WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |

По темедиссертации опубликовано 57 печатных работ, втом числе 10 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 228 больныхХЛЛ и 123 больных ММ, находившихся на лечениив гематологическом отделении Амурскойобластной клинической больницы с 1994 по 2006г.

Распределение больныхХЛЛ. I группа (48 человек) – больные ХЛЛ встадии А по классификации J. Binet (1981). Этугруппу составили пациенты сдоброкачественной формой заболевания(по классификации А.И. Воробьёва и соавт.,2000г). Средний возраст больных I группы намомент диагностики заболевания – 58,7±2,0 года.

II группа (112 человек)– пациенты состадией В ХЛЛ по классификации J. Binet (86больных с прогрессирующей, 15 селезеночной,11 опухолевой формами ХЛЛ по классификацииА.И. Воробьёва и соавт., 2000г). Среднийвозраст –58,5±3,2 года.

III группа (68 человек)– больные ХЛЛв стадии С по классификации J. Binet. Среди них43 больных опухолевой, 6 селезеночной, 8прогрессирующей и все больные сабдоминальной, костномозговой ипролимфоцитарной (11 чел.) формами ХЛЛ. Увсех больных в анализах кровидиагностирована анемия (Нв<100 г/л), у 33–тромбоцитопения (Tr<100 109/л). Среднийвозраст составил 61,2±5,5 лет.

При распределениибольных ММ на группы использоваликлассификацию B. Durie и S. Salmon (1975). I группусоставили 43 больных с IА и IIА стадиямиММ. Средний возраст – 56±4,6 лет. В эту группу включены 27больных с миеломой G, 13 с несекретирующеймиеломой, 2 с миеломой А и 1 с миеломойБенс-Джонса.

II группа (55 человек в IIIAстадии заболевания) – 33 больных с миеломой G, 17 с миеломойА и 5 с миеломой Бенс-Джонса. Среднийвозраст – 58±6,5лет.

III группу составили 25пациентов, у которых на момент диагностикиММ уже имели место миеломная нефропатия ихроническая почечная недостаточность (ХПН)(стадии IB – 3чел., IIB – 5 чел.,IIIB – 17 чел.).Средний возраст – 57±6,6 лет. В III группу включены 12человек с миеломой G, 8 с миеломой А и 5 смиеломой Бенс-Джонса.

Контрольную группусоставили 30 здоровых людей. Во 2-юконтрольную группу включено 25 больныхпневмониями. В 3-ю контрольную группувключено 25 больных ХОБЛ. Контингент всехконтрольных групп по возрасту и полусоответствовал обследованным больным ХЛЛи ММ.

Функцию внешнегодыхания (ФВД) оценивали на спирографе «Fukuda»(Япония). Реопульмонографияпроводилась по методике Е.А.Фринермана и Л.И. Жуковского на аппаратеРЕАН – 131(Россия).

Диагностическаяфибробронхоскопия проводилась сиспользованием фибробронхоскопа «Olympus»(Япония). Дляопределения интенсивности воспалителенияслизистой оболочки трахеи и бронховиспользовали критерии Lemoine в модификацииГ.И. Лукомского и М.Г. Орлова, С.И. Овчаренкои соавт. Эндобронхиальная лазернаядоплеровская флоуметрияпроводилась на лазерноманализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02(«ЛАЗМА», г. Москва; регистрационноеудостоверение Минздрава России №29/03020703/5555-03 от 11.09.2003). Световодный зондприбора с длинной волны лазерногоизлучения 0,63 мкм проводили черезбиопсийный канал фибробронхоскопа иустанавливали на слизистой оболочкепроксимальных отделов бронхов на 1,5 смдистальнее шпоры правого верхнедолевогобронха (Кравец Е.С. и соавт., патент № 2281684 от20.08.2006). Производили запись допплерограмм втечение 3 минут при помощи прикладнойкомпьютерной программы (LDF версия 2.20.0 507WL).Оценивали показатели: ПМ - параметрмикрогемоциркуляции; – среднее квадратичное отклонение ПМ;Кv –коэффициент вариации; А – амплитудыколебаний, Аэ – в эндотелиальном, Ан – в нейрогенном, Ам– в миогенном,Ад – вдыхательном, Ас – в кардиальном диапазонах,рассчитываемых с помощью непрерывногоВейвлет-преобразования.

Ультразвуковоеисследование сердца проводили на аппаратах«Shimadzu» SDU 500 A и«Aloka» 650SSD (Япония) в М-, В- и допплеровскомрежимах, с использованием датчиков счастотой 3,5 мГц, из парастернального иапикального доступов по стандартнойметодике, сопределением параметров легочной ицентральной гемодинамики: конечныйдиастолический размер правого желудочка(КДРПЖ),толщина миокарда передней стенки правогожелудочка (ПЖ) в диастолу (ТМПСПЖ),конечно-диастолический объем ПЖ (КДОПЖ),конечно-систолический объем ПЖ (КСОПЖ), ударный индекс ПЖ(УИПЖ),сердечный индекс ПЖ (СИПЖ), фракция выбросаПЖ (ФВПЖ),конечный систолический размер левогожелудочка (ЛЖ) (КСРЛЖ), конечный диастолический размер ЛЖ(КДРЛЖ),толщину миокарда задней стенки ЛЖ вдиастолу (ТМЗСЛЖ), конечно-диастолический объем ЛЖ(КДОЛЖ),конечно-систолический объем ЛЖ (КСОЛЖ), минутный объемкровообращения (МОЛЖ), ударный объем ЛЖ (УОЛЖ), ударный индекс ЛЖ(УИЛЖ),сердечный индекс ЛЖ (СИЛЖ), фракция выбросаЛЖ (ФВЛЖ),толщину межжелудочковой перегородки вдиастолу (ТМЖПД). Среднее давление в легочнойартерии (СрДЛА) рассчитывали по формуле А.Кitabatake et. al. Оценка диастолической функциимиокарда правого и левого желудочковпроводилась по анализу спектратранстрикуспидального и трансмитральногодопплеровского потоков. Рассчитывалимаксимальную скорость кровотока в фазураннего (быстрого) диастолическогонаполнения правого желудочка (ЕТК), максимальнуюскорость кровотока во время систолыпредсердий в фазу позднегодиастолического наполнения правогожелудочка (АТК), максимальную скорость кровотока вфазу раннего (быстрого) диастолическогонаполнения левого желудочка (ЕМК), максимальнуюскорость кровотока во время систолыпредсердий в фазу позднегодиастолического наполнения левогожелудочка (АМК), отношение Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ.

Функциональноесостояние диафрагмы определяли с помощьюультразвукового сканирования на аппаратах«Shimadzu» SDU 500A и«Aloka» 650SSD (Япония) по методу О.Н. Сивяковой и О.А. Мажаровой(патент № 2140768 от 1996).

Рентгенологическиеметоды исследования: обзорная рентгенография,полипозиционная широкоформатнаяфлюорография органов грудной клетки,электрорентгенотомография (ЭРТГ),компьютерная томография (КТ).

Определение КЩС и газового составакрови проводилось при помощиавтоматических газовых анализаторов AVL(Австрия) иEasyStat (США). Оценка иммунного статусапроводилась с использованиеммоноклональных антител. Сывороточныеиммуноглобулины исследовалисьиммуноферментным методом.

Для морфометрическогоисследования применялисьстереологические методики. Использовалиокулярный микрометр МОВ – 1-15х и окулярную сеткудля цитогистостереометрическихисследований со 100 и 25 точками. Приморфометрическом исследованиисегментарных бронхов, определяли диаметрбронхов, толщину слизистой оболочки,соотношение количества бокаловидныхклеток и клеток реснитчатого эпителия,степень выраженности десквамации ипролиферации эпителия по отношению ксохранившемуся эпителию, толщинубазальной мембраны, степенькровенаполнения сосудов стенки бронхов,клеточный состав инфильтрата стенкибронхов, толщину мышечных волокон и ихфрагментацию. В подслизистой оболочке– количество иразмеры желез. Определялись периметр иплощадь альвеол. При морфометрическомисследовании сердца на макроскопическомуровне определяли массу сердца (г); толщинумиокарда правого желудочка (см); чистуюмассу ПЖ; желудочковый индекс (ЖИ); ширинуПЖ (см); периметр трикуспидального клапана(см). При исследовании миокарда ПЖ намикроскопическом уровне определялисредний диаметр поперечного срезакардиомиоцита (мкм); площадь поперечногосечения кардиомиоцита (мкм2); площадьпоперечного сечения ядракардиомиоцита (мкм2);ядерно-цитоплазматическое отношение.Рассчитывались такие показатели, какабсолютная масса ПЖ; относительная длинакардиомиоцитов. Сосуды МКК изучались вкачественном и количественномнаправлении. Для качественной оценкиизменения артерий использоваласьклассификация D. Heath и G. Edwards. Изменениевенул и вен оценивались по классификацииОрехова О.О. Для исследования диафрагмыбрались кусочки из ее реберного отдела иопределяли толщину диафрагмы (мм),процентное соотношение больших, средних,малых миоцитов, площадь поперечногосечения мышечных волокон (мкм2), количествостромы.

Все цифровые данныеподвергнуты проверке выборочногораспределения на нормальность покритериям Колмогорова–Смирнова иомега-квадрат (2). При нормальном(гауссовом) распределении данныхприменялись параметрические методы свычислением выборочного среднего (М),ошибки среднего (m) и стандартногоотклонения. Проведен сквозной линейныйкорреляционный анализ всех полученныхпоказателей с вычислением коэффициентакорреляции Пирсона. Статистическуюзначимость различий сравниваемых величини коэффициентов корреляции определяли наосновании критерия Стьюдента длянезависимых выборок. Различия междусредними величинами считали статистическизначимыми при Р<0,05. Для выявлениястатистически значимых показателей,указывающих на наличие лейкостазов всосудах бронхолегочной системы при ХЛЛ имиеломатозного поражения легких у больныхММ, проведен дискриминантный анализ.Статистическую компьютерную обработкупроводили с использованием программ STATISTICA6.0 и Microsoft Office Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Морфо-функциональнаяхарактеристика бронхолегочной системы убольных хроническим лимфолейкозом.

1.1. Клиническая ифункциональная характеристикабронхолегочной системы

у пациентов с ХЛЛ, внеприсоединения БОД.

Клиническаяхарактеристика бронхолегочной системы убольных ХЛЛ, вне присоединения БОД,зависела от стадии заболевания. У больных Iгруппы при физикальном исследованииорганов дыхания патологии невыявлено.

У 80 пациентов II группы(71%), по данным рентгенологических методовисследования, диагностировали увеличениелимфоузлов в грудной полости, но не быловыявлено клинических симптомов сдавлениябронхов и легочной ткани. У 82 больных IIгруппы грудная клетка была правильнойформы. У 72 пациентов при физикальномисследовании дыхательной системыпатологии не выявлено. У 10 больных сналичием сопутствующей недостаточностикровообращения в нижних отделах легких приаускультации выслушивали влажные хрипы,перкуторно определяли притуплениелегочного звука.

У всех пациентов IIIгруппы диагностировано увеличениелимфатических узлов, в том числе и вгрудной полости. Из них у 14, по даннымприжизненной биопсии периферическихлимфоузлов, диагностирован синдромРихтера (трансформация в крупноклеточнуюлимфому). Однако клинические проявлениякомпрессионного синдрома в груднойполости (одышка, удушье, кашель, болевойсиндром) были прижизненно диагностированытолько у 5 человек с синдромом Рихтера. У 6пациентов селезенка занимала большуючасть брюшной полости (селезеночная формаХЛЛ), рентгенологически диагностироваливысокое стояние купола диафрагмы. Втерминальной стадии ХЛЛ у таких больныхотмечалась компрессия грудной клетки, чтоклинически проявлялось одышкой. У 21пациента III группы (9,2%) в терминальнойстадии ХЛЛ, диагностирован специфическийлимфопролиферативный плеврит, какпроявление лимфоидной инфильтрацииплевры. Клиническими проявлениямилимфопролиферативного плеврита былиодышка (19 больных), снижение массы тела (21пациент), анорексия (21 пациент), лихорадка (10пациентов). Боль в грудной клеткеиспытывали только 9 больных, боль онихарактеризовали как тупую и ноющую. Приаускультации легких над зоной пораженияплевры определялось ослаблениедыхания, перкуторно – притупление легочного звука.

У всех больных ХЛЛдиагностировано значительное угнетениеклеточного и гуморального иммунитета(таблица 1).

При проведенииспирографического исследования нарушениявентиляцонной функции легких (ВФЛ) пообструктивному и смешанному типам быливыявлены только у пациентов ХЛЛ ссопутствующей ХОБЛ (50 человек).

Диагностическаяфибробронхоскопия (ФБС) проведена 60больным ХЛЛ, не злоупотреблявших курениеми вне присоединения НЗЛ (20 больных I группы,20 больных II группы и 20 больных III группы). Увсех больных I группы имела местобронхоскопическая картина нормальноготрахеобронхиального дерева. У 10 больныхII группы при проведении ФБС диагностировандвухсторонний диффузный эндобронхит,интенсивность воспаления (ИВ) I степени. Уэтих больных не было клиническихпроявлений бронхита. У 14 больных IIIгруппы при проведении фибробронхоскопиидиагностирован двухсторонний диффузныйэндобронхит, ИВ I – II степеней (12 и 2 человекасоответственно). Лишь четверо больныхотмечали незначительный кашель по утрам. Удругих пациентов не было клиническихсимптомов бронхита. Таким образом, припроведении фибробронхоскопическогоисследования у 60% больных спрогрессирующим течением ХЛЛ (40% от общегоколичества больных ХЛЛ) диагностированолатентное течение хроническогонеобструктивного бронхита.

Таблица 1.

Показатели иммунногостатуса у больных ХЛЛ.

Показатель

Контроль

(n=30)

I группа

(n=48)

II группa

(n=112)

IIIгруппа

(n=68)

Лейкоциты(109/л)

5,9±0,2

20,5±1,5***

158±29***

176±19***

Лимфоциты, %

абс.

31,9±0,4

1,9±0,2

81,25±4,17***

19,37±3,3***

88,57±2,27***

132,7± 2,0***

94,20±0,20***

152,17±2,3***

В–лимфоциты CD20

(%)CD22

15,1±2,5

11±0,5

56,2±7,8***

22,8±3,5***

63,2±11***

30,5±6,4***

66,1±12***

37,7±5,2***

Иммуноглобулин A

(г/л)M

G

3,0±0,2

1,62±0,24

12,3±0,7

1,5±0,14**

0,9±0,08**

8,4±0,84***

1,0±0,19***

0,8±0,07**

6,5±0,81***

0,81±0,16***

0,6±0,05***

6,0±0,77***

Т–лимфоциты CD3

(%)CD4

CD8

64±5,2

39±5

23±4

41,5±3,6***

20,1±2,4***

18,6±2,5

31,1±2,5***

19,5±2,6***

19,4±2,8

27,7±2,6***

17,5±2,5

21,5±2,7

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 13 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»