WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

На правах рукописи

УДК 616.423-002.3-089-092:616.94:611.42

ЯРЕМА

Василий Иванович

Хирургические подходы к лечению сепсиса с точки зрения лимфатического патогенеза

14.00.27 – хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О. О. Янушевич ) Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, ЯРЫГИН

профессор Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН,

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ

профессор Юрий Евгеньевич

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, ШУРКАЛИН

профессор Борис Константинович

Ведущее учреждение: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится « » июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ и СР РФ. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «___» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости человека сепсис и его осложнения (полиорганная недостаточность и септический шок) занимают особое место, так как они характеризуются трудностью диагностики и лечения, а также сопровождаются высокой летальностью (Венгеровский И.С., 1964; Русаков В.А., 1996; Брюсов П.Г., 1997; Светухин А.М., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Разоренов В.Л., 2000; Рисов Г.Б., 2000; Walenkamp G.H., Van-Roermund P.M., 1998). Летальность в хирургических отделениях многопрофильных стационаров колеблется в среднем от 26,6 до 50,0%, а в отделениях интенсивной терапии у пациентов с инфекционно-токсическим шоком он повышается до 80% (Сорокин С.А. с соавт., 1988; Ткаченко С.С., 1996; Светухин А.М., 1999; Кулаков А.В. и соавт., 2001; Останин А.А., Черных Е.Р., 2002; Criston N.V., 1995; Gimerman M., 1999; Famularo G. et al., 2000; Kubler-Kield J. et al., 2000). Затрудняет процесс лечения сепсиса отсутствие четко очерченной клинической картины патологии, трудность выявления как первичных, так и вторичных очагов сепсиса, высокая вирулентность микроорганизмов, снижение иммунной защиты в организме, нарушение крово- и лимфообращения, неоднозначность мнений о роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, о методах санации очагов сепсиса, о месте иммунотерапии и детоксикации и т.д. (Стручков В.И. с соавт., 1978; Karpinen J., Nylarniemi N., 1970).

До настоящего времени не существует единых критериев в оценке эффективности методов лечения сепсиса. Нередко достижение ремиссии заболевания расценивается как удовлетворительный результат (Аранович А.М., 1998; Blake W., 1998; Mader J.T., 1999).

Нерешенными остаются вопросы роли лимфатической системы в патогенезе сепсиса, клинической характеристики заболевания, а также лечебной тактики, а именно:

  1. диагностика, оценка границ первичных и вторичных септических очагов, а также радикальность хирургического лечения сепсиса;
  2. корригирующая интенсивная терапия на пред- и послеоперационном этапах лечения;
  3. выбор хирургических подходов к применению различных видов лимфатических методов лечения (Гринев М.В., 1977; Домников А.В., 1999; Maynor M.L., Moon R.E., 1998; Molski M., 1999);
  4. предупреждение развития осложнений лечения и рецидивов гнойно-воспалительного процесса в организме; (Гостищев В.К., 1998; Лобаков А.И.; 2005; Capparelli G., Barresi D., 1999);
  5. определение лимфатического патогенеза сепсиса и выбора способов введения лекарственных веществ (Панченков Р.Т., 1984; Выренков Ю.Е., 2006; Уртаев Б.М., 2008; Ярема И.В., 2009).

Особые трудности вызывает лечение сепсиса у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, гормонзависимая бронхиальная астма, остеопороз и многие другие) (Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., 1999, 2000; Иванов П.А., 2001; Лобаков А.И., 2002; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).



Вышеизложенное свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего поиска путей совершенствования методов лечения больных сепсисом, заболеваемость которым в последнее время возрастает, в основном за счет роста травматизма, увеличения количества многочасовых реконструктивных операций, стойких нарушений гомеокинеза в организме больных (Пранцкявичус С.В. с соавт., 1988; Macленников Е.Ю. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. и Шляпников С.А., 2004; Мержвинский И.А., 2007).

Все больше исследований (Агаджанян В.В. с соавт., 1996; Колобов С.В. с соавт., 2001) показывают наличие иммуннодефицита у больных с гнойно-септическими заболеваниями, что снижает эффективность самых современных видов и схем комплексного лечения данной категории больных. Известно, что у большинства больных, подвергшихся оперативному вмешательству, развивается послеоперационный иммунодефицит, обусловленный операционным стрессом, который переживают все пациенты, наркозом, массивной инфузионной и иной терапией на всех этапах лечения.

Высокая летальность диктует необходимость дальнейшего изучения проблемы сепсиса с разных точек зрения – этиологической, патогенетической и клинической. Сегодня понятно, что в основе патогенеза сепсиса лежит конфликт между микро- и макроорганизмами. Микроб, даже условно патогенный (сапрофит), при определенных условиях может трансформироваться в агрессивный, а иммунная защита человека не беспредельна. Однако не всегда соответствуют тяжелейшей септической клинике размеры первичного септического очага, вирулентность высеянной гемокультуры, уровень токсемии и т.д. Возникает конкретный вопрос по поводу механизмов такого несоответствия, т.е. механизма развития сепсиса. Не полностью ясна и роль лимфатической системы (Мержвинский И.А., 2002), ткань которой обеспечивает резистентность организма, формирует иммунный ответ, является барьером первичному патогенному началу. В лимфатических узлах формируется первичный иммунный ответ (Выренков Ю.Е., 1986; Буянов В.М., 1990; Зайратьянц О.В., 2000). При сепсисе происходит существенное изменение количества и качества Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об участии лимфатической системы в механизме развития сепсиса.

Цель исследования

Разработать эффективную комплексную программу хирургического лечения сепсиса, включающую лечебные мероприятия по ликвидации нарушений гомеокинеза организма с точки зрения лимфатического патогенеза генерализации гнойно-септического процесса.

Задачи исследования

  1. Изучить роль лимфатической системы в развитии сепсиса на основе морфологических изменений лимфатической системы в гнойно-септическом очаге и в окружающих тканях, регионарных лимфокапиллярах, лимфососудах, лимфоузлах, центральной лимфе, центральной и периферической крови.

2. Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы при сепсисе, оценить лабораторные методы, применяемые для выявления изменений в крови и лимфе при сепсисе, дать клиническую характеристику сепсиса.

3. Обосновать лимфатический патогенез сепсиса и разработать программу лечения этого заболевания с обоснованием показаний к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах комплексного лечения сепсиса.

4. Усовершенствовать хирургическое лечение септических первичного и вторичного очагов в мягких тканях и в окружающих пораженную гнойно-септическим процессом тканях с учетом поражения лимфатической системы (не только широкое раскрытие флегмоны, но и пункционное дренирование абсцессов).

5. Провести экспериментальные исследования с целью изучения механизма терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновать использование местной иммуно-энзимотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге.

6. Обосновать показания к программированным санационным лапаротомиям при абдоминальном сепсисе и определить критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

7. Обосновать и применить хирургические лимфатические методы борьбы с сепсисом, основанные на катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов и дренировании грудного лимфатического протока на шее.

8. Применить в комплексе лечебных мер при сепсисе перехват и отведение микроорганизмов и токсинов у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации.

9. Провести сравнительный клинический анализ непосредственных результатов, полученных при хирургическом подходе к лечению сепсиса, связанного с поражением лимфатической системы.

Научная новизна

Создана экспериментальная модель сепсиса. Дано обоснование роли лимфатической системы в развитии хирургического сепсиса. Знание роли лимфатической системы в генезе сепсиса является важнейшим и определяющим фактором в борьбе с этим грозным заболеванием.

Определено, что сепсис в большинстве наблюдений имеет лимфатический патогенез и представляет собой генерализованное поражение организма с участием микробно-токсического фактора, распространяющимся в основном лимфатическим путем, из-за угнетения иммунных процессов в лимфатической системе как на уровне местных изменений пораженных гнойно-септическим процессом мягких тканей, тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, так и на уровне периферических, промежуточных и центральных лимфатических сосудов, лимфатических узлов, центральной лимфы и центральной и периферической крови.

Отмечено, что для клинического течения сепсиса наиболее характерны следующие основные признаки: общее тяжелое состояние, возникающее на фоне существующего местного очага инфекции; сопровождающееся высокой лихорадкой, спленитом, пневмонитом, гепатитом, эндотоксемией и, часто, бактериемией.

На основе лимфатического патогенеза сепсиса разработана программа лечения заболевания и обоснованы показания к использованию предложенных методов в клинической практике на всех этапах современного комплексного лечения сепсиса. Подтверждено, что при сепсисе требуется не только хирургическое устранение первичных и вторичных очагов инфекции и общей интенсивной терапии, но и усовершенствовать лечение окружающих пораженных гнойно-септическим процессом тканей, направленное на восстановление местного иммунитета и пораженной лимфатической системы в септическом очаге.

На основании проведенного специального экспериментального исследования изучен механизм терапевтического действия препарата «суперлимф» и теоретически обосновано его использование для местной иммунотерапии неспецифической хирургической инфекции в септическом очаге мягких тканей, что снижает степень воспалительного процесса, очищает рану, ускоряя регенераторные процессы на 9,1%, за счет снижения микробной обсемененности и усиления процессов регенерации.

При абдоминальном сепсисе обоснованы показания к обработке первичного септического очага в брюшной полости с помощью программированных санационных лапаротомий и определен объективный критерий для прекращения санационных релапаротомий при абдоминальном сепсисе.

Эндолимфатическая лекарственная терапия, предпринятая с целью борьбы с неспецифической хирургической инфекцией, гнездящейся при сепсисе в лимфатических сосудах, лимфатических узлах и лимфе, имеет ряд преимуществ перед традиционным применением препаратов, а именно, в создании высоких и продолжительных концентраций веществ в лимфе, крови и пораженных тканях при меньшей дозе применения медикаментозных средств (однократном суточном введении терапевтических доз медикаментов).

Показано, что отведение микроорганизмов и токсинов из организма больного возможно у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол с помощью эксфузии центральной лимфы через дренированный наружу грудной лимфатический проток, а для борьбы с проникшими микробами и токсинами в кровяное русло следовало усилить генерализованную защиту организма проведением экстракорпоральных методов детоксикации: аппаратного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации.

Обоснована возможность применения у лиц, страдающих сепсисом, вскрытия и дренирования первичных и вторичных очагов патологического процесса с местным использованием иммуномодулирующего препарата «суперлимф», эндолимфати-ческого введения лекарственных веществ, наружного отведения центральной лимфы, лимфосорбции, квантовой лимфотерапии, аппаратного плазмафереза, гемосорбци, гемофильтрации, форсированного диуреза.

Практическая значимость

Впервые выявлена высокая эффективность разработанной схемы применения комбинированной тактики в комплексном лечении больных сепсисом.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение принципиально новый метод лечения сепсиса и профилактика его рецидивов, основанные на комбинированном применении вскрытия местных очагов инфекции, лимфатических методах лечения и экстракорпоральных способах детоксикации биологических сред организма.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения лимфатических операций, а также лимфатической терапии у больных сепсисом.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»