WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратурного комплекса «Cardiotens-01» («MEDITECH», Венгрия). Исследование проводилось амбулаторно, в условиях профессиональной активности пациентов. ВРС оценивали по показателям, рекомендованным для анализа 24-часовых записей Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии 1999г.: 1) SDNN (мс) - стандартное отклонение среднего значения для всех синусовых RR интервалов; 2) SDANN (мс) - стандартное отклонение среднего значения RR для 5-ти минутных интервалов 24-часовой записи; 4) rMSSD (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR интервалов; 5) pNN50 (%) процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс: 6) Mean NN (мс) среднее значение всех синусовых R.R интервалов. Изучали показатели спектрального анализа, рассчитанные по суточной записи

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием мониторов «Cardiotens-01» и «ABPM-04» («MEDITECH», Венгрия). Заданные нормальные значения соответствовали в период бодрствования <130/80 мм рт. ст., в период сна < 120/70 мм рт. ст., степень снижения АД в ночные часы 10-20% (O’Brien E., 1995.). Оценивались: 1) средние показатели САД, ДАД в различные периоды суток; 2) степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); 3) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 4) дневные и ночные показатели вариабельности САД, ДАД и (ВР САД, ДАД), величина утреннего подъема САД и ДАД (ВУП).

Наличие и выраженность депрессии выявлялись с помощью опросника Бека (Beck A.T., 1961.). При интерпретации данных учитывался суммарный балл по всем категориям. Градуально оценивалась выраженность 21 симптома депрессии, при этом пункты 1-13 отражают когнитивно-аффективные проявления депрессии и пункты 14-21 – соматические проявления.

Статистическая обработка результатов исследования. При обработке результатов исследования использовался пакет прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft inc. (США). Для количественных нормально распределенных признаков данные представлялись в виде числа наблюдений (n), среднего значения признака (М), среднего квадратичного отклонения (s). Сравнение групп проводилось с использованием критерия Стъюдента (t). При асимметричном распределении проверка нулевой гипотезы проводилась с использованием критерия Манна-Уитни для связанных групп и критерия Вилкоксона для несвязанных групп. Данные представлялись в виде числа наблюдений (n), медианы (Me), интерквартильного интервала (Q 25%, Q 75%). Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена (rs). В качестве порогового уровня статистической значимости принималось значение р<0,05.

Основные результаты исследования

Анализ показателей офисного АД и СМАД основной группы и группы контроля выявил, что уровень повышения офисного АД, усредненные значения САД и ДАД, показатели вариабельности АД в различные периоды наблюдения достоверно не различались. В циркадном профиле АД выявлены различия в основной и контрольной группах. В основной группе количество пациентов с достаточным снижении АД в ночное время (дипперов) составило 48,3% больных, по сравнению с 68% больных в контрольной группе. Кроме того, в основной группе было выявлено большее количество пациентов с избыточным снижением АД в ночное время (овер-дипперов), чем в контрольной группе 21,3% и 4% соответственно.

Исследуя метаболические нарушения, было отмечено, что уровень ИРИ натощак и инсулинорезистентность были значимо более высокие в основной группе, а показатели липидного обмена достоверно не различались (табл.1).

Таблица 1

Показатели углеводного обмена у пациентов исследуемой и контрольной групп.

Показатели

Группы обследованных

Контрольная группа

Исследуемая группа

ИРИ натощак

(мкЕд/мл)

10,3±1,3

14,1±0,7*

Глюкоза натощак (моль/л)

5,5±0,1

5,9±0,1

HOMA-IR

2,4±0,4

3,7±0,2*

* отмечены достоверные различия показателей, р < 0,05

При исследовании ВСР показатели временного анализа в исследуемой и контрольной группах достоверно не различались. В спектральной мощности колебаний ЭКГ, в группе больных с АГ и АО, преобладали волны низкой частоты (LF) в различные периоды наблюдения. Кроме того, мощность волн высокой частоты (HF) в исследуемой группе была снижена в ночной период, что косвенно подтверждает наличие симпатикотонии у пациентов с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением.

Все пациенты исследуемой и контрольной групп обследовались на наличие и степень тяжести соматической депрессии на основании опросника Beck. Распространенность депрессии составила 80% (49 больных) в исследуемой группе и 83% (45 больных) в группе контроля. Следует отметить, что контрольная и исследуемая группы были сопоставимы по количеству больных с депрессивными расстройствами и тяжести аффективных нарушений по суммарному баллу депрессии, но в исследуемой группе чаще выявлялась выраженная депрессия (20-29 баллов) и в меньшем количестве легкая (10-15 баллов) и умеренная (16-19 баллов) депрессия.

Сравнивая влияние различных антигипертензивных препаратов на уровень АД и показатели СМАД у больных АГ в сочетании с АО, следует отметить, что показатели индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ) под влиянием немедикаментозных мероприятий (ограничение калорийности пищевого рациона, продуктов богатых холестерином, увеличение физической активности) за период наблюдения значимо не изменились. В сравнении с контрольной группой степень снижения среднесуточного АД и других показателей СМАД в группе активного лечения превосходила таковые у пациентов контрольной группы. Все изученные препараты имели достаточный антигипертензивный эффект (рис.1и 2).

Наиболее выраженное влияние на уровень систолического и диастолического АД и показатели нагрузки давлением отмечено у больных в группе квинаприла, однако в меньшей степени, чем другие препараты, он влиял на вариабельность и циркадный профиль АД. Целевых значений офисного АД достигли 10 больных (61,5%). При анализе показателей СМАД выявлено, что среднесуточное САД уменьшилось на 12,5%, ДАД на 16,1%, индекс времени САД - на 38,2 %.

У больных в группе коринфара-ретард выявлено снижение САДс на 8%, среднесуточное снижение ДАД составило 8,8%. Индекс времени САДс уменьшился на 22%. Целевого значения АД при терапии коринфаром- ретард достигли 7 больных (61,0%). Изменения в циркадном профиле АД по окончании 12–недельной терапии выразились в увеличении количества дипперов на 7,7%

Целевого значения АД при терапии нолипрелом достигли 5 больных (45,5%), хотя среднесуточное САД уменьшилось на 11,7%, а среднесуточное ДАД на 7,7%.

Рис.1. Динамика среднесуточного САД в исследуемой и контрольной группах.

Кроме того, терапия нолипрелом сопровождалась неблагоприятными изменениями циркадного профиля АД, уменьшилось количество больных с достаточным снижением АД в ночное время (дипперов) на 18,2%.

Среднесуточные САД и ДАД на фоне лечения физиотензом уменьшились на 8,9% и 11,9% соответственно, что сопоставимо с динамикой АД больных группы коринфара ретард и несколько меньше групп аккупро и нолипрела. Целевых значений АД достигли 11 больных (55%). Индекс времени САД уменьшился на 37,8%.В группе больных получавших физиотенз значимо уменьшилась вариабельность АД на 27,9%., кроме того, произошли благоприятные изменения в суточном профиле АД, выразившиеся в увеличении количества дипперов на 15% и уменьшении количества нон-дипперов на 20%.

Рис.2 Динамика среднесуточного ДАД в исследуемой и контрольной группах.

Существование причинно-следственной связи между АГ и ИР доказано

во многих исследованиях, но прогрессирование АГ по-видимому определяется компенсаторной гиперинсулинемией в условиях инсулинорезистентности (И.Е.Чазова, В.Б.Мычка 2004г.) В нашем исследовании не выявлена достоверная корреляция между уровнем инсулина и величиной АД. Возможно, это связано с недостаточной длительностью терапии. Влияние же антигипертензивной терапии на ИР и компенсаторную гиперинсулинемию в нашем исследовании выразилось в значимом снижении гиперинсулинемии у больных в группе физиотенза на 2,7±0,1мкЕд/мл (р<0,05), что составило 19,1% и инсулинорезистентности на 0,4±0,04 (р<0,05) 23,1%. У больных в группах аккупро и коринфара-ретард также уменьшился ИРИ натощак на 3,4±0,3 мкЕД/мл (р<0,05) 15,7% и на 2,4±0,2мкЕД/мл (р<0,05) 14,3% соответственно, но ИР имела только тенденцию к уменьшению.

Рис.3. Динамика ИРИ натощак в ходе антигипертензивной терапии

Лечение нолипрелом не сопровождалось благоприятной тенденцией к уменьшению уровня ИРИ натощак и степени инсулинорезистентности, отмеченной у аккупро, коринфара-ретард, физиотенза (рис.3 и 4).

При исследовании влияния антигипертензивной терапии на липидный обмен было выявлено, что в ходе 12-недельной терапии физиотензом уменьшились содержание общего холестерина на 0,6±0,2ммоль/л (р<0,05), ХС ЛПНП на 1,0±0,02ммоль/л (р<0,05), коэффициента атерогенности (КА) на 0,9±0,02 (р<0,05), а уровень триглицеридов имел тенденцию к уменьшению. Увеличилось количество ХС ЛПВП на 0,1±0,04ммоль/л (р<0,05). В группах коринфара-ретард и нолипрела значимо уменьшилось количество общего холестерина, а в группе аккупро снизилось содержание триглицеридов на 0,2±0,01ммоль/л (р<0,01) и увеличился уровень ХС ЛПВП на 0,1±0,02ммоль/л (р <0,05).

Рис.4. Динамика ИР в ходе антигипертензивной терапии

Влияние антигипертензивных средств на ВСР имело следующие результаты: лечение физиотензом привело к достоверному увеличению общей вариабельности SDNN на 37,3±14,9мс и показателей активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы rMSSD на 16,4±5,2мс и pNN50 на 2,4±1,4%. ЧСС при этом практически не изменилась. При исследовании спектральной составляющей ВСР было выявлено достоверное увеличение мощности волн высокой частоты (HF) днем на 102,2± 59,9мс2, что составило (85%).Терапия коринфаром-ретард и аккупро не сопровождалась изменением показателей временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, включая ЧСС. Лечение комбинированным препаратом нолипрел имело тенденцию к уменьшению общей вариабельности и показателей влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Проводя оценку влияния антигипертензивной терапии на аффективные расстройства у пациентов с АГ в сочетании с абдоминальным ожирением и другими компонентами метаболического синдрома, было выявлено, что выраженная положительная динамика депрессивных расстройств отмечена при терапии физиотензом, аккупро и нолипрелом (рис.5).

Рис.5 Динамика депрессии в исследуемой и контрольной группах.

Влияние терапии коринфаром-ретард на аффективные расстройства выражалось в отсутствии достоверного снижения суммарного балла депрессивных расстройств и изменения степени тяжести депрессии, увеличении количества пациентов с умеренной депрессией.

Анализ полученных в настоящей работе результатов и сопоставление их с данными других исследований позволил сделать следующее заключение. Антигипертензивная терапия должна обеспечивать не только выраженный гипотензивный эффект, но и благоприятно влиять на показатели углеводного, липидного, психосоматический статус и вариабельность сердечного ритма.

На основе результатов исследования нами был разработан и предложен алгоритм выбора рациональной антигипертензивной терапии пациентов с артериальной гипертонией и абдоминальным ожирением, различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома и нарушениями вариабельности сердечного ритма (рис.6).

Выводы

1.У больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением выявлены нарушения циркадного профиля АД, проявляющиеся отсутствием ночного снижения систолического и/или диастолического артериального давления и вариабельности сердечного ритма, свидетельствующие о гиперактивности симпатической нервной системы

2.Антигипертензивная терапия нифедипином продленного действия, квинаприлом и моксонидином привела к достоверному уменьшению гиперинсулинемии, но значимое снижение инсулинорезистентности было достигнуто только у больных в группе моксонидина.

3.При сравнении эффективности гипотензивных препаратов наиболее выраженное антигипертензивное действие было отмечено у квинаприла. Целевой уровень АД достигнут у 61,5% больных. Лечение нолипрелом характеризовалось наименьшим антигипертензивным действием, целевой уровень АД достигнут у 45,5% больных.

4.Исследуемые препараты по-разному влияли на циркадный профиль АД. Наиболее благоприятная динамика суточного индекса выявлена при лечении моксонидином, количество нон дипперов уменьшилось на 20%. Лечение нолипрелом привело к неблагоприятным изменениям циркадного профиля АД, количество дипперов уменьшилось на 18,2%.

5.Среди изученных антигипертензивных препаратов, только у больных получавших моксонидин отмечено положительное влияние на активность симпатической нервной системы, выразившееся в увеличении общей вариабельности сердечного ритма (показатели временного анализа SDNN, rMSSD, pNN50%) и спектральной мощности волн высокой частоты (HF).

6.У больных артериальной гипертензии в сочетании с абдоминальным ожирением в 80,3% случаев выявлялись депрессивные расстройства различной степени тяжести. В ходе лечении квинаприлом, нолипрелом и моксонидином отмечено достоверное уменьшение степени выраженности депрессивных расстройств

7.Разработан алгоритм выбора оптимальной антигипертензивной терапии у больных с различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома и нарушением вариабельности сердечного ритма.

Практические рекомендации

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»