WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Яновская Элина Юрьевна

РИСК РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 1 У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПОГРАНИЧНОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЕЙ

14.00.09 педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Светлана Стояновна Паунова

кандидат биологических наук Алексей Валентинович Тимофеев

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Эльвира Петровна Касаткина

доктор медицинских наук, профессор Михаил Иванович Баканов

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «09» ноября 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «08» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Сахарный диабет типа 1 (СД типа 1) является одной из самых распространенных болезней детей и подростков. Причина СД типа 1 — разрушение -клеток островков поджелудочной железы, приводящее к дефициту инсулина и в конечном счете к тяжелой гипергликемии. Разрушение -клеток чаще всего обусловлено аутоиммунной реакцией, которая развивается постепенно, поэтому в большинстве случаев проявлению СД типа 1 предшествует длительный доклинический (латентный) период. В начале доклинического периода метаболические нарушения незаметны и о разрушении -клеток говорит только наличие в крови маркеров аутоиммунной реакции — антител к антигенам -клеток. Когда большая часть -клеток погибает, а оставшиеся не справляются с поддержанием нормогликемии, наступает клинический период болезни. Нередко первыми проявлениями СД типа 1 оказываются жизненно опасные состояния — кетоацидоз и кетоацидотическая кома (Питерс-Хармел Э., Матур Р., 2008). Заболеваемость СД типа 1 среди детей неуклонно увеличивается, и параллельно растут затраты детского здравоохранения на лечение основного заболевания и его осложнений.

Высокая распространенность, тяжелые ранние и поздние осложнения, невозможность излечения и рост заболеваемости стимулируют развитие исследований в области прогнозирования и первичной профилактики СД типа 1. Важными направлениями таких исследований являются оценка значимости факторов риска СД типа 1 и разработка методов обследования и ведения детей из групп риска.

Среди множества факторов риска СД типа 1 отдельное место занимает пограничная гипергликемия (ПГ). Различают две формы ПГ: пограничную гипергликемию натощак (ПГН) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). При этих состояниях уровень глюкозы в крови превышает норму, но не достигает значений, характерных для сахарного диабета. Любая форма ПГ может быть обусловлена повреждением -клеток. Именно поэтому ПГ относят к числу факторов риска СД типа 1 (Lorini R. et al., 2001).

Прогностическая и диагностическая значимость ПГ убедительно доказана у детей, имеющих ближайших родственников, больных СД типа 1. У таких детей ПГ расценивают как признак доклинического периода болезни. Однако ПГ может обнаруживаться и у детей без наследственной предрасположенности к СД типа 1 при стрессах, травмах, тяжелых заболеваниях и приеме некоторых лекарственных средств, а иногда и у здоровых детей при диспансеризации. Известно, что в подобных ситуациях ПГ обычно вызвана врменными сдвигами в системе регуляции обмена глюкозы и гораздо реже — повреждением -клеток (Schatz D.A. et al., 1989). Тем не менее, всех детей, у которых хотя бы однократно выявили ПГН или НТГ, включают в группу риска СД и наблюдают в течение многих лет. Стандартное наблюдение сводится к периодическим измерениям уровня глюкозы в крови и повторным тестам на толерантность к глюкозе. Между тем, выбор тактики ведения детей с ПГ без наследственной предрасположенности к СД типа 1 должен быть индивидуальным и должен учитывать этиологию этих нарушений.

Отсюда вытекает актуальность разработки методов индивидуальной оценки риска СД типа 1 у детей с ПГ без четкой наследственной предрасположенности к СД типа 1, а также разработки этиологически обоснованных алгоритмов ведения таких детей. Индивидуальная оценка риска должна основываться на выявлении маркеров повреждения -клеток, в частности — маркеров аутоиммунной реакции против -клеток.

Цель исследования

Оценить значимость разных форм ПГ как факторов риска СД типа 1 у детей и подростков, не имеющих ближайших родственников с СД типа 1 и изучить взаимосвязь ПГ с маркером повреждения клеток — антителами к островковым клеткам (АОК).

Задачи исследования

  1. Оценить заболеваемость СД типа 1 у детей и подростков с разными формами ПГ, не имеющих ближайших родственников с СД типа 1.
  2. Оценить кумулятивный риск СД типа 1 у детей и подростков с разными формами ПГ.
  3. Оценить распространенность АОК у детей и подростков с разными формами ПГ.
  4. Оценить и сравнить кумулятивный риск СД типа 1 у детей и подростков с разными формами ПГ, несущих и не несущих АОК.
  5. Оценить относительный риск СД типа 1 у детей и подростков с разными формами ПГ, несущих АОК.
  6. Оценить клиническую значимость теста на АОК у детей с разными формами ПГ.
  7. Обосновать рекомендации по обследованию и ведению детей с ПГ.

Научная новизна исследования

Впервые проведено длительное проспективное исследование заболеваемости СД типа 1 среди детей и подростков, не имеющих ближайших родственников с СД типа 1, у которых хотя бы однократно была выявлена ПГ. Впервые в достаточно многочисленной группе детей и подростков с разными формами ПГ проведена оценка распространенности маркера аутоиммунной деструкции -клеток (АОК). Впервые показано, что у детей с ПГ заболеваемость СД типа 1 намного выше, чем у детей без таких нарушений обмена глюкозы. При этом заболеваемость СД типа 1 среди детей с ПГ повышается, главным образом, за счет случаев СД типа 1 у носителей АОК. Впервые достоверно установлено, что кумулятивный риск СД типа 1 у детей с ПГ, несущих АОК, очень высок и достигает 75%. Впервые доказано, что дети с ПГ, несущие АОК, представляют группу очень высокого риска СД типа 1. Впервые рассчитаны предсказательная ценность и другие параметры теста на АОК у детей с разными формами ПГ.

Практическое значение работы

Доказано, что не имеющие ближайших родственников с СД типа 1 дети и подростки с ПГ, несущие АОК, составляют группу очень высокого риска СД типа 1 и нуждаются в пристальном наблюдении, цель которого — не допустить внезапную манифестацию СД типа 1 и его ранние острые осложнения и вовремя начать лечебные мероприятия. Разработан алгоритм обследования детей и подростков с ПГ, не имеющих ближайших родственников с СД типа 1, который дает возможность выделить среди этих детей группу очень высокого риска. Применение такого алгоритма должно снизить частоту ранних острых осложнений при впервые выявленном СД типа 1 у детей и подростков.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм обследования и наблюдения детей и подростков с разными формами ПГ в настоящее время применяется детскими эндокринологами Москвы, Московской области и других регионов России. Ключевым элементом этого алгоритма является тест на АОК. Обнаружение АОК у ребенка или подростка с ПГ служит основанием для его включения в группу высокого риска СД типа 1 и дальнейшего пристального наблюдения. Дети, у которых АОК не выявлены, не включаются в группу высокого риска.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на III Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 24—27 мая 2004 г.) и на 1-й Московской городской научно-практической конференции "Эндокринологические аспекты в педиатрии" (Москва, 23—24 ноября 2006 г.). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и Отдела клеточной и молекулярной патологии НИИ ММ ММА Росздрава 24.12.2008.

Публикации по теме диссертации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных российских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах и включает введение, обзор литературы, три главы, содержащих описание объема и методов работы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 23 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы

Объем и методы исследований

Работа явилась частью Первой Российской программы прогнозирования и профилактики СД типа 1 и была выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава (зав. кафедрой — д.м.н. С.С. Паунова). Работа включала три основных этапа: отбор участников исследования (детей и подростков с ПГ и детей и подростков без нарушений обмена глюкозы), тест на АОК и наблюдение.

Отбор проводили с 1995 по 2007 г. среди детей и подростков, находившихся на амбулаторном либо стационарном наблюдении или лечении в Морозовской и Тушинской ДГКБ г. Москвы, Республиканской ДКБ, Эндокринологическом диспансере Департамента здравоохранения г. Москвы и других лечебно-профилактических учреждениях Москвы и иных регионов России. Основными критериями отбора служили: возраст от 3 мес до 18 лет; отсутствие СД любого типа; отсутствие родственников 1-й степени, больных СД типа 1; отсутствие эндокринных заболеваний, вызывающих гипергликемию; отсутствие избытка веса для данного возраста и роста, превышающего 25%. Для оценки веса и роста участников в возрасте от 1 года до 18 лет использовали номограммы физического развития детей и подростков; физическое развитие детей младше 1 года оценивали по таблицам помесячной прибавки веса и роста (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1999). Участников, у которых хотя бы однократно была выявлена ПГ, объединили в группу пограничной гипергликемии (группу ПГ). Группу ПГ разделили на подгруппу ПГН (уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак в интервале 6,01—6,99 ммоль/л) и подгруппу НТГ (уровень глюкозы в плазме венозной крови при ПТТГ через 2 ч после приема глюкозы  7,8 ммоль/л). В контрольную группу (группу К) объединили участников без нарушений обмена глюкозы. Уровень глюкозы натощак измеряли в утренние часы после 8—12-часового голодания лабораторными методами или с помощью глюкометра. ПТТГ проводили по методике, утвержденной ВОЗ (Report of WHO Consultation, 1999).

Тест на наличие АОК в сыворотке проводили в Лаборатории диагностики эндокринных и аутоиммунных болезней Научно-производственного центра медицинской биотехнологии МЗ РФ и в Отделе клеточной и молекулярной патологии НИИ молекулярной медицины Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова методом непрямой иммунофлюоресценции с применением криостатных срезов поджелудочной железы мультиорганного донора с группой крови I(0). Тест на АОК считали положительным при титре АОК 10 ед JDF (Juvenile Diabetes Foundation).

Тест на АОК прошли 206 участников из группы ПГ (124 мальчика и 82 девочки; 60,2%:39,8%; средний возраст 9,98 ± 4,53 года), а также 154 участника из группы К (62 мальчика и 92 девочки; 40,3%:59,7%; средний возраст 10,6 ± 3,4 года).

Наблюдение начиналось с момента теста на АОК и заключалось в том, что участников либо их родителей периодически опрашивали на предмет проявления СД типа 1. Первый опрос проводили через 3 мес после теста, далее — раз в полгода. Максимальный срок наблюдения составил 7,79 лет (в среднем 2,11 ± 1,51 года). Наблюдение прекращали в следующих случаях:

  • клиническое проявление СД типа 1;
  • смерть участника по любым причинам, кроме СД;
  • отказ участника или его родителей от дальнейшего участия в исследовании;
  • потеря телефонной и почтовой связи с участником.

Всего под наблюдением находилось 240 участников (120 участников выбыли из исследования по разным причинам).

Для статистической обработки данных использовали компьютерную программу БИОСТАТ (©ИД “Практика”, 1999) и пакет компьютерных программ Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc., США; версия 13.0, лицензионное соглашение на использование № 4356839911). Для сравнения групп по количественным признакам, подчиняющимся нормальному распределению, применяли односторонний t-критерий Стьюдента. Для сравнения по качественным признакам использовали критерий 2. Для построения кривых выживаемости и оценки кумулятивного риска СД типа 1 применяли моментный метод Каплана—Мейера, для сравнения кривых выживаемости — метод Гехана (Гланц С.М., ИД "Практика", 1999). Для оценки относительного риска СД типа 1 в разных группах и подгруппах использовали регрессионную модель пропорционального риска Кокса (Герасимов А.Н., 2007; Реброва О.Ю., 2006; Флетчер Р. и др., 1998). Во всех случаях уровень значимости различий выбирали равным 5%. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при значении P  0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Изменения численности групп и подгрупп в ходе исследования

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»