WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

В первые 2-3 сут после дренирования грудного протока токсичность лимфы была в 1,5-2 раза выше, чем в крови; это касалось некоторых биохимических показателей: креатинина до 2,2 ммоль/л, мочевины – до 74,7 ммоль/л, гистамина – до 0,285 мкг/мл, серотонина – до 1,07 мкг/мл, АСТ – до 301 мЕ, АЛТ – до 402,8 мЕ, ЛДГ – до 1800 мЕ. Изучение иммунного статуса показало, что в центральной лимфе снижается количество активных форм Т- и В-лимфоцитов, появляются патологические клоны лимфоцитов и циркулирующие иммунные комплексы.

Эксфузию лимфы в количестве до 500,0 мл провели 3 больным, от 500,0 до 1000,0 мл – 8, от 1000,0 до 1500,0 мл – 32 больным.

Проведением эксфузии лимфы не устраняется окончательно интоксикация и не нормализуется полностью морфологический и биохимический состав лимфы, а также физические ее свойства. На этом этапе проведения детоксикации погибло двое больных. Дальнейшее проведение эксфузии лимфы опасно развитием вторичного иммунодефицита и потерей большого количества белка и других ингредиентов, что потребовало перехода к применению у 43 больных следующих методов лимфогенной терапии.

Для предотвращения потери лимфоцитов и получения стойкого лечебного эффекта при затяжных формах сепсиса мы применили после эксфузии лимфы методику лимфоплазмафереза, заключавшуюся в разделении форменных элементов и плазмы лимфы, последнюю удаляли. Клеточные элементы возвращали больному в вену через обычную капельную систему вместе с 5% глюкозой.

Лимфоплазмаферез с последующей реинфузией форменных элементов лимфы мы применяли в комплексе интенсивной терапии у 12 больных сепсисом с выраженными явлениями интоксикации и развивающейся острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде, из них на 2-е сут – у 8, на 3-и – у 4 больных. Продолжительность эксфузии плазмы лимфы была различной и колебалась от 1 до 2 сут. При этом у 3 больных удалено до 500,0 мл плазмы лимфы, у 3 – от 500,0 мл до 1,0 л, у 4 – от 1,0 до 1,5 л, у 2 – от 1,5 до 2,0 л.

Предпринятый метод детоксикации организма способствовал освобождению организма от токсических веществ и снижению уровня ферментов в крови и лимфе больных.

Лимфоплазмаферез, проводимый в комплексе с другими методами лечения у 12 больных с интоксикацией различной этиоло-гии, явился эффективным мероприятием, направленным на восста-новление функции печени и почек, на коррекцию гомеокинеза.

Лимфоплазмаферез привел к улучшению общего состояния больных, которое проявлялось уменьшением болевого синдрома, стабилизацией гемо- и лимфодинамики, улучшением микрогемо- и микролимфоциркуляции, нормализацией гомеокинеза и функциональной деятельности кишечника.

Таким образом, лимфоплазмаферез с последующей реинфузией форменных элементов лимфы при интоксикации у этой группы больных патогенетически обусловлена. Выраженный клинический эффект такого метода дает возможность рекомендовать введение его в состав комплексной интенсивной терапии у наиболее тяжелого контингента больных сепсисом. Дальнейшее выведение лимфы было сопряжено с развитием нежелательных осложнений, поэтому мы сочли целесообразным очищать лимфу с помощью сорбентов.

Лимфосорбцию мы преднамеренно применили у 6 больных с тяжелым сепсисом, у которых в первые сутки было удалено немного лимфы. Мы прибегли к лимфосорбции потому, что была необходимость продолжения детоксикации, сохранения белковых компонентов и удаления нужного количества патологических клонов лимфоцитов для регулирования иммунитета.

Из существующих методов лимфосорбции (рециркуляторный, капельный и статический) наилучшим оказался капельный, наи­меньшая эффективность была при статическом. При ре-циркуляторном методе происходила травма форменных элементов, вследствие многократного контакта лимфы с сорбентом под давлением работающего перфузионного насоса, и поэтому при внутривенной реинфузии очищенной лимфы в 20% случаев развивались реакции в виде озноба. При капельном методе осуществлялась непрерывная лимфосорбция, т.е. полученная лимфа сразу же капельно поступала в колонку с сорбентом, а затем в непрерывном режиме в вену больного.

Лимфосорбция, включенная в комплекс лечебных мер после эксфузии лимфы и ее плазмы, позволила стабилизировать общее состояние 4 из 6 больных.

Продолжение эксфузии лимфы и ее плазмы, необходимое для проведения детоксикационных мер, грозило привести к дефициту лимфоцитов. Поэтому в дальнейшем мы применили у 43 больных тяжелым сепсисом в фазе полиорганной недостаточности лимфоплазмосорбцию. Для достижения детоксикационного эффекта достаточно было подвергнуть лимфоплазмосорбции 1 л лимфы у 8 больных, 1,5 л – у 11, 2 л – у 10, 2,5 л – у 4 и 3 л – у 3 больных.

С помощью лимфоплазмосорбции элиминация токсических метаболитов мочевины и креатинина достигала 93,0 – (m=06,3%), молекул средней массы – 88,2 (m=0,3%), билирубина – 72,5 (m=2,8%). Раздельная внутривенная реинфузия у 37 больных "отмытых" элементов и детоксицированной лимфоплазмы ни в одном случае не вызвала отрицательных побочных реакций.

Если лимфообразование замедлено, то эффективность наружного дренажа грудного лимфатического протока падает. Наши наблюдения показывают, что при сепсисе и его осложнениях происходят самые разные изменения в скорости лимфообразования и лимфооттока. Некоторое усиление лимфооттока с 1 мл/мин до 1,3 (m=0,01 мл/мин) при воспалении в начальных стадиях по мере профессирования заболевания сменяется стойким его снижением до 0,3 (m=0,01 мл/мин).

Мы применили у 29 больных метод лимфостимуляции с целью ускорения перемещения продуктов нарушенного метаболизма из интерстиция в лимфу.

Для лимфостимуляции у всех больных этой группы применили способ, основанный на создании водной нагрузки изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствора глюкозы. На этом фоне вводили следующие, стимулирующие образование и отток лимфы, вещества: желатиноль, аминопептид, 10% раствор маннитола, стимулирующих моторику кишечника веществ (прозерин, питуитрин, окситоцин, 10% раствор хлорида натрия) и проводили гипербалическую оксигенацию.

При низком лимфотоке удавалось значительно повысить скорость выделения лимфы и получать ее в объеме, достаточном для проведения лимфогенных методов детоксикации. Увеличение лимфооттока было тем выраженнее, чем ниже был исходный уровень лимфотока.

Наряду с увеличением количества получаемой лимфы при лимфостимуляции мы достигаем удаления из межуточной ткани в лимфу форменных элементов, микробов и токсических метаболитов.

Следовательно, в условиях усиленного образования и оттока лимфы осуществляется активное вымывание и удаление из тканей в лимфу токсинов, бактерий и продуктов нарушенного метаболизма.

Для регуляции иммунитета у 14 больных в процессе проведения лимфоплазмосорбции мы применили квантовую ультрафиолетовую лимфотерапию.

Реинфузия облученной 500 нм лимфы приводила к повышению коэффициента бактерицидной активности лимфоцитов с 1,35 до 1,72 условной единицы, индекса дезинтоксикации - с 3,0 до 3,2 условной единицы, а также к увеличению показателя завершенности фагоцитоза.

Таким образом, подвергая лимфу воздействию ультрафиоле-товыми лучами с последующей реинфузией ее в вену, мы спо-собствовали снижению токсичности лимфы, уменьшению интокси-кации, улучшению общего состояния и самочувствия больных.

Иммунореанимация. При сепсисе тяжелые нарушения основных механизмов иммунных реакций влекут за собой появление патологических клонов лимфоцитов и аутоантител, повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов, изменяется скорость и активность антителопродукции.

Уровень патологических клонов лимфоцитов и аутоиммунных комплексов у больных, находящихся в критическом состоянии, в лимфатической системе в 3–4 раза выше, чем в периферической крови, что является поводом для их удаления из центральной лимфы. Существует возможность скоррегировать нарушения иммунной системы посредством наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее с последующей стимуляцией выработки недостающего количества лимфоцитов модуляторами, что означает провести иммунореанимацию.

Итак, иммунореанимация включает 2 стадии:

  1. иммуносупрессия (эксфузия лимфы)
  2. иммуностимуляция (эндолимфатическое введение тактивина)

Наружное дренирование грудного лимфатического протока было выполнено 30 больным (13 мужчин и 17 женщин), которые находились на лечении по поводу тяжелого сепсиса – 30.

Эксфузия 500-1000 мл лимфы позволяет удалить из межклеточного пространства не только токсические метаболиты и патологически направленные клоны лимфоцитов, но также и циркулирующие иммунные комплексы, антитела, антителопродуцирующие клеточные структуры. Это существенно уменьшает активность аутоиммунного и иммуно-комплексного процесса, облегчает удаление глобулиновых фракций протеинов, снижает активность иммунно-комплексного синдрома.

Эндолимфатическое введение иммунокоррегирующих веществ – очень эффективный метод, позволяющий нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов, страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями.

Метод позволяет вывести больных из критического состояния за 6–12 часов при условии удаления из организма за этот период 2–4 млрд. лимфоцитов. Улучшались гемо-, лимфодинамика и функция внешнего дыхания, восстановилось сознание, в некоторых наблюдениях было возможным перевести больного на спонтанную респирацию.

Использование хирургических методов иммунореанимации в комплексе лечебных мероприятий у больных с острой хирургической патологией, сопровождающейся явлениями выраженного вторичного иммунодефицита, позволило в 1,4 раза снизить послеоперационную летальность в основной группе по сравнению с группой без иммунореанимации, уменьшить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений на 50%, пневмоний – на 41%, а также существенно сократить длительность реабилитационного периода.

Генерализованная защита. Исключение барьерной функции лимфатической системы в результате декомпенсации чревато прямым воздействием микробного фактора на кровь с развитием септического шока. Это требует проведения на этом этапе развития сепсиса в комплексе лечебных мер экстракорпоральных методов детоксикации (плазмафереза или гемодиафильтрации).

Для снижения эндогенной интоксикации в лечении 42 (33,0%) больных группы сравнения и у 39-ти (32,5%) больных основной группы мы применяли дискретный плазмаферез (по 2-5 сеансов).

Дискретный плазмаферез мы применили у больных сепсисом в комплексе лечебных мер. Показанием к его применению явилась интоксикация. Количество удаленной плазмы (аферез) крови у больных основной группы зависело не только от уровня токсемии, но и от общего состояния их. С учетом этого мы провели удаление 500 мл плазмы крови у 12 больных, 1 литр – у 15; 1,5 л – у 10 и 2 л – у 5 больных. При удалении от 500 мл до 1,0 л плазмы крови. Ее замещение проводили кристаллоидными растворами, равнозначными по объему, так как содержание белка в крови у них было в пределах нормы. У 6 больных при аналогичном удалении плазмы определялся дефицит белка крови. Этим 6 больным и 14 больным сепсисом, у которых удаляли 1,5-2,0 л плазмы устраняли белковый дефицит введением 5% или 1% растворами альбумина, протеина и свежезамороженной донорской плазмы в объеме равном количеству удаленной плазмы с тем чтобы восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать онкотическое давление и белковый состав крови.

У 27 больных, которые находились в крайне тяжелом состоянии проводить плазмаферез мы не решились. Им в комплексном лечении была применена вено-венозная гемодиафильтрация, которая осуществлялась (прерывисто или длительно) на аппарате ADM-08 «Fresenius» с использованием гемофильтров F-60,-80,-100 фирмы «Fresenius». Скорость кровотока подбирали индивидуально, ориентировались на показатели гемодинамики, трансмембранное давление 80-100 мм рт.ст. Гепарин (1200±50 ед/час) под контролем активированного времени свертывания крови (180-300 сек) в виде инфузии. Объем обработанной крови составлял в среднем 1,2±0,2.

В фазе острого сепсиса исходное состояние больных в клинических группах характеризовалось выраженным интоксикации-онным синдромом, гиперосмолярностью, обусловленным гипернатриемией, азотемией, гипербилирубинемией, ферментемией, умеренной гиперкалиемией, гипопротеинемией. Реологические свойства крови ухудшались, а агрегация эритроцитов дополнительно ухудшала кислородно-транспортную функцию. Нарушения центральной гемодинамики (ЦГД) в клинических группах проявлялись выраженной гиповолемией, снижением венозного возврата и сердечного выброса. Коррекция ЦГД была трудной задачей, так как дефицит ОЦК иногда достигал 21% (экссудация плазмы в интерстициальное пространство, брюшную, плевральную полость и перикард), что было связано с отложением циркулирующих иммунных комплексов в лимфогемомикроциркуляторном русле.

У больных сепсисом в основной клинической группе в процессе лечения отмечено уменьшение признаков токсической энцефалопа-тии, гепатопатии, болевого синдрома, этому способствовало улуч-шения реологических свойств крови и улучшение лимфогемо-микроциркуляции. Клинически у больных улучшалось общее состояние, снижалась тахикардия, температура тела, исчезала эйфория. Улучшению клинической картины соответствовала и положительная динамика биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, амилаза и билирубин крови снижались), приходили в норму электролиты крови и КЩС. У больных основной клинической группы отмечалось улучшение газообменной функции легких и гемодинамических показателей (сердечный выброс и ПО2 увеличивались в среднем на 23,0 и 18,0% соответственно, ДЗЛК, ОПС снижались на 21,0 и 17,5% соответственно), что связано с удалением из циркуляторного русла эндотоксинов и гуморальных медиаторов, что ведёт к уменьшению гипердинамии, депонирования и шунтирования крови на периферии, восстановлении микроциркуляции, снижению задолженности тканям по кислороду.

Трансфузия лимфы и ее компонентов

При сепсисе иммунитет может нарушаться до такой степени, что никакие современные препараты, стимулирующие иммунный ответ в организме не способны оказать благотворное влияние на лимфоидные органы, из-за развившегося дефицита (гибели) лимфоидной ткани. В таких случаях при сепсисе необходимо применять замещающую трансплантационную терапию от совместимых в тканевом отношении доноров. При значительном снижении запасов лимфоцитов у больных сепсисом организм мобилизует введенные парентерально чужие, но гистосовместимые лимфоциты, и направляет их в очаги инфекции.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»