WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

Таким образом, в эксперименте доказано, что суперлимф обладает значимым клиническим эффектом у больных сепсисом, воздействуя на лимфатические капилляры в первичном очаге заболевания.

Санационные релапаратомии при абдоминальном сепсисе с контролем морфологических изменений

У 21 больного в основной группе санационные релапаротомии мы проводили с учетом динамического морфометрического контроля изменений большого сальника с использованием интраоперационных экспресс-биопсийю.

Способ повторной экспресс-диагностики морфологических изменений большого сальника при абдоминальном сепсисе с использованием морфометрического метода имеет ряд преимуществ перед другими морфологическими способами изучения первичного очага сепсиса, так как позволяет выявить изменение соотношения полиморфно-ядерных лейкоцитов : макрофагов : лимфоцитов в сторону уменьшения полиморфно-ядерных лейкоцитов, что свидетельствует о стихании воспалительных явлений в брюшной полости.

Прогноз включал в себя определение промежутков времени между последующими санациями, метода санации, количества санаций. Программированная санация брюшной полости производилось в следующем режиме: первичная операция, через 24, 48 и 96 часов – санационные релапаротомии.

Мы считаем, что показанием к программированным санациям брюшной полости являются выраженная сосудистая реакция, превалирование полиморфно-ядерных лейкоцитов над макрофагами и лимфоцитами в ткани большого сальника и при семенном индексе токсичности крови, равном 35%.

Основанием для прекращения дальнейшего проведения санационных релапаротомий является выравнивание в большом сальнике соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, в среднем до уровня, равного 4 : 2 : 1, и повышение уровня семенного индекса токсичности крови до 45%.

Из 21 у 10 больных санационная релапаротомия выполнялась трижды, 5 больным – 4 раза и 6 больным – 5 и одному больному – 8.

Патогенетически обоснованное лечение лимфангита и лимфаденита

Токсическое угнетение функции лимфоузлов подавляет иммунитет и определяет тяжесть течения и исход сепсиса. Пациенты с тяжелым сепсисом имеют высокий риск летального исхода.

Системное воспаление, гиперкоагуляция и нарушение фибринолиза являются ключевыми компонентами нарушения гомеостаза у пациентов с тяжелым сепсисом. Роль лимфатической системы при сепсисе определена как ведущая в триггерном механизме запуска эндотоксикоза. Обоснована в эксперименте и подтверждена в клинике необходимость лечебной помощи в усилении барьерной и иммунологической функции лимфатической системы.

Антибактериальная терапия является важнейшей составной частью приоритетных методов лечения больных хирургическим сепсисом. Наиболее целесообразным способом введения антибиотиков при сепсисе мы считаем эндолимфатический. Все больные основной группы лимфогенно получали комплексную лекарственную терапию. Она включала в себя антибиотики фторхинолоного ряда, аминогликозиды II - III генерации и метрогил.

Основной идеей эндолимфатической терапии является создание высокой концентрации применяемого препарата непосредственно в лимфе. Сущность прямой эндолимфатической терапии заключается в катетеризации лимфатического сосуда.

Обоснование внутрилимфатического введения

лекарственных препаратов

На основании классических исследований Р.Т. Панченкова (1978), И.В. Яремы (1979), Ю.Е. Выренкова (1981), свидетельствующих о том, что в лимфе не удерживаются антибиотики при традиционных способах введения, так как они являются кристаллоидами и введенные в кровеносное русло не проникают через гемо-лимфатический барьер, установлено, что микробы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях. Следовательно, наиболее эффективным путем введения антибактериальных препаратов для уничтожения микроорганизмов в самой лимфатической системе в области септического инфильтрата, лимфатических сосудов, лимфатических узлов и центральной лимфы может быть эндолимфатический.

Основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика на лимфоцитах в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови (Лохвицкий С.В., 1986).

Все больные 1-й группы (45 чел.), кроме вышеуказанных мероприятий, были подвергнуты катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов конечностей. В зависимости от локализации источника перитонита, распро­страненности воспалительного процесса и возникших осложнений, катетеризовались лимфатические сосуды на ноге со стороны поражения или на обеих ногах.

Учитывая распространенность воспалительного процесса при сепсисе и поражение лимфатической системы, особенно лимфатических узлов, ведущее к снижению их защитной функции, следует, что подведение антибиотиков к лимфатическим узлам при перитоните становится необходимостью. Исходя из этого, мы дополнили эндолимфатической лекарственной терапией комплексное лечение больных сепсисом.

Насыщенные антибиотиком лимфоциты при эндолимфатическом введении из лимфатической системы поступают в кровяное русло через грудной лимфатический проток или путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, обеспечивая в нем достаточную концентрации препарата.

В лимфоузлы, являющиеся региональными по отношению к локусу воспаления, антибиотик доставляется кровью, рециркулиру-ющими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую эффективность лимфатических методов введения антибиотиков пациентам сепсисом, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы.

Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики тиенама на 24 беспородных собаках, весом от 8,7 до 15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном и эндолимфатическом способах введения) свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация тиенама в тазовых лимфоузлах – в 15 раз, в клетчатке малого таза – в 61 раз, крови – в 3,8 раза, лимфе – в 29,2 раза выше, чем при внутривенном способе введения.

Следовательно, в клинической практике при эндолимфатическом способе введения можно достигнуть значительно большей концентрации тиенама в тазовых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе, чем при внутривенном введении. Преимуществом этого антибиотика является то, что он обладает очень широким антибактериальным спектром, включая практически все патогенные микроорганизмы.

Помимо тиенама нами был использован метронидазол. Экспериментальная часть работы позволила доказать, что эндолимфатическое введение метронидазола сопровождается достижением через 1 час после введения концентрации в лимфе 688,7 мкг/мл, снижаясь к 24 часам только до половины, составляя 321,2 мкг/мл. Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической (рабочей) до 60 (5,3 мкг/мл) и даже 72 (2,1 мкг/мл) часов. Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на несколько порядков ниже. Проведя сравнение с внутривенным способом введения метронидазола, можно констатировать факт весьма незначительного присутствия метронидазола в лимфе.

Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов. Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах (53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.

Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований 121 больных группы сравнения и данных фармакокинетики тиенама и метронидазола позволил на научной основе подойти к разработке эндолимфатического лечения сепсиса.

Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую терапию тиенамом и метронидазолом.

Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия выполнялась пять раз 23-м больным, шесть раз – 35-ти больным, семь раз – 44-м больным, восемь раз – 18 больным сепсисом. При проведении эндолимфатической лекарственной терапии особое значение приобретает сам механизм введения. Ручной способ введения позволяет максимально насытить лимфатический узел препаратом. При использовании механических инъекторов (медленная скорость введения) антибиотик в основном проходит по короткому (прямому) через краевой синус. При быстром введении (ручном способе препарат проходит через промежуьлчные корковые и мозговые синусы пути (непрямой медленный путь тока лимфы). Именно при последнем способе введения создаются наиболее благоприятные условия для депонирования препарата в лимфатическом узле.

Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствует возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярпых отделах микротромбозу.

Это побудило нас применять в комплексе лечения эндолимфатическое введение антикоагуляционного препарата – фраксипарина (1 раз в сутки в течение 7 дней).

Известно, что сепсис тесно сопряжен с иммунитетом и регенерацией. Связь воспаления и иммунитета в процессе репарации обеспечивается участием всех систем защиты организма.Наряду с регионарным лимфаденитом при сепсисе может возникать атрофия лимфоидной ткани, выражающаяся в склерозе и запустевании лимфатических капилляров, атрофии лимфоидных фолликулов. Это приводит к еще более резкому снижению барьерных свойств и развитию полиорганной недостаточности и септического шока.

В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани правой подвздошной области, а также регионарных лимфатических узлов при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на правой стопе уже на 2-е сутки после операции происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G.

Непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) создает эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина и позволяет активировать местные защитные реакции.

На этом основании с целью оптимизации тактики лечения сепсиса разработана и внедрена новая схема комплексной эндолимфатической антибактериальной, антикоагуляционной, противовоспалительной и иммуностимулирующей терапии сепсиса. В лимфу вводили тиенам – 0,5 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, тактивина – 1 мл 1 раз в сутки 5 дней, фраксипарина 30 ед 1 раз в сутки, метронидазола – по 15 мг 7 дней. Эндолимфатическая инфузия препаратов дополнялась внутримышечным введением диклофенака по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки 5-7 дней и назначением диеты.

Во избежание негативного влияния на лимфатические сосуды и лимфатические узлы все эндолимфатически вводимые вещества разбавлялись физиологическим раствором до объема 20-30 мл.

Метод был применен у 120 больных основной группы.

Проводимая нами «стартовая» антибактериальная терапия сепсиса не отличалась впоследствии от «ступенчатой» у 26-ти (21.5%) пациентов контрольной группы и 25 (20.8%) больных основной группы. Для коррекций иммунного статуса в контрольной группе использовали антистафилококковую плазму у 43-ти (35,5%) больных, УФО крови с гипохлоритом натрия у 42-ти (34,7%) пациентов и ЭИФТ с диуцифоном у 19-ти (15,7%) больных.| У пациентов основной группы также нами использовались антистафилококковая плазма у 30-ти (25,0%) больных, антистафилококковый -глобулин у 17-ти (14,16%) пациентов и ЭИФТ с диуцифоном у 16-ти (13,3%) больных.

Анализ изменений показателей клеточного состава крови, обмена веществ, иммунитета и кровообращения больных контрольной и основной группы показал, что существенных различий в изменении этих показателей не наблюдалось.

При этом отмечена прямая зависимость полученных результатов от продолжительности периода поиска первичного очага хирургического сепсиса и корреляция изменений этих показателей с балльной оценкой степени тяжести синдрома полиорганной недостаточности при сепсисе (шкалой SOFA).

Влияние на центральную лимфу

как патогенетическое звено сепсиса

У 43 больных сепсисом в стадии полиорганной недостаточности в комплексе лечебных мер было осуществлено наружное дрени-рование грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, её плазмы, проведения лимфосорбции, лимфоплазмосорбции, квантовой лимфотерапии и иммунореанимации с целью перехвата и отведения микроорганизмов и токсинов из организма. Возраст больных колебался от 16 до 84 лет, из них мужчин было 24, женщин – 21.

В отводимой наружу лимфе при сепсисе были отмечены следующие особенности: в первые дни она содержала от 60х109/л до 200х109/л эритроцитов, цвет ее менялся от красного до розового, а при улучшении состояния становился светло-желтым с розовым оттнком. Параллельно с этим почти полностью исчезали эритроциты из лимфы. Скорость истечения лимфы у этой группы больных увеличивалась до 2-3 мл/мин (норма 1 мл/мин). Давление в грудном лимфатическом протоке повышалось до 200-300 мм водяного столба (при норме 60-80 мм водяного столба). Изменения содержания аммиака, мочевины, остаточного азота, натрия, калия, кальция отмечены в крови и лимфе в сторону их увеличения, причем в лимфе в некоторых случаях было выявлено более значительное их увеличениея, чем в крови и лимфе.

При бактериологическом исследовании центральной лимфы выявлены микроорганизмы у 14 больных сепсисом. У 7 из них высеяна кишечная палочка, у 5 – стафилококк, у 2 больных – энтерококк.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»