WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Юшина Марина Владимировна

«ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»

14.00.01 акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна

Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущее учреждение:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ)

Защита состоится «29» сентября 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «11» июня 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из актуальных проблем современного акушерства является сахарный диабет у беременных, который составляет 3-6% от общего количества родов. Гестационный сахарный диабет (ГСД) имеет особенности, связанные с гормональными метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом формирования системы мать-плацента-плод. Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощению адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных.

Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете матери приближается к 100%. Они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30-40%.

Высокий уровень перинатальных потерь у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость углубленного изучения данной проблемы.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение углеводного обмена, приводящее к гипергликемии различной степени выраженности, начавшееся или впервые выявленное во время настоящей беременности.

В научных работах, посвященных проблемам акушерской диабетологии, много внимания уделяется вопросам патогенеза диабетической фетопатии (ДФ), возникающей при гестационном сахарном диабете. Однако до настоящего времени не существует единой теории развития диабетической фетопатии, не определены критерии оценки степени тяжести этой патологии у плода и новорожденного, недостаточно изучена роль плацентарного фактора в формировании данного заболевания.

Эффективность перинатальной охраны плода тесно связана со своевременным выявлением плацентарной недостаточности. Однако антенатальная диагностика этой патологии представляет известные трудности и, по данным ряда авторов, ее удается выявить у беременных только в 34-55% случаев. Основу патогенеза при плацентарной недостаточности составляют нарушения маточно-плацентарного кровотока, а непосредственно клинические проявления обусловлены гипоксией и/или задержкой роста плода. Последняя занимает четвертое место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, и признаки ее выявляются у 10% детей, родившихся живыми.

Плацента является органом, определяющим развитие плода и здоровье будущего ребенка. При ГСД плацента выполняет очень ответственную функцию в связи с метаболической и иммунной агрессией. Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона, обеспечение жизнедеятельности плода происходят уже на фоне имеющегося заболевания с его осложнениями и спецификой течения. Этим и объясняются те особенности ФПК, которые наблюдаются у беременных с ГСД, особенно рост плода, кровообращение плода и плаценты, гормональной функции плаценты и ее строения. Высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных у беременных при ГСД обусловлены изменениями, произошедшими в течение внутриутробного периода, и нарушениями функции ФПК, поэтому в процессе беременности очень важно правильно оценить функцию плаценты, состояние плода, своевременно диагностировать патологические изменения и провести адекватную терапию с целью получения жизнеспособного ребенка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики прогнозирования развития плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании изучения фетоплацентарного комплекса с выявлением значимости клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Изучить клинико-лабораторные показатели фетоплацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом.
  2. Выявить наиболее характерные параметры маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков при гестационном сахарном диабете.
  3. Изучить морфологические особенности плаценты при плацентарной недостаточности у беременных с ГСД.
  4. Определить прогностические критерии развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в акушерской практике изучено сочетание факторов развития плацентарной недостаточности в динамике беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Установлено, что у беременных с ГСД с первого триместра гестации нарушается синтез эндометриальных белков, снижаются как маточно-плацентарный, так и плодово-плацентарный кровоток. Разработаны клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные критерии прогнозирования ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования позволили рекомендовать практическому здравоохранению научно-обоснованную тактику проведения диагностических и лечебно-профилатических мероприятий у беременных с ГСД, учитывая особенности фетоплацентарного комплекса и морфологическое исследование плаценты, что будет способствовать снижению акушерских осложнений у этого контингента женщин, а также снижению перинатальных потерь.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Наиболее неблагоприятными прогностическими факторами развития плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете является сочетание у беременной гиперлипидемии с повышенным содержанием уровня эндометриальных белков.
  2. Плацентарная недостаточность при гестационном сахарном диабете характеризуется ранним нарушением формирования плаценты, снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, изменением роста плода.
  3. Для всех беременных с гестационным сахарным диабетом, по сравнению с контрольной группой, характерны морфологические признаки плацентарной недостаточности независимо от потребности в проведении инсулинотерапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные принципы ведения беременности, родов, послеродового периода с оценкой фетоплацентарного комплекса у пациенток с гестационным сахарным диабетом используются в работе специализированного по сахарному диабету консультативно-диабетологического центра ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУНИИ морфологии человека РАМН, врачей акушерско-гинекологического объединения ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе использованы 16 таблиц, 6 рисунков, 6 фото. Указатель используемой литературы включает 201 источник, из них 60 отечественных и 141 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач обследованы в динамике 120 беременных. Основную группу составили 90 (75%) беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Из них 1-ю группу составили 50 (41,7%) беременных с неинсулинопотребным ГСД и 2-ю группу – 40 (33,3%) беременных с инсулинопотребным ГСД. В контрольную группу были включены 30 (25%) беременных с физиологическим течением беременности.

Диагноз гестационного сахарного диабета выставлялся эндокринологом на основании клинического обследования беременных, результатов пробы на толерантность к глюкозе и определения уровня гликозилированного гемоглобина.

После установления диагноза гестационного сахарного диабета назначалась диетотерапия под контролем уровня глюкозы крови. Если на фоне диеты в течение 1-й недели не удается достигнуть желаемых результатов – сахар крови натощак 5,2 ммоль\л, через 1 час после еды 7,8 ммоль\л, а через 2 часа после еды 6,7 мммоль\л, то назначалась инсулинотерапия, чтобы предотвратить развитие диабетической фетопатии.

Назначение инсулина при ГСД возможно и на фоне нормальных показателей уровня сахара в крови, если на УЗИ плода имеются признаки диабетической фетопатии.

Всем беременным с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом проведена «интенсифицированная» инсулинотерапия высокоочищенными инсулинами человека.

Согласно нашим данным, одним из частых осложнений беременности при ГСД является угроза прерывания беременности в различные сроки гестации. В первом триместре у беременных с инсулинопотребным гестационным сахарным диабетом угроза прерывания беременности диагностирована в 27,5% случаев, в 1-й группе - в 16,0% наблюдений, что достоверно превышает показатели в контрольной группе беременных – 6,7% (р<0,01). В течение второго триместра беременности угроза прерывания во 2-й группе составила 20,0%, в 1-й группе – 12%, что является статистически достоверным по сравнению с контрольной группой, – 3,3% (р<0,01). В третьем триместре прогрессировали патологические состояния в фетоплацентарном комплексе. Угроза прерывания в поздние сроки гестации у беременных с инсулинопотребным ГСД также достоверно превышала аналогичные показатели в 1-й исследуемой и контрольной группах и составила соответственно 12,5%, 8,0%, 3,3% (р <0,01).

Многоводие - одно из типичных осложнений беременности при ГСД. По результатам наших исследований, многоводие наблюдалось в 62,5% случаев во 2-й группе, 34,0% - в 1-й группе; показатели являются статистически достоверными по сравнению с контрольной группой - 6,7% (р <0,01).

Гестоз осложнил течение беременности в 52,5% случаев во 2-й группе, что достоверно выше, чем в 1-й группе – 38,0%, и контрольной группе – 16,7% (р <0,05,р <0,01).

Железодефицитная анемия осложнила течение второй половины беременности при инсулинопотребном ГСД в 45% случаев, что значительно выше, чем в 1-й группе, - 26,0% и в контрольной группе - 13,3% (р <0,01).

При динамическом обследовании на генитальную инфекцию в 38,0% наблюдений у женщин 1 группы и в 55,5% случаев у беременных с инсулинопотребным ГСД выявлена смешанная урогенитальная инфекция (уреаплазмоз – 20%, микоплазмоз – 15%, хламидиоз – 4%, кандидоз – 35%,), что достоверно выше заболеваемости в контрольной группе пациенток – 20% (р <0,05).

Проведенный в сравнительном аспекте анализ исходов настоящей беременности показал, что роды в срок произошли в 92,0% случаев в 1-й группе женщин, в 85% наблюдений во 2-й группе, в 100,0% случаев в контрольной группе. У беременных с инсулинопотребным ГСД в 15,0% наблюдений роды были преждевременными, на сроке 35-37 недель.

Аномалии родовой деятельности в группе с инсулинопотребным ГСД составили 17,5%, в 1-й группе - 20,0%, со статистической разницей (р <0,05) по сравнению с группой контроля, - 6,7%. Частота кесарева сечения в 1-й группе составила 22,0%, во 2-й группе этот показатель тоже был высоким и составил 42,5%, что достоверно отличалось от контрольной группы - 16,7% (р <0,05).

Проведенный анализ течения беременности и родов при инсулинопотребном гестационном сахарном диабете позволяет нам сделать заключение о высокой частоте различных осложнений, достоверно превышающих аналогичные показатели в контрольной группе беременных, а в ряде случаев - и у беременных с неинсулинопотребным ГСД.

Обследование беременных проводили по общепринятой методике:

- изучали общий, акушерский и диабетический анамнезы;

- проводили общее и специальное акушерское обследования;

- исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, определяли суточную протеинурию, развернутый биохимический анализ крови, кровь на реакцию Вассермана и антитела к ВИЧ и HCV, HBS-Ag, определяли группу крови и резус - принадлежность, гемостазиограмму; исследовали мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев содержимого цервикального канала на чувствительность к антибиотикам, выполняли исследование на наличие урогенитальной инфекции, ЭКГ матери;

- проводили неоднократное консультирование обследуемых беременных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом;

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»