперативных вмешательств по поводу калькулезного холецистита, оценить степень травматичности лапароскопических и минилапаротомных способов.

3. Определить наиболее рациональную тактику лечения острого холецистита, исходя из современных подходов применения малоинвазивных методов и эндоскопической техники, у указанного контингента больных.

4. Дополнить инструментальное обеспечение отдельных малоинвазивных методов лечения калькулезного холецистита, при необходимости разработать инструменты, позволяющие оптимизировать определенные этапы вмешательства.

Научная новизна. Дополнено представление о характере и частоте ошибок и осложнений при лечении различных форм калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, с учетом технико-тактических инновационных тенденций.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, разработана рациональная тактика, основанная на применении наиболее надежных, современных, малоагрессивных методик, ориентированная на общехирургические стационары городских и районных больниц.

Разработан инструмент – клипаппликатор для операций из минилапаротомного доступа.

Практическая значимость. Выявлены причины ошибок и осложнений при хирургическом лечении калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, что позволило наметить конкретные мероприятия их преодоления.

Разработанная тактика позволила оптимизировать выбор способа оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита, оценить роль малоагрессивных технологий в условиях общехирургического стационара, показания и противопоказания для их применения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Внедрение пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ и операций из минилапаротомного доступа позволило улучшить результаты лечения калькулезного холецистита у вышеуказанного контингента больных, уменьшить число раневых, перитонеальных и общесоматических осложнений.

Сконструированный и внедренный инструмент облегчил выполнение операций из минилапаротомного доступа в технически сложных ситуациях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Малоинвазивные методы хирургического лечения калькулезного холецистита в условиях городского общехирургического стационара сопряжены с техническими ошибками и общесоматическими осложнениями.

2. Для лечения острого деструктивного холецистита с перивезикальным инфильтратом метод открытой лапароскопической холецистэктомии из мини доступа предпочтительнее видеолапароскопической холецистэктомии.

3. В группе больных острым калькулезным холециститом с высокой степенью операционно-анестезиологического риска предпочтительной является тактика с приоритетом в отношении чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультрасонографическим контролем и последующей холецистэктомией из мини доступа.

4. Клипаппликатор для операций методом открытой лапароскопии обладает технической простотой для использования в хирургии «мини доступа» и позволяет сократить время оперативного вмешательства, затрачиваемое на лигирование пузырной артерии в 4 раза, пузырного протока в 4,2 раза.

Реализация полученных результатов.

Разработанная тактика лечения калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска внедрена в клиническую практику хирургических отделений муниципальных клинических больниц №1 и №2 города Белгорода.

Материалы диссертационного исследования используются в материалах лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре общей хирургии медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на заседании №2593 Московского научного общества хирургов (Москва 2006), на Всероссийской конференции хирургов-гастроэнтерологов (Сочи 2006) и на Всеукраинской научно – практической и учебно – методической конференции «Фундаментальная наука – хирургия» (III Склифасовские чтения) ( Полтава 2007)

Работа апробирована на межкафедральной научно – практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней ФПО, онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 21 декабря 2007 г. и на межкафедральной научно – практической конференции кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии №2 и ПМО, детской хирургии, онкологии Воронежской государственной медицинской академии 4 апреля 2008 г.

Публикации и патентные материалы.

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, в т.ч. 1 в зарубежной печати. Получен патент Российской Федерации №59956 от 10.01. 2007 г: «Устройство для операций методом открытой лапароскопии».

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 таблицами, 11 рисунками и 3 выписками из медицинских карт стационарного больного. Список использованной литературы содержит 136 библиографических источника, из них 79 отечественных и 57 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе использованы результаты клинических наблюдений 1189 больных, которым было выполнено хирургическое лечение желчнокаменной болезни с использованием малоинвазивных методик в общехирургических отделениях муниципальной городской клинической больницы №1 (г. Белгород) за период с января 2003 по март 2007 года.

Распределение пациентов по возрасту в
зависимости от вида операции

Возраст

15-29

30-44

45-59

60-74

Старше 75

Всего

Операция

ВЛХЭ

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»