WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

Показано, что для клинического проявления сепсиса наиболее характерными признаками являются: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции, сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией, обусловленной постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. Определено, что сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе. Подтверждено, что сепсис, требует хирургического устранения первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии.

Разработан и успешно апробирован в клинике новый подход к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза, что в ряде случаев позволяет ограничить количество оперативных вмешательств однократным вскрытием первичного очага без применения повторных хирургических вмешательств. Для определения количества повторных лапаротомий при абдоминальном сепсисе показано проведение морфологического (большого сальника) и токсикологического (крови) мониторинга. При наличии изменений в большом сальнике, соответствующих картине острого воспаления, при СИТ (семенной индекс токсичности) крови, равном 35%, показаны ежедневные санационные лапаротомии. Прекращение санаций брюшной полости при абдоминальном сепсисе может быть допустимо при морфологической картине в большом сальнике подострого или хронического воспалительного процесса, СИТ крови выше 40%. Для санации брюшной полости целесообразно применять стерильный физиологический раствор осмолярностью 450 ммоль/л с добавлением одной терапевтической дозы антибиотика.

Предложены методики лимфатических операций, а также принципы зндолимфатической терапии в комплексном лечении больных сепсисом, и на клиническом материале проведена оценка их эффективности по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами. Получены положительные результаты лечения больных сепсисом.

Используя морфометрическую объективизацию показаний к санационным релапаротомиям, основанную на определении соотношения объемных долей полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, улучшены результаты комплексного лечения больных сепсисом: снижена летальность с 37,2% до 29,2%, уменьшено число послеоперационных осложнений с 28% до 19%, а также сокращен койко-день с 33,6 до 29,1%.

Изучено влияние лимфатических хирургических операций на динамику течения сепсиса. В подавляющем большинстве случаев наступало улучшение непосредственных результатов, полученных при лечении сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы, проявившееся в том, что осложнения возникали реже и протекали легче в послеоперационном периоде, сокращался койко-день, уменьшалась летальность

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сепсис – это генерализованное поражение организма микробно-токсическим фактором, распространяющимся в основном лимфатическим путем, вследствие угнетения иммунных процессов в лимфатической системе.

2. Основные клинические признаки сепсиса: общее тяжелое состояние, местный очаг инфекции, высокая лихорадка, спленит, пневмонит, гепатит, эндотоксемия и бактериемия, обусловленная постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления.

3. На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана эффективная программа лечения этого заболевания: хирургическое вскрытие первичных и вторичных очагов инфекции мягких тканей, местное применение «суперлимфа», при абдоминальном сепсисе – программированные санационные лапаротомии. В послеоперацион-ном периоде всем больным целесообразно проводить анте- или ретроградную эндолимфатическую лекарственную терапию, дренирование наружу грудного лимфатического протока для эксфузии лимфы, лимфосорбции, иммунореанимации, трансфузии лимфы и ее компонентов; осуществление экстракорпоральных методов детоксикации (лечебный плазмаферез, гемодиафильтрация).

4. Комплексный дифференцированный подход к хирургическому лечению сепсиса с точки зрения значимости лимфатического патогенеза позволил снизить число осложнений с 28% до 19%, сократить койко-день с 33,6 до 29,1%, уменьшить летальность с 37,2% до 29,2%.

Апробация работы

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на:

  1. I Международном Конгрессе хирургов в Москве. Москва. 1995г.
  2. V Российском национальном конгрессе с международным участием “Человек и его здоровье”. Москва, 2000.
  3. Научно-практической конференции “Биомедицинские технологии” Москва, 2001.
  4. Городской научно-практической конференции “Заболевания и повреждения стопы у детей и взрослых”. Москва, 2001.
  5. Совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета и Научно-исследовательского и учебно-методического центра биомедицинских технологий ВИЛАР Москва, 2003.
  6. Всероссийской научной конференции “Биомедицинские технологии”. Москва, 2003.
  7. I съезде лимфологов России. Москва, 2003.
  8. Научной конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. Москва, МГМСУ, 2005.
  9. II съезде лимфологов России». Санкт-Петербург, 2005.
  10. На научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза» К 175-летию со дня основания. Москва, 2006.
  11. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины», посвященный 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. Москва, 2007.
  12. III съезде лимфологов России. Москва, 2008.
  13. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 2009, март.
  14. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 23 января 2009 года.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Разработанные нами в эксперименте и клинике новые комплексные подходы к хирургическому лечению сепсиса доступны для врачей хирургов, травматологов-ортопедов акушеров-гинекологов практического здравоохранения и используются в хирургических, травматологических, онкологических и реанимационных отделениях клинических баз кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения МГМСУ (ГКБ № 33).

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета и курсантов факультета последипломного образования на кафедре госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы в материалах Всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 13 научных статьей изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». Изданы учебно-методические рекомендации.

Объем и структура работы

Работа выполнена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 диаграммами, 17 таблицами, 22 рисунками, 7 графиками.

Указатель литературы включает 256 источников, в том числе 133 отечественных авторов и 123 иностранных.

Диссертация выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития Российской Федерации и основана на 78 экспериментальных исследованиях и 241 клинических наблюдениях за больными сепсисом, лечившимися в хирургических, травматологическом и реанимационном отделениях ГКБ № 33 имени профессора А.А.Остроумова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование представлено результатами 13456 лабораторных анализов, 78 экспериментами и 241 клиническим наблюдением.

Экспериментальные исследования выполнены на 22 собаках и 56 крысах. Их цель была направлена на изучение влияния бактериального фактора на лимфатические капилляры в септическом очаге, на афферентные и эфферентные лимфатические сосуды, регионарные лимфатические узлы, центральную лимфу и установление степени выраженности зависимости выявления гемокультуры и динамики токсичности крови при сепсисе от расположения устья грудного протока и лимфостимуляции.

У 13 собак опыты были предприняты для изучения распространения воспалительного процесса и микробного фактора по лимфатическим сосудам, у 9 собак – для изучения транспорта бактерио-токсического фактора из грудного лимфатического протока в венозную кровь.

На 20 белых крысах исследовалось действие суперлимфа на эпителий лимфатических капилляров в септическом очаге. У 23 крыс создавалась экспериментальная модель сепсиса. За динамикой развития воспалительного процесса в течение длительного времени в лимфоузлах был смоделирован перитонит у 13 крыс с помощью адьюванта Фрейнда.

Клиническая часть работы основана на анализе обследования и лечения 241 больного сепсисом. Сепсис был вызван гнойным процессом и достоверно подтвержден на основании наличия гемокультуры. Изучению подверглись две группы больных сепсисом.

В основную группу вошли 120 больных сепсисом, получавших традиционное интенсивное лечение в совокупности с лимфологическими методами лечения, а у 121 больного группы сравнения с данной патологией в комплексном лечении применялась лишь стандартная лечебная программа. 219 (90,87%) исследуемых больных были работоспособного возраста.

По возрасту и полу, вне зависимости от причин сепсиса, больные распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (возрастные группы утверждены решением Европейского регионарного бюро)

Возраст (лет):

Группа сравнения:

Основная группа:

М

Ж

М

Ж

Молодой (до 45 лет)

5

15

12

13

Средний (45-59 лет)

10

15

14

17

Пожилой (60-75 лет)

20

16

18

16

Старый (76-90 лет)

25

15

16

15

Всего:

60

61

60

61

По полу все больные распределились практически поровну: мужчин было 120 (49,80%), женщин – 121 (50,20%). Для определения локализации первичного и вторичного очагов сепсиса у 241 больного была использована стандартная схема обследования пациента.

Методы диагностики. Изучались анамнезы жизни, заболевания и тщательно производился объективный осмотр больного.

Большое значение для поиска первичного и вторичных очагов сепсиса имело использование различных инструментальных методов обследования больных: 1. сонографическое исследование внутренних органов и мягких тканей (241 чел); 2. пункция и дренирование очага сепсиса под ультразвуковым контролем (30 чел); 3. рентгеновская компьютерная томография (102 чел); 4. рентгенологическое исследование (197 чел); 5. диагностическая толстоигольная пункция мягких тканей (56 чел).

Ультразвуковое сканирование выполнялось конвексными и линейными датчиками на частоте 3,5, 5 и 7 мГц, для проведения пункций применялась насадка на датчики и пункционные иглы (true-cut). Нами проведены 305 сонографических исследований мягких тканей, клапанов сердца, органов грудной и брюшной полостей и забрюшинного пространства. При выявлении участков кожи, подозрительных на формирование первичного или вторичных очагов сепсиса, мы выполнили 138 диагностических многоосевых толстоигольных пункций мягких тканей. Во всех случаях полученные патологические жидкости были отправлены на цитологическое и бактериологическое исследования.

Полипозиционная ультразвуковая эхолокация плевральной и перикардиальной полостей выполнялась на аппарате «Aloka SSD 2000», Япония; клапанов сердца – на аппарате «SONOS-100» Hеwlеt Packard, США; ультразвуковое дуплексное сканирование артерий - на аппарате «Апgiodine-2» Франция, монитор SONI, Таиланд.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»