WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

- ежедневно осуществляли исследования гликемического профиля (у беременных с ГСД 4 раза в сутки; у беременных, находящихся на инсулинотерапии, – 8 раз в сутки). Чаще всего использовались приборы домашнего пользования One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США) и Glucotrend I и II (Roche, Швейцария), в отдельных случаях Глюкохром М (ГосНИИ биологического приборостроения, Россия);

- 1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия);

- у беременных контрольной группы в сроки 24-26 недель беременности проводился ОГТТ с 75г глюкозы ортотолуидиновым методом на анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);

- эхографические акушерские исследования выпонялись с помощью конвексного двухчастотного датчика 13,5 и 5 МГц на аппарате AU 4 "Idea" (Esaote S.p.A., Италия), работающего в реальном масштабе времени; наряду с этим проводилось допплерографическое исследование с использованием цветового допплеровского картирования;

  • сердцебиение плода регистрировалось с помощью проведения антенатальной непрямой кардиотокографии (КТГ) на фетальном мониторе серии Sonicaid, модификации TeamCare фирмы "Oxford Instrument" (Великобритания) и в родах на аппарате «Hewlett Packard, (США)»;

- после рождения новорожденных осматривали с целью установления доношенности, степени зрелости, наличия диабетической фетопатии и степени ее выраженности;

- неврологический статус оценивали синдромологически в соответствии с классификацией, предложенной сотрудниками отдела клинической неврологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ;

- у новорожденных гликемия определялась через 2 часа и через 6 часов после рождения, в 1-2-е сутки жизни и далее по показаниям на анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);

- по показаниям определяли кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава сыворотки крови, проводили биохимические исследования сыворотки крови с целью определения уровня билирубина и его фракций, общего белка, мочевины (исследования проводились в биохимической лаборатории ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова);

- морфологическое и гистологическое исследование плаценты осуществляли в ГУНИИ морфологии человека РАМН;

- ПАМГ-1 и ПАМГ-2 определяли в сыворотке крови у беременных всех обследуемых групп (контрольная и основная) в динамике беременности (24-28, 36-40 недель) и в сыворотке пуповинной крови у их потомства при рождении методом твердофазного иммуноферментного анализа в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУНИИ морфологии человека РАМН.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обработка полученных результатов производилась на основании характера информации об исследовании функционального состояния беременной. При этом использовались: вариационная статистика, факторный анализ, расчет точности, чувствительности и специфичности. Для повышения достоверности и возможности компьютерной обработки результатов были разработаны формализованные протоколы исследований. При этом информация о результатах исследования накапливалась в базе данных компьютера. Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в таблицы.

Для получения обобщенной характеристики изучаемой величины у всех больных данной группы вычисляли среднее арифметическое значение (М) и его ошибку (м). Достоверность различия между средними показателями определяли по tф – критерию Стьюдента. Дополнительную статистическую обработку количественных результатов проводили с использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Причины, способствующие формированию плацентарной недостаточности у беременных с ГСД, многофакторны, но при этом их условно можно разделить на материнские, плацентарные и плодовые.

Нами проведен анализ состояния углеводного и липидного гомеостаза у беременных исследуемых групп.

Анализ показателей углеводного обмена у пациенток с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом показал, что снижение уровня глюкозы в крови во втором триместре беременности отсутствовало. Напротив, имелась четкая тенденция повышения тощаковой гликемии на протяжении всей беременности (4,86±0,08; 4,95±0,05 и 5,18±0,05 ммоль/л соответственно в I, II и III триместрах). При этом, уровень глюкозы крови достоверно превышал аналогичные показатели как в 1-й группе сравнения, так и в контрольной группе пациенток (p<0,05).

Показатели гликированного гемоглобина, как критерия компенсации сахарного диабета, со второго триместра беременности были в пределах нормы у пациенток всех групп, что свидетельствует об отсутствии эпизодов гипергликемии в предыдущие 3 месяца.

При анализе содержания С-пептида со второго триместра в динамике беременности наблюдалось постоянное возрастание его уровня у пациенток всех групп, что отражает повышение секреторной активности -клеток поджелудочной железы в течение всей беременности. У беременных с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом уровень С-пептида был достоверно выше показателей как в контрольной группе, так и в 1-й группе (p<0,01); в третьем триместре он превышал норму (1037,3±57,4 и 1198,8±86,5 соответственно во втором и третьем триместрах).

У пациенток всех исследуемых групп беременность сопровождалась повышением показателей липидного обмена, но наблюдаемые изменения были неоднотипными (таблица 1).

В контрольной группе наблюдалась тенденция повышения содержания холестерина и -липопротеидов крови во втором триместре беременности, а в третьем триместре эти показатели достоверно превышали исходные (p<0,01). Уровень триглицеридов также повышался в динамике и был максимальным в конце беременности (p<0,05).

В группе беременных с неинсулинопотребным ГСД динамика показателей липидного обмена была аналогичной.

У пациенток 2-й группы показатели липидов крови были высокими с первого триместра, достигая максимального уровня нормы (холестерин - <5,2ммоль/л, триглицериды – 0,55-2,29 ммоль/л, -липопротеиды - <5,7 г/л) и достоверно превышали значения в 1-й группе и контрольной группе беременных на протяжении всего периода гестации (p<0,05).

В третьем триместре концентрация холестерина, -липопротеидов у беременных 2-й группы превышала нормативные показатели – 7.51-+0,45 ммоль/л, 5,75-+0,34 г/л, соответственно.

Показатель

Срок

триместр

1-я группа

(n=50, 41,7%),

М±m

2-я группа

(n=40,33,3%),

М±m

Контрольная группа (n=30,25%), М±m

Холестерин

(ммоль/л)

I

II

III

4,35±0,45

5,24±0,36

6,40±0,23

5,35±0,33*#

6,26±0,41*

7,51±0,45*#

4,28±0,42

5,11±0,18

6,05±0,336

-липопротеи

ды

(г/л)

I

II

III

3,33±0,28

4,01±0,28

4,90±0,17

4,09±0,26*#

4,79±0,31*

5,75±0,34*#

3,28±0,32

3,91±0,14

4,63±0,29

Триглицери

ды

(ммоль/л)

I

II

III

0,97±0,11

1,16±0,08

1,42±0,07

1,20±0,16

1,39±0,12*

1,67±0,11*#

0,94±0,10

1,12±0,06

1,32±0,11

Таблица 1. Динамика показателей липидного обмена в исследуемых группах

* - р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями в

контрольной группе

# - р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями 1 и

2-й групп

Нарушение липидного спектра крови с ранних сроков гестации приводит к повышению инсулинорезистентности и гипергликемии, усугубляя течение беременности развитием плацентарной недостаточности, влияя на внутриутробное развитие плода.

Учитывая, что клинические проявления плацентарной недостаточности в последнее время претерпели некоторые изменения, участились моносимптомные, а иногда и бессимптомные формы, нам представилось целесообразным проведение параллельного определения плацентарных белков в сыворотке крови беременных, несущих дифференцированную информацию о функциональном состоянии определенных участков плаценты, и инструментальных методов оценки состояния плода.

В качестве маркеров функционального состояния материнской части плаценты служили ПАМГ-1 и АМГФ, происходящие из децидуальной ткани (рис. 1).

При физиологическом течении беременности уровень ПАМГ-1 в сыворотке крови составил 32,7±11,92 нг/мл в 24-28 недель и 47,36±6,92 нг/мл в 36-40 недель.

При гестационном сахарном диабете содержание ПАМГ-1 было повышено по сравнению с контрольной группой и составило в 1-й клинической группе 42,54±5,64 нг/мл, во 2-й клинической группе - 49,89±9,57 нг/мл в 24-28 недель и соответственно по группам - 66,29±8,99 нг/мл и 78,78±5,59 нг/мл в 36-40 недель.

При анализе содержания белка ПАМГ-1, являющегося маркером материнской части плаценты, наблюдалась тенденция повышения уровня белка в 1 и 2-й клинических группах по сравнению с контрольной группой как в 24-28 недель, так и в 36-40 недель, хотя различия не были статистически значимыми (р>0,05).

У беременных контрольной группы уровень АМГФ в сыворотке крови составил 122,87±13,97 нг/мл в 24-28 недель. В 36-40 недель происходит постепенное понижение содержание белка до 70,42±26,40 нг/мл.

Содержание АМГФ у беременных с гестационным сахарным диабетом было достоверно выше по сравнению с контрольной группой и составляло 215,75±23,92 нг/мл в 1-й клинической группе (p< 0,05) и 228,42±18,33 нг/мл во 2-й клинической группе (p < 0,05) в 24-28 недель и 204,49±30,29 нг/мл (p < 0,05) и 219,96±22,89 нг/мл (p <0,05) в 36-40 недель соответственно (рис. 1).

Оценка показателей уровня АМГФ, являющегося маркером материнской части плаценты, у женщин 1 и 2-й клинических и контрольной групп показала, что наиболее неблагоприятным для прогноза перинатальной патологии является повышение содержания АМГФ в 24-28

Рисунок 1. Сравнительный анализ содержания эндометриальных белков у беременных с гестационным сахарным диабетом и пациенток контрольной группы в динамике беременности.

*- различия статистически достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

недель по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о повышении естественного биологического барьера между кровью матери и плода.

Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости определения уровней эндометриальных белков, как одного из ранних доклинических маркеров плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом.

Для анализа данных ультразвукового исследования плодов у беременных с гестационным сахарным диабетом мы ретроспективно выделили три подгруппы новорожденных, используя стандартный перцинтильный метод нормограммы В.Н.Демидова (1999г.) и М.В.Медведева (2002 г.):

1-я подгруппа – новорожденные с нормальной массой к гестационному сроку (2950-3850 г) – нормотрофия;

2-я подгруппа – новорожденные с избыточной массой к гестационному сроку (3900-5000 г) – макросомия;

3-я подгруппа – новорожденные с малой массой к гестационному сроку (1900-2950 г) – гипотрофия.

В каждой из клинических групп мы проанализировали основные фетометрические параметры плодов по срокам гестации (таблицы 2,3).

На основании анализа было выявлено снижение темпов прироста в

3-й подгруппе 1 и 2-й клинических групп, особенно в сроке 34-35 недель. Ускорение темпов прироста во 2-й подгруппе 1, 2-й клинической и контрольной группах. Достоверная разница в бипариетальном размере плода была выявлена только между 1, 2 и 3-й подгруппами у беременных с инсулинопотребным ГСД, что свидетельствует о выраженной диссоциации массы среди группы новорожденных с наиболее тяжелым состоянием при рождении.

Таблица 2. Показатели бипариетального размера плода у беременных основных групп в зависимости от срока гестации по выделенным подгруппам

Срок гестации

(недели)

Клинические группы

1-я группа (n=50; 41,7%)

2-я Группа (n=40; 33,3%)

Контрольная группа (n=30; 25%)

1-я подгруппа,

n=31 (62%)

2-я подгруппа,

n=15 (30%)

3-я подгруппа,

n=4 (8%)

1-я подгруппа,

n=25 (62,5%)

2-я подгруппа,

n=10 (25%)

3-я

подгруппа,

n=5 (12,5%)

1-я подгруппа,

n=26 (86,7%)

2-я подгруппа,

n=3 (10%)

3-я подгруппа,

n=1 (3,3%)

30-31

80±1,3

84±0,8

78±0,4

79±0,3

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»