WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

На правах рукописи

ЯРЦЕВ

СергейСергеевич

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛИМОРФИЗМАОПЕРАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИКРЕСПИРАТОРНЫХТЕСТОВКАК МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯОСНОВАОЦЕНКИ ИХИНФОРМАТИВНОСТИУ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙАСТМОЙ

14.00.43 –пульмонология

Автореферат

диссертации насоискание ученой степени

доктора медицинскихнаук

Москва – 2008

Работа выполнена вМедицинском центре ЦентральногоБанка

РоссийскойФедерации

Научныйконсультант:

заслуженный деятельнауки РФ член-корр РАН

доктор медицинских наук,профессорНАЗАРЕНКО

Герасим Игоревич

Официальные оппоненты:

доктормедицинских наук,профессорСИНОПАЛЬНИКОВ

Александр Игоревич

доктормедицинских наук,профессорКАЗАНЦЕВ

Виктор Александрович

доктормедицинскихнаукСТРУЧКОВ

Петр Владимирович

Ведущаяорганизация: Федеральноегосударственное учреждение«Научно-исследовательскийинститут пульмонологии Федеральногомедико-биологического агентстваРоссии».

Защита диссертациисостоится «23 » сентября 2008года в 14.00 на

заседаниидиссертационногосовета Д 215.009.02при Государственном

институтеусовершенствования врачей Министерстваобороны Российской Федерации (107392,г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

Сдиссертацией можноознакомиться вбиблиотеке Государственного институтаусовершенствования врачей МО РФ.

Авторефератразослан «_____»_____________ 2008 г.

Ученый секретарьдиссертационногосовета

доктор медицинскихнаук,профессорБакулин И.Г

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

ОБЩИЕ:

БАбронхиальная астма

ГСгруппа сравнения (группаздоровых)

ПБПГпоказатели бодиплетизмографии

ПСпоказатели спирометрии

ПСДПпоказатели сопротивления дыхательныхпутей

ПОКАЗАТЕЛИСПИРОМЕТРИИ:

ЖЕЛ(VC)жизненная емкость легких

МОС25 (FEF25)мгновенная объемная скорость выдоха25%

ФЖЕЛ

МОС50 (FEF50)мгновенная объемная скорость выдоха50%

ФЖЕЛ

МОС75 (FEF75)мгновенная объемная скорость выдоха75%

ФЖЕЛ

ОФВ1 (FEV1)односекундныйфорсированный выдох

ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC)индекс Тиффно

ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC)индекс Генслара

ПОС=ПОСвыд(PEF)пиковая объемная скорость выдоха

СОС25-75 (MEF25-75)средняя объемная скорость выдохав

интервале 25-75% ФЖЕЛ

ФЖЕЛ(FVC)форсированная жизненная емкостьлегких

ПОКАЗАТЕЛИБОДИПЛЕТИЗМОГРАФИИ:

ВГО(TGV)внутригрудной объем

ОЕЛ(TLC)общая емкость легких

ООЛ(RV)остаточный объем легких

ООЛ/ОЕЛ(RV/TLC)отношение остаточного объема кобщей

емкости легких

СДП (Raw)общее сопротивлениедыхательныхпутей

СДПВд(RawI)сопротивление дыхательных путей навдохе

СДПВыд(RawE)сопротивление дыхательных путей навыдохе

СДПВыд/СДПВдсоотношение сопротивлениядыхательных

( RawE/ RawI)путей на выдохе и вдохе

СпС (sRaw)специфическое сопротивлениедыхательных

путей

КРИТЕРИИROC-АНАЛИЗА И БАЗОВЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕХАРАКТЕРИСТИКИ,ИСПОЛЬЗОВАННЫЕДЛЯ ОЦЕНКИИНФОРМАТИВНОСТИ ПС ИПБПГ:

ИДЭиндекс диагн. эффективности: ИДЭ=(А+ D)/N,

где А -колич. пол. результатов в группе больных; D-

колич. отр. результатов в ГС; N- всегоисследований

ИСиндекс соответствия: Se/Sp

ИОиндекс обнаруживаемости: ИО=(ХБ-ХЗД)/ЗД,

где ХБ, ХЗД- среднее значениепоказателей у

больных, здоровых; ЗД– уздоровых

ОПХоперационныехарактеристики

ОТР * оптимальная точкаразделения

PV+прогностическая ценностьположительного

результата теста

PV-прогностическая ценностьотрицательного

результататеста

ROCхарактеристическая кривая

Seчувствительность, %

Spспецифичность, %

1-Spнеспецифичность, %

Wплощадь под ROC-кривой, %

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ«РЕАКТИВНОСТИ»

БРОНХОДИЛАТАЦИОННОГО ОТВЕТА ПСИ ПБПГ:

КОДПкратность отношения динамикипоказателей:

Хисх% / Хдолж%

КР Хдолж% **коэффициент реактивности впроцентах к

«должному»: КР Хдолж%=Хдолж%/(Х абс.10)

КР Хисх%**коэффициент реактивности впроцентах к

«исходному»: КР Хисх% =Хисх % /( Х абс.10)

Хабсрасчет показателей вабсолютном

значении

Хисх%расчет показателейв процентах к

«исходному» значению

Хдолж%расчет показателей в процентахк

«должному» значению

_________________________

* ОТРдля каждого показателя определялась понаилучшему соотношению Se/Sp из 15предварительно рассчитанных точекразделения («MS Excel – 2002»).

** Число «10» включено в формулыдля более удобного представленияполученных данных. Вкачестве нормы КРХисх%,КРХдолж%, КОДП использованысредние значения группы сравнения (всекоэффициенты предложены нами).

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьтемы

Необходимость совершенствованияфункциональной диагностики бронхиальнойастмы (БА) обусловлена значительнойраспространенностью и ростом частотыэтого заболевания (GINA, 2006). Бронхиальнаяастма встречается более чем у 9-15% детейи 5-10% взрослого населения [Авдеев С.Н.,Чучалин А.Г., 2000; Чучалин А.Г., 2001]. Основнымиметодами оценки респираторной функциилегких у больных БА является спирометрия ибодиплетизмография, которые позволяютвыявить и оценить тяжесть и характервентиляционных расстройств [Кэннер Р.Э.,Ватанабе С.,1984; Синицына Т.М.,1996; Krahn M., Chapman K.,2003]. Вместе с тем, несмотря на историческуюдлительность и широкую распространенностьуказанных методов исследования, данные обинформативности респираторных тестов убольных БА неоднозначны и имеютфрагментарный характер. Остается такжедискуссион-ным вопрос эффективной оценкибронхолитических проб у этих больных[Мельникова Е.А., Зильбер Н.А., 1990; Pellegrino R., ViegiG. et al., 2005]. В связи с чем при постановкедиагноза, экспертизе трудоспособности,прогнозировании, контроле за проводимымлечением клиницисты обычно используютограниченное число показателей изимеющихся параметров. Существующийразброс мнений об информативностипоказателей спирометрии ибодиплетизмо-графии у больных БАобусловлен тем, что предшествующий этапоценки диагностических свойствобсуждаемых величин базировался восновном на статистическом анализесредних значений, что представляетсянедостаточным и является одной изпричин расхождения врачебныхоценок. Именно поэтому социальнаязначимость данной проблемы определяетсядвумя обстоятельствами - существеннойчастотой БА среди населения и отсутствиемконсенсуса по некоторым ключевым вопросамфункциональной диагностики этогозаболевания [Rabe K., Vermeire P. et al., 2000; Weiss K., SullivanS., 2001].В последние годы в рамках понятия«доказательная медицина» широкоераспространение получили ROC-анализ ивероятностная оценка информативностипоказателей с использованием операционныххарактеристик [Zweig M.,1993; Флетчер Р., ФлетчерС. и др., 1998; Власов В.В., 2000].

В ходевыполнения настоящей работы выявленвыраженный содержательный полиморфизм ОПХи информативности респираторных тестов убольных БА, что вызвало необходимостьих детального изучения.

Цель работы: на основеисследования полиморфизма операционныххарактеристик определитьинформативность респираторных тестов убольных БА при оценке дыхательнойфункции легких ибронходилатационных проб, оптимизироватьспособ расчетабронходилатационного ответа.

Задачиисследования:

1.Определить факторы,влияющие наполиморфизм операционныххарактеристик иинформативность респираторныхтестов у больных БА.

2.Изучить полиморфизмоперационных характеристики информатив-ность ПС у больныхбронхиальной астмой при оценкереспираторной функциилегких.

3.Изучить полиморфизмоперационных характеристик иинформатив-ность ПС у больных бронхиальнойастмой при оценкебронходилатационных проб впроцентах к«исходному», «должному» и«абсолютном»значении.

4.Изучить полиморфизмоперационных характеристик иинформатив-ность ПБПГ у больныхбронхиальной астмой при оценкереспираторной функции легких.

5.Изучить полиморфизмоперационных характеристик иинформатив-ность ПБПГ у больныхбронхиальной астмой приоценке бронходи-латационныхпроб в процентах к «исходному», «должному»и «абсолютном»значении.

6. Наоснове исследования полиморфизмаоперационных характеристик иинформативности ОФВ1 оптимизировать способрасчетабронходилатационных пробу больных БА.

Научная новизна

1.Изученавозможностькомплексногоиспользованиякритериев «доказательноймедицины» дляоценки информативностиреспираторных тестов у больных БА.

2.Впервыепоказано, что операционные характеристикиреспираторных тестов у больных БА обладаютсодержательным полиморфизмом, отражающимтрансформацию их информативности взависимости от тяжести течениязаболевания, выраженности дыхательныхрасстройств, способа оценкибронхолитических проб, величины «точекразделения», что позволяет егохарактеризовать как«клинико-функциональный» и «методический»полиморфизм.

3.Впервыена основе изучения полиморфизмаоперационных характеристикреспираторных тестов у больных БАсистематизированы данные об ихинформативности при оценке респираторнойфункции легких, что способствует улучшениюдиагностики вентиляционных расстройств уэтой категории пациентов.

4.Впервые на основе исследованияполиморфизма операционных характеристикреспираторных показателейсистематизированы данные об ихинформативности у больных БА при оценкебронходилатационных проб в процентах к«исходному», «должному» и «абсолютном»значении. Показано существенноевлияние способа расчета бронхолитическихпроб, величины «точек разделения» на«бронходилатационную информативность»респираторных показателей и итоговуюоценку бронхолитического теста.

5.Впервые у больных БА детально изученонегативное влияние «исходно-зависимой»оценки бронхолитических проб наинформативность бронходилатационногоответа респираторных показателей, чтосвидетельствует о преимуществе оценкибронхолитических проб в процентах к«должной» величине и «абсолютном»значении.

6.Впервые у больных БА наоснове анализа полиморфизма операционныххарактеристик и информативности ОФВ1 научно обосновани предложен к практическому применению«дифференцированный» способ оценкибронхолитических проб, что повышаетэффективность бронходилатационноготестирования, снижает количестволожноотрицательных проб на ранних стадияхэтого заболевания.

7.Разработаны критерии для сравнительнойоценки «бронходилатационнойреактивности» респираторныхпоказателей.

Практическаязначимость

На основе исследованияполиморфизма операционных характеристикПС и ПБПГ выделены диагностические блокиреспираторных тестов у больных БА дляоценки легких, умеренных итяжелых форм вентиляционныхнарушений, бронходилатационных проб ипроведения скрининга ФВД у здоровых лиц,что следует использовать влечебно-диагностической работе врачей, атакже для создания автоматизированныхфункционально-диагностическихкомпьютерных программ.

Доказанацелесообразность включениябодиплетизмографии при комплексной оценкеФВД у больных БА с легким течениемзаболевания.

Отмечено, что при определениитяжести обструктивных расстройств убольных БА наряду с раздельнойоценкой СДПВыди СДПВд необходимо учитывать степеньвыраженности их дисбаланса(СДПВыд/СДПВд).

Установлено,что оптимальной следует считать оценкубронхолитических проб в процентах к«должному» и «абсолютном» значении.

Научно обоснован и рекомендован кпрактическому применению у больных БА«дифференцированный» способ оценкибронхолитических проб, что снижаетколичество ложноотрицательныхрезультатов, улучшает диагностикуначальных и скрытых формобструктивных нарушений у этихпациентов.

Показано, чтопри «строгом скрининге» ФВД во вниманиеследует принимать не референтныеинтервалы спирометрических величин, а их«оптимальные точки разделения».

Реализациярезультатов исследования

Выводы ипрактические рекомендациидиссертационной работы, направленные наулучшение диагностики респираторныхрасстройств и бронходилатационных проб убольных БА, внедрены в практическуюдеятельность отделений ЭФИ и ФВД ДЦ,пульмонологии, общей терапии и поликлиникиМедицинского центра Банка России,поликлиник и здравпунктов региональныхотделений Банка России, работу отделений85-й и 40-й городских клинических больниц г.Москвы. Полученные данные используются вучебном процессе кафедры функциональнойдиагностики факультета повышенияквалификации медицинских работников РУДН,кафедры клинической физиологии ифункциональной диагностики Институтаповышения квалификации Федеральногомедико-биологического агентства.Подготовлено и опубликованоучебно-методическое пособие для врачей«Информативность показателей легочнойвентиляции у больных бронхиальной астмой»,которое рекомендовано дляиспользования в различныхлечебных учреждениях.

Основные положения диссертации,выносимые на защиту

Операционныесвойствареспираторных тестову больныхБА обладают содержательнымполиморфизмом и отражают ихинформативность.

Наполиморфизм операционныххарактеристик иинформативность респираторных тестов убольных БАсущественное влияниеоказывают: степень тяжеститечения заболевания, выраженностьвентиляционных расстройств,способы расчетабронхолитических проб,величина «точек разделения», чтоуказывает на его «клинико-функциональный»и «методический» характер.

Анализполиморфизма операционныххарактеристик респираторныхтестов убольныхБАсистематизировалпредставление об ихинформативности при оценке дыхательнойфункции легких и бронходилата-ционныхпроб.

При«исходно-зависимой»оценке бронхолитических пробу больных БА реализуетсязакономерность, способнаярезко изменять их результат,поэтому методами выбораследует считать оценкубронходилатационных проб в процентах к«должной» величине и «абсолютном»значении.

«Дифференцированный»способ оценкибронхолитических пробу больных БА снижаетколичестволожноотрицательныхпроб, повышает эффективностьбронходилатационного тестирования прилегком течении этого заболевания.

Использованныеметодология икритерии оценкиинформативностиреспираторных показателейуниверсальны и могут бытьс успехом примененыдля определения диагностическойэффективности и повышения диагностическойспособности любых другихфункционально–диагностических проб, изученияпроблемы функционального полиморфизма вцелом.

Апробациядиссертации

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»