WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

Рентгеновские компьютерные томографические исследования выполняли после сонографии как дифференциально-диагностический метод. 110 компьютерных рентгеновских томографических исследований органов брюшной полости, забрюшинного пространства и позвоночника выполнялись на компьютерном томографе SОМАТОМ СRХ (Siemens, Германия) в тех случаях, когда был исчерпан весь арсенал доступных диагностических методов обследования.

Анестезиологическое пособие было стандартизировано у всех больных: проводилась многокомпонентная общая анестезия с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), продленная ИВЛ осуществлялась аппаратами Puritan Benett-7200 (+небулайзер), Puritan Benett-740, Savina и Evita II+ фирмы Drager (Левитэ Е.М., Бобринсая И.Г., 2005). Профилактику пневмонии осуществляли через небулайзер входящий в контур аппарата ИВЛ или небулайзером Аeroneb Pro (Aerogen Inc, Ирландия).

Оценку центральной гемодинамики осуществляли с помощью катетеризации правых отделов сердца и лёгочной артерии катетером Сван-Ганца, газовый состав артериальной и венозной крови (ABL-500 «Радиометр», Дания), мониторинг осуществляли гемодинамической системой AS3 фирмы «Датекс», Финляндия. Регистрировали: среднее артериальное давление (АД ср.), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Дискретно измеряли сердечный выброс (СВ), напряжение и насыщение О2 в артериальной и смешанной венозной крови. Для анализа состояния кровообращения и транспорта кислорода определяли: сердечный индекс (СИ), общее периферическое и легочное сопротивление (ОПС, ЛСС), артерио-венозную разницу по кислороду (С(а-v)О2), альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (АаDO2), индекс потребления кислорода (ПО2И), индекс доставки кислорода (ТО2И), экстракцию кислорода (О2КЭ), внутри легочный шунт (Qs/Qt).

Состояние иммунной системы оценивалось по показателям абсолютного количества лимфоцитов, иммуноглобулинов G, М, А, фагоцитоза и циркулирующих иммунных комплексов. Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась по методу Кост и Стенко (Кост Е.Н., 1968); процентное содержание Т-лимфоцитов по методике Gurto (1972), В-лимфоцитов – по методике Gondall (1976), уровень ЦИК определяли методом Haskova (1965).

У всех больных с подозрением на сепсис нами исследовались бактериологические посевы крови и мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам при поступлении пациента в стационар, в динамике через каждые 10 суток и по показаниям. Всего выполнено 241 первичных и 627 повторных посевов крови, 140 первичных и 184 повторных посевов мочи.

Весь материал из возможных первичного или вторичного очагов сепсиса для подтверждения диагноза во всех случаях подвергался бактериологическому (241), цитологическому (241) и гистологическому (80) исследованиям.

Исследования 210 посевов из найденных гнойных очагов (диагностические пункции, разрезы мягких тканей и пункции внутренних органов, лапаротомии) на микрофлору проводились по методике И.И. Колкера и соавт. (1980) с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам с помощью стандартных бумажных дисков. Экспресс-диагностика состава микрофлоры (79 исследований) проводилась путем бактериоскопии мазков в обычном и люминесцентном освещении.

Цитологические исследования пунктатов и отпечатков с поверхности раны проводили с окраской мазков гематоксилином и эозином, азур-эозином по Романовскому-Гимзе.

Тяжесть состояния и прогноз выживаемости оценивали при помощи интегральной шкалы APACHE II. Степень выраженности эндогенной интоксикации при сепсисе определяли на основании результатов клинических и лабораторных методом исследования, включая ежедневные измерения уровня прокальцитонина, определение уровня среднемолекулярных олигопептидов; лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); семенного индекса токсичности (СИТ), ретикулярного теста (РТ), определения токсичности крови по изменению частоты сердечных сокращений лягушки (ЧССЛ), по торможению оседания эритроцитов в присутствии исследуемой мочи (ТОЭМ). Степень бактериальной обсемененности брюшной полости при разлитом гнойном перитоните оценивали общепринятым методом по степени мутности экссудата.

Полученные количественные показатели были подвергнуты статистической компьютерной обработке с использованием программ Microsoft Excel с помощью процессора Pentium-III по методике McCall and B.Robert (1990), J.L. Devore и по упрощенной методике Е.В. Монцевичюте-Эрингене. Данные оценивались также методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента, Колмогорова-Смирнова и Вилкоксона для связанных выборок. Разницу между результатами считали достоверной при p0,05.

Лимфатический патогенез сепсиса

При поступлении больных сепсисом в клинику они сразу же госпитализируются в реанимационное отделение, где им незамедлительно начинается интенсивная терапия, которая не может не наложить определенного отпечатка на регистрируемые данные показателей состояния здоровья. Учитывая данное обстоятельство, а также принимая во внимание сильно разнящиеся сроки поступления больных от момента начала заболевания и невозможность получения для исследования некоторых тканей (например, лимфоузлов), с целью установления механизмов комплексного патогенеза сепсиса, выявления изменений лимфатической системы на всем протяжении (в первичном очаге сепсиса, в регионарных лимфатических сосудах и лимфатических узлах, в центральной лимфе) и влияния этих нарушений на генерализованную защиту (кровь) мы предприняли ряд экспериментов на лабораторных животных.

Прежде, чем подробно остановиться на выполненных экспериментах, вспомним строение лимфатического капилляра.

Строение лимфатического и кровеносного капилляра имеет важную отличительную особенность. В лимфатических капиллярах отсутствует базальная мембрана, а эндотелиоциты снабжены филаментами – отростками с опорой в основном веществе межклеточного пространства. При отёке расстояние между филаментами увеличивается, вслед за этим раздвигается эндотелий и пропускает в просвет капилляра крупномолекулярные соединения и бактерии. В кровеносном капилляре присутствует базальная мембрана, которая исключает такой путь проникновения бактерий. Но в организме предусмотрены возможности поступления бактерий в кровь и напрямую.

Надо иметь в виду, что не все капилляры равнозначны. Выделяют 3 типа капилляров. Соматический и висцеральный имеют фенестры, затянутые тончайшей мембраной. Синусоидальный тип имеет прерывистую эндотелиальную стенку с большим количеством просветов, где отсутствует базальная мембрана, клетки отделены друг от друга широкими просветами, которые проницаемы для жидкости, белка и клеток крови. Большое количество таких капилляров в печени, селезёнке, костном мозге и почке.

Помимо того, что имеются возможности прямого попадания в кровь свободных бактерий, необходимо остановиться ещё на одном общеизвестном явлении – фагоцитозе. В организме переносчиками бактерий являются полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Напомним, что если повреждающим агентом является патогенный микроорганизм, то он связывается антителом, комплементом и поглощается клеточной мембраной нейтрофила, затем оказывается в мембранном мешке цитоплазиы, называемой фагосомой. Специфи-ческие нейтрофильные гранулы сливаются с мешком, содержащим повреждающий агент, и агент разрушается гидролитическими ферментами. Сам лейкоцит обладает возможностью мигрировать через стенку кровеносного сосуда в обоих направлениях: из крови в интерстиций и из межклеточного пространства обратно в кровь. Для проникновения в кровеносный сосуд лейкоцит обычно использует псевдоподии. Схематично это происходит таким образом. Лейкоцит прилипает к стенке мелкого кровеносного сосуда, обычно венулы, затем псевдоподия проникает через эндотелиальные фенестры, и клетка как бы переливается, наподобие песочных часов, из одного жидкостного пространства в другое. В этом лейкоциту помогает сократительный аппарат: актин и миозин в присутствии АТФ. Таким образом, мы видим, что имеется множество факторов, принимающих участие в фагоцитозе. Поломка или недостаточность каждого в отдельности или в комплексе может привести к несостоятельности внутриклеточного разрушения бактерий, и тогда привнесённые в кровь внутри лейкоцита они могут при определённых условиях его покинуть и обсеменить кровь.

Экспериментальные исследования

Серия I

Цель – изучить особенности проникновения бактериального фактора в лимфатические капилляры в септическом очаге, его влияние на афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, центральную лимфу.

Экспериментальные животные – беспородные собаки (n = 22), весом от 6 до 13 кг и крысы линии Wistar (n = 56), самцы, весом до 180 гр., возраст 6–10 мес.

Модель сепсиса: В положении на спине, подкожно вводили 0,05 мкл альфа – токсина (серии 128/9 института им. Гамалея). Через 24 часа в то же место вводили культуру золотистого стафилококка (штамм13407). После чего производили массаж места введения. (Патент на изобретение № 2143749 от 27 декабря 1999 г. «Способ изучения хронического септического процесса на лабораторных животных»). Наркоз – пары эфира.

Исследование состояния локального статуса первичного очага показало, что выраженные расстройства в системе микрогемо- и микролимфоциркуляции играют главенствующую роль в пусковом механизме развития сепсиса.

Замедленный дренаж интерстиция поддерживает межуточный отек, способствующий накоплению в ткани продуктов нарушенного метаболизма и детрита, потенцируя циркуляторную гипоксию. Все это затрудняет наполнение начальных отделов лимфатического русла в зоне очага и ортоградный отток резорбированной лимфы, усугубляя расстройства внутритканевой микроциркуляции за счет дистального воспаления лимфососудов в сочетании с проксимальным блоком.

Резко выраженный в первые часы лимфангиоспазм на вы-деление катехоламинов в последующем сопровождается лимфангио-параличем, повышением давления в лимфатической сети и пос-ледующей ее дилатацией. В наших наблюдениях состояние лимфангиопаралича доминировало около суток. В первые 6 часов отмечается повышенная транспортная нагрузка на пути лимфотока. Резорбционная недостаточность развивалась при нарушении допол-нения и опорожнения корней лимфатической сети, во-первых, при образовании барьера, разобщающего интерстиций и лимфатические капилляры, т. е. скопление в околососудистой зоне аморфно-фибрил-лярного субстракта и детрита, при эвакуационной недостаточности обусловлена нарушением транспорта лимфы вследствие ригидности стенки лимфатических сосудов, их неровномерной дилатации и деформации, а так же недостаточности клапанов. Имеющаяся обтурация микрососудов приводит к резкому снижению объема реабсорбции лимфы корнями лимфатической системы, что сопровож-дается развитием первичного очага сепсиса. При нарастании явлений сепсиса нарушения оттока лимфы, неадекватность функций лимфатической системы еще более усугублялись. Изменения достигали максимума на 2–3-и сутки эксперимента.

Застой лимфы, обусловленный последствием сепсиса, разрешался только на 10–15-е сутки эксперимента: интенсивная пролиферация лимфатических капилляров приводила к формированию на 1–3-и сутки новых путей лимфотока – лимфовенозных шунтов. Расстройства лимфотока в зоне септического очага компенсировались за счет коллатерального лимфооттока. Но даже после восстановления лимфатического оттока по новым путям, изменения, развившиеся к этому времени, частично сохраняются.

Дальше из очага воспаления распространение микробов и токсинов осуществлялось по отводящим дренирующим лимфатическим сосудам, вызывая их воспаление – лимфангит.

Серия II

Цель – анализ динамики реологических свойств лимфы при перитоните.

Экспериментальные животные – 13 беспородных собак.

В эксперименте с перитонитом установлено, что в печёночной и кишечной лимфе коагулирующая активность возрастает. Фибринолитическая активность и активация плазминогена снижаются. Уменьшается количество гепарина. Скорость тока кишечной лимфы в брыжейке снижается до 0,01 мл/мин. Увеличивается вязкость лимфы, обнаруживаются участки лимфотромбоза. Как результат лимфостаза изменяется резорбция трансудата из брюшной полости и внеклеточной жидкости.

При введении 0,5% раствора синьки Эванса эндолимфатически и эндоперитонеально (оптическую плотность в крови измеряли фото-метрически) оказалось, что скорость всасывания синьки из брюшной полости у больных животных выше, чем у интактных. Оценивая этот факт в совокупности с лимфостазом и замедлением лимфотока, т.е. ухудшением лимфодренажа можно предположить, что при перитоните происходит увеличение проницаемости кровеносных капилляров – начинает преобладать прямой путь заражения крови.

Серия III

Данное предположение подтвердилось в следующей серии экспериментов на 9 собаках. Под наркозом животным дренировали грудной проток и в сроки 12, 24, 36, 48 часов от создания перитонита производился забор крови и лимфы. Выявилась следующая тенденция. Из центральной лимфы рост микрофлоры уменьшался с увеличением давности перитонита: 12 ч. – 56%; 48 ч. – 8%. Из крови (при окклюзии грудного протока) высеваемость микроорганизмов нарастала: 12 ч. –12%; 48 ч. – 44%.

На начальных этапах развития перитонита основной путь транс-порта бактерио-токсического фактора следует через лимфатическое русло. В последующем с увеличением вязкости лимфы и лимфостаза бактерио-токсический фактор секвестрируется в лимфе, начинает преобладать путь непосредственного уклонения бактерий в кровь.

Следующим звеном лимфатической системы являются лимфоузлы. Они не только механически задерживают до 99% микробов, но и способны включить биологические факторы защиты. Этот факт подтвержден в следующей серии экспериментов.

Серия IV

Цель – анализ динамики развития воспалительного процесса в течение длительного времени в лимфоузлах.

Экспериментальные животные – 13 крыс.

Получена длительно текущая экспериментальная модель воспаления брюшины путем однократного введения в брюшную полость крысы каловой взвеси (кишечная палочка штамм № 1976) с полным адьювантом Фрейнда, и использовался для изучения патологических механизмов развития сепсиса в лимфатической системе, динамики возникающих осложнений и разработки методов лечения. Животные выводились из эксперимента через 24 ч, 48 ч, 72 ч, 8 дней, 12 дней и 20 дней. Такая модель позволяет проследить за динамикой развития воспалительного процесса в течение длительного периода времени (от 24 часов до 20 и более дней).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»