WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Якунина Елена Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Бабкин Андрей Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чернов Юрий Николаевич, ГОУ ВПО

«ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

доктор медицинских наук

Усков Валентин Михайлович,

МУЗ ГО г. Воронежа, ГКБ №3

Ведущее учреждение: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится «13» ноября 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «11» октября 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А. В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема артериальной гипертонии (АГ) занимает по значимости одно из ведущих мест в клинической медицине, т.к. существенно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и преждевременной смертности в популяции (Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., 2003, Оганов Р.Г., 2004).

В последнем отчете ВОЗ артериальная гипертония названа одним из важнейших факторов риска сердечно – сосудистых осложнений (WHO, 1999). Сочетание же 2-х и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний приводит к значительному увеличению случаев внезапной смерти, инфаркта миокарда, мозгового инсульта (Assmann G., 1998, Staessen J.A., 1999). Наиболее часто артериальная гипертония сочетается с ожирением, избыточной массой тела и метаболическими расстройствами. По данным комитета экспертов ВОЗ в настоящее время 30% жителей планеты страдают ожирением, а к 2025 году в мире будет насчитываться более 3 млрд. больных ожирением (WHO, 1998). У 80% больных артериальной гипертензией выявляются метаболические расстройства. Риск развития ИБС при сочетании абдоминального ожирения (АО) и АГ увеличивается в 2-3 раза, а мозгового инсульта в 7 раз, и, как следствие, для пациентов с сочетанием АГ и АО характерна преждевременная инвалидизация и повышенная смертность (Castelli W., 1983, Kannel W.B., 1991).

У больных АГ в сочетании с АО нередко выявляются нарушения психосоматического статуса в виде депрессивных расстройств. Коморбидность депрессии и гипертонической болезни, по некоторым источникам, составляет 30% (Lyness J., 1993). Депрессия значительно отягощает клиническое течение соматических заболеваний, затрудняет лечение, проведение реабилитации, ухудшает качество жизни и отрицательно влияет на прогноз (Смулевич А.Б., 2000, Краснов В.Н., 2001).

Лечение пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением и другими компонентами метаболического синдрома (МС), зачастую бывает малоэффективным, т.к. подбор терапии осуществляется эмпирически, без учета влияния различных антигипертензивных средств на активность симпатической нервной системы, метаболические процессы, психосоматический статус.

При большом количестве исследований, посвященных данной проблеме, лечение больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях изучено недостаточно. Практически отсутствуют исследования, посвященные комплексной оценке динамики суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма (ВСР), метаболических нарушений, аффективных расстройств у больных с различными сочетаниями признаков метаболического синдрома, а также влиянию на них различных антигипертензивных препаратов. Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью рационализации подходов к выбору антигипертензивной терапии на основе выявленных нарушений.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является оценка клинического значения гемодинамических, метаболических и психосоматических нарушений у больных с артериальной гипертензией I-II ст. в сочетании с абдоминальным ожирением для рационального выбора антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить особенности суточного профиля артериального давления, ВСР, метаболических нарушений и психовегетативного статуса у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

2.Оценить динамику инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом при лечении антигипертензивными препаратами различных групп.

3.Оценить эффективность антигипертензивной терапии моксонидином, квинаприлом, нифедипином продленного действия и нолипрелом у больных артериальной гипертензией I-II степени в сочетании с абдоминальным ожирением по данным СМАД и ВСР.

4.Изучить динамику психовегетативных нарушений у больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в процессе 12-недельной терапии моксонидином, квинаприлом, нифедипином продленного действия и комбинированным препаратом нолипрел.

5.Провести сравнительную оценку клинической эффективности вышеперечисленных антигипертензиных препаратов у больных артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

6.Разработать алгоритм для подбора оптимальной антигипертензивной терапии у больных с различными сочетаниями компонентов метаболического синдрома и нарушением вариабельности сердечного ритма.

Научная новизна. В результате комплексного клинико-инструментального исследования у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением выявлены нарушения циркадного профиля АД, вариабельности сердечного ритма, липидного и углеводного обменов, выраженность которых связана с гиперинсулинемией и инсулинорезистеностью, а также коморбидные депрессивные расстройства. Проведен сравнительный анализ эффективности длительной 12-недельной антигипертензивной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, физиотензом и аккупро. Показано, что антигипертензивные препараты оказывают разнонаправленное действие на уровень и циркадный профиль АД, гиперинсулинемию, инсулинорезистентность и сочетанные аффективные расстройства. Разработан алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата в зависимости от выявленных гемодинамических, метаболических и аффективных расстройств.

Практическая значимость. Разработана методика комплексного обследования пациентов с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в амбулаторных условиях, которая позволяет выявить взаимосвязанные нарушения гемодинамики, углеводного, липидного обменов, а также психосоматического статуса. Установлено разнонаправленное действие антигипертензивных препаратов различных групп на гемодинамические, метаболические и психосоматические нарушения. Разработан алгоритм выбора рациональной антигипертензивной терапии пациента на основе данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ВСР, показателей углеводного, липидного обменов и данных психосоматического статуса в условиях поликлиники.

Положения, выносимые на защиту

У больных с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлены различные сочетания нарушений циркадного профиля АД (отсутствие ночного снижения систолического и/или диастолического артериального давления), вариабельности сердечного ритма, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, дислипидемии и депрессивных расстройств.

Сравнительный анализ длительной 12-ти недельной терапии коринфаром-ретард, нолипрелом, аккупро и физиотензом показал неодинаковую эффективность в лечении пациентов данной категории. Наиболее выраженный антигипертензивный эффект отмечен у больных, получавших аккупро, наименьший - у больных, получавших нолипрел. Значимое снижение инсулинорезистентности отмечено у больных в группе физиотенза.

Длительная антигипертензивная терапия физиотензом, аккупро и нолипрелом сопровождалась уменьшением выраженности депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением.

Разработанный алгоритм выбора оптимального антигипертензивного препарата, учитывающий динамику метаболических, гемодинамических и аффективных расстройств, позволяет повысить эффективность антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты, выводы и разработанный алгоритм выбора антигипертензивной терапии внедрены в практическую деятельность МУЗ поликлиники № 3, МУЗ КП №4 г. Воронежа, а также в учебный процесс на кафедрах поликлинической терапии и эндокринологии ВГМА им. Н. Н. Бурденко.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на первой конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО России (г.Ростов-на-Дону, 2004г); на медицинской ассамблее «Врач-Провизор-Пациент » (г.Санкт–Петербург, 2004г.); 7-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Военно-медицинская академия (г.Санкт–Петербург, 2005г.); 5-ой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов ЦФО России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача » (г.Воронеж, 2005г.); 1-ой конференции терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г.Новосибирск, 2005г.); Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакторной патологии» (г.Курск 2006г.); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога, кардиолога», (г.Москва, 2006г.); 13-ом Всероссийском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО» (г.Москва, 2006г.), 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома» (г.Москва, 2006г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе одна в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав с выводами и заключением, изложенных на 116 страницах, списка литературы из 167 наименований; содержит 15 рисунков и 39 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Исследование является простым открытым проспективным клиническим наблюдением. В него были включены пациенты с диагнозом артериальной гипертензии в соответствии с рекомендациями ВНОК(2004г.) и абдоминальным ожирением индекс, массы тела > 29,9 кг/м2, окружностью талии (ОТ) >88см у женщин и >102см у мужчин (NCEP ATP III).

Критериями включения в исследование являлись: 1) подписанное информированное согласие, 2) возраст от 33 до 70 лет, 3) уровень офисного систолического АД в диапазоне от 140 до 179 мм рт.ст. и/или диастолического АД от 90 до 109 мм рт.ст., 4) абдоминальное ожирение, индекс массы тела > 29,9 кг/м2,окружность талии (ОТ) >88см у женщин и >102см у мужчин.

Критериями исключения из исследования являлись: 1) симптоматическая артериальная гипертония, 2) сахарный диабет 1 типа, 3) сахарный диабет 2 типа с лечением инсулином, 4) острые формы ИБС, 5) хроническая сердечная недостаточность, 6) тяжелые нарушения ритма и проводимости.

Основная группа состояла из 61 больного артериальной гипертензией 1-2 стадии и уровнем повышения АД I-II степени (ВНОК 2004), с абдоминальным ожирением (ИМТ 32,9±0,7кг/м2, ОТ 105,0±1,6см), из них 18 (29,5%) мужчин и 43 (70,5%) женщины в возрасте от 39 до 68 лет (средний возраст 53,5±1,1года). Длительность заболевания от 3 до 22 лет (в среднем 10,6±1,4 лет). Группа контроля состояла из 54 больных, сопоставимых с основной группой по возрасту (50,4±1,2 лет) и степени повышения АД, но без признаков абдоминального ожирения. Обследование больных проводилось до назначения лечения и через 12 недель антигипертензивной терапии. Больные основной группы были разделены на 4 подгруппы методом случайного выбора. Первая подгруппа (20 человек) получала моксонидин (физиотенз, «Solvay Pharma») в суточной дозе 4 мг однократно; вторая подгруппа (17 человек) - квинаприл (аккупро, «Pfizer»), 20 мг в сутки однократно; третья подгруппа (13 человек) получала нифедипин продленного действия (коринфар-ретард, «Pliva») 40мг в сутки в 2 приема и четвертая подгруппа (11человек) - периндоприл 2 мг и индапамид 1,5 мг (нолипрел, «Servier») однократно. Больные контрольной группы продолжали получать рутинную антигипертензивную терапию в неизмененном виде, при этом 17 (32%) больных принимали И-АПФ, 8 (15%) – диуретики, 11 (20%) больных – -блокаторы, 5 (10%) больных – комбинированную терапию, 12 (23%) больных – другие антигипертензивные препараты.

Методы исследования

Общее клиническое обследование включало опрос осмотр, физикальное исследование, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС), биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты; проведение глюкозотолерантного теста, определение содержания иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови натощак методом радиоиммунного анализа на анализаторе Elecsys фирмы F. Hoffman-La Roche, (Швейцария). Инсулинорезистентность определяли по индексу HOMA-IR, который рассчитывался как произведение глюкозы крови натощак и иммунореактивного инсулина натощак деленного на 22,5 (Matthews D.R., 1985)

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»