WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |

BJ>4г/сут

-0,086

1,543

Х0

Константа

-1,609

-48,188

Статистически незначимые признаки (р>0,05): 1) множественныекостные деструкции на рентгенограммах(р=0,980), 2) снижение ЖЕЛ <80%Д, при проведенииспирографии (р=0,207), 3) снижение ОФВ1 <80%Д, припроведении спирографии (р=0,437), 4) уровень вкрови РIg > 30г/л (р=0,556), 5) затрудненноедыхание (р=0,968), 6) уровень кальция всыворотке > 2,6 мкм/л (р=0,159), 7) суточнаяпротеинурия BJ >4 г в сутки (р=0,576).Коэффициенты классифицирующих функцийприведены в таблице 13.

Классифицирующиефункции: группа 1 – больные без миеломатозногопоражения бронхолегочной системы; группа 2– больные смиеломатозным поражением бронхолегочнойсистемы.

Группа 1 = -1,609 -0,064*Х1 +1,414*Х2 - 0,156*Х3 -0,499* Х4 + 0,150*Х5 - 0,227*Х6

+ 0,087*Х7 + 3,049*Х8 + 0,205*Х9 + 0,011*Х10 - 0,074*Х11 + 0,012*Х12 -0,086*Х13.

Группа 2 = -48,188 + 42,301*Х1 + 20,717*Х2 + 5,347*Х3+ 17,146* Х4+ 4,752 *Х5 - 2,941 *Х6 + 12,810*Х7 + 2,964*Х8 + 1,790*Х9 - 8,475* Х10 - 0,191*Х11+ 4,322* Х12+ 1,543* Х13.

Полученныеклассифицирующие функции могут бытьиспользованы для отнесения новогопациента к группе 1 или к группе 2. Для этогозначения показателей, полученных от вновьпоступившего пациента, вводятся вклассифицирующие функции для групп 1 и 2.Затем производится расчетклассифицирующих функций, и пациентотносится к той группе, для которой расчетдал большее значение.

2.3. Особенности теченияпневмонии и ХОБЛ у больныхмножественной миеломой.

С выявленнымиморфологическими и функциональныминарушениями бронхолегочной системы убольных ММ обусловлено тяжелое и затяжноетечение НЗЛ. Пневмонии являются частыминфекционным осложнением ММ (33 пациента из123 обследованных – 26,8%). В большинстве случаевпневмонии развивались при наличии ХПНи/или агранулоцитоза (после проведенияхимиотерапии). Отмечена высокаязаболеваемость нозокомиальнымипневмониями (77,3%), пациентов ММ, находящихсяв тяжелом состоянии из-за выраженногоостеодеструктивного процесса или почечнойнедостаточности. В 61% пневмонии носилитяжелое течение.

У больных ММ отмечалисьдостоверные различия, по сравнению сбольными 2-й контрольной группы, вразрешении кашля, повышения температуры,тахикардии, значительно была замедленарентгенологическая динамика (таблица 14).Учитывая, что при ММ в анализах крови имеетместо ускорение СОЭ, этот показатель дляоценки регрессии проявлений пневмонии иХОБЛ не учитывался.

Таблица 14.

Динамика клиническихпроявлений пневмонии у больных ММ и во 2-йконтрольной группе.

Клиническиепроявления

Основнаягруппа (n=33)

2-яконтрольная

группа (n=25)

1

Кашель

16±3,1*

7,3±2,0

2

Одышка

10,2±2,5

5,2±1,5

3

Выделениемокроты

12,3±2,3

9±1,1

4

Притуплениелегочного звука

12±1,1

10±1,2

5

Хрипы

15,2±2,8

7,3±1,3

6

Лихорадка

16,5±3,5**

6±0,5

7

Цианоз

10±2,4

5±0,8

8

Тахикардия

17,3±3,5*

9,0±1,0

9

Гипотония

5,9±1,1

3±0,4

10

Рентгенологическая динамика

35*±6,1

17,5±3,2

Примечание: * - достоверность различий посравнению с контролем <0,05, **<0,01,*** <0,001

В соответствии с фактомвозникновения пневмонии в стационаре иливне стационара, предполагаемымвозбудителем, клинико-патогенетическойситуацией и наличием фоновых заболеваний,составлен алгоритм эмпирического леченияпневмоний у больных ММ в период довыявления возбудителя и определения егочувствительности к антибиотикам, а такжедля тех ситуаций, когда установитьэтиологический диагноз пневмонии непредставляется возможным (таблица 15).

Таблица 15.

Эмпирическаяантибактериальная терапия у больныхММ

Особенностинозологической формы

Наиболееактуальные возбудители

Препаратывыбора

Альтернативные препараты

1)Внебольничные пневмонии у больных ММ, безсопутствующих заболеваний

S.pneumoniae,

Амоксициллин/клавунат, Цефуроксим,Кларитромицин, Азитромицин, Спирамицин,Доксициклин, Клиндамицин

Цефатоксим,Цефтриаксон, Левофлоксацин,Моксифлоксацин

2)Внебольничные пневмонии в сочетании сХОБЛ, у курильщиков,

S.pneumoniae,

S. aureus,

H. influenzae,

M. catarrhalis

Цефалоспорины III поколения(цефотаксим или цефтриаксон) вкомбинации с макролидами (кларитромицин,спирамицин, азитромицин, ровамицин)

1)Амоксициллин/клавунат в сочетании смакролидами;

2) Респираторныефторхинолоны (левофлоксацин,моксифлоксацин)

3) Внебольничныепневмонии у больных ММ, с наличием почечнойнедостаточности

S. pneumoniae,

K. pneumoniae,

E. coli,

Enterobakter,

H. influenzae,

P. aureginosa,

Дрожжеподобные грибы,

Цефалоспорины III– IV поколений(лучше цефтриаксон, цефоперазон) принеобходимости в сочетании с макролидами(кларитромицин, спирамицин, азитромицин,ровамицин)

При наличии дрожжеподобныхгрибов –антимикотические

препараты.

Респираторныефторхинолоны (Левофлоксацин,Моксифлоксацин)

При наличии дрожжеподобныхгрибов –антимикотические препараты.

4)Госпитальные пневмонии

S.aureus,

K. pneumoniae,

Escherichia coli,

Enterobakter spp.,

H. influenzae,

P. aureginosa,

S. pneumoniae,

Дрожжеподобные

грибы,

1)Цефалоспорины III поколения (цефотаксим илицефтриаксон ) в комбинации саминогликозидами (амикацин, тобрамицин,нетилмицин);

2) Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин) ±аминогликозиды;

3) Цефалоспорины IV поколения(цефепим, цефоперазон/ сульбактам) илизащищенные цефалоспорины в комбинации саминогликозидами (при отсутствии ХПН) илифторхинолонами (ципрофлоксацин,левофлоксацин, моксифлоксацин);

4) Амоксициллин / клавунат всочетании с фторхинолонами(ципрофлоксацин, левофлоксацин,моксифлоксацин);

При наличии дрожжеподобныхгрибов –антимикотические препараты (амфотерицин В,флуконазол, вариконазол)

Приподозрении на P. aureginosa –антипсевдомонадный -лактам (цефтазидим, цефепим,имипинем, меропенем, дорипенем) в сочетаниис ципрофлоксацином илиаминогликозидом;

При наличии деструкции иабсцедирования –

1) защищенный пенициллин(амоксициллин /клавунат, тикарцлин/клавунат, пиперациллин / тазобактам) всочетании фторхинолоном ±ванкомицин;

2) Цефоперазон/ сульбактам ±ванкомицин;

5)Госпитальные пневмонии у больных ММ нафоне агранулоцитоза

S. pneumoniae,S.aureus

K. pneumoniae, E. coli,

Enterobakter spp.,

H. influenzae,

P. aureginosa,

Дрожжеподобные грибы, Частовозбудителя выявить не удается

1.Монотерапия: карбапенемыили цефоперазон/сульбактам

2. Комбинированнаятерапия: Цефалоспорины III-IVпоколений (цефтазидим, цефоперазон,цефтриаксон, цефепим,цефоперазон/сульбактам) в комбинации саминогликозидами (амикацин, тобрамицин,нетилмицин) (при отсутствии ХПН) илиреспираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин);

Препараты ГКС и ГМКСфакторов;

При наличии дрожжеподобныхгрибов –антимикотические препараты (амфотерицин В,флуконазол, вариконазол)

При ухудшениисостояния больного или появлении новыхочагов на рентгенограммах –

дополнительно назначениеванкомицина, амфотерицина В илифлуконазола.

ХОБЛ диагнострована у 20больных ММ (16,3%) (18 мужчин, 2 женщины). У всех ванамнезе отмечалось длительное курение.Средний возраст – 59,0±2,5 лет. Диагноз ХОБЛ всемпациентам был выставлен раньше, чемдиагностирована ММ. Средние показателиФВД, регистрируемые методом спирографии, убольных ХОБЛ и ММ (ЖЕЛ – 53,9±3,0; ОФВ1 –48,9±4,2; ПОСвыд – 34,8±4,0; МОС25 –32,7±3,6; МОС50 – 30,8±2,6; МОС75 –38,9±2,8 %Д) не имели достоверных различий споказателями 3-й контрольной группы(больные ХОБЛ без сопутствующегогемобластоза).

При проведенииэндобронхиальной ЛДФ, у всехдиагностировали нарушениямикроциркуляторного кровотока. ПМ былзначительно снижен (30,39±3,2 ПЕ; Р1<0,001). Значения были нижепоказателей контроля (8,6±0,4 ПЕ; Р1<0,01). Кv оказалсязначительно выше контроля (35,37±4,5 ПЕ;Р1<0,001).Выявлены достоверные корреляционные связимежду интенсивностью воспаления в бронхахи снижением ПМ (r = - 0,52; Р<0,05), междуснижением ОФВ1 и снижением ПМ (r = 0,48; Р<0,05). Но приэтом необходимо иметь ввиду, что при ММисходно имеет место нарушениемикрогемоциркуляции (2.1.).

Амплитуды колебаний вЭ-диапазоне, у больных ХОБЛ оказалисьснижены (2,4±0,13 ПЕ; Р1<0,05). Это можнообъяснить исходным снижением колебаний вданном диапазоне у больных II и III групп, внеприсоединения БОД. Снижениеэндотелиальных колебаний отмечается и убольных с тяжелым течением ХОБЛ, безгемобластоза (Т.А. Федорова и соавт., 2005).Амплитуды колебаний в Н-диапазоне вотличие от аналогичных у больных ММ, внеприсоединения НЗЛ, были повышены (5,5±0,8 ПЕ;Р1<0,05), чтоможно объяснить их увеличением при ХОБЛ(Тихонова, И.В. и соавт, 2008). Амплитуда колебаний вМ-диапазоне по сравнению с контролем неизменялась (5,4±0,7 ПЕ; Р1>0,001). Отмечено существенноеповышение колебаний в Д- диапазоне (6,12±0,6ПЕ; Р1<0,01).Поскольку у больных ММ, вне присоединенияНЗЛ, не отмечено повышения нейрогенной идыхательной амплитуд, их увеличениеследует объяснить изменениямибронхиального дерева при ХОБЛ. Амплитудаколебаний в С-диапазоне была уменьшена(2,5±0,13 ПЕ; Р1<0,05). Снижение притокаартериальной крови в микроциркуляторноерусло может иметь место вследствиегипервискозности плазмы у больных ММ (2.1). Убольных ХОБЛ, без сопутствующегогемобластоза амплитуды сердечныхколебаний не изменяются (Тихонова,И.В. и соавт,2008).

Через 4 недели посленачала терапии ХОБЛ этим больным повторнопроводили эндобронхиальную ЛДФ.Значительные изменениямикроциркуляторного кровотока в слизистойпроксимальных бронхов, сохранялись даже вслучае улучшения бронхоскопическойкартины. Это может быть обусловленогипервискозностью плазмы у больных ММ.

У больных ХОБЛ и ММ, посравнению с 3-й контрольной группой,значительно дольше сохранялисьслабость, лейкоцитоз и нейтрофиллез(Таблица 16).

Таблица 16.

Динамика клиническихпроявлений ХОБЛ у больных основной и 3-йконтрольной групп

Симптом

Длительность сохранения симптома(дни)

Р

3контрольная группа

(n= 25)

БольныеММ

(n=20)

Кашель

11,9±1,8

13,8±1,8

>0,05

Одышка

2,7±0,5

2,9±0,8

>0,05

Выделениемокроты

8,5±1,5

8,6±1,0

>0,05

Хрипы

7,0±1,0

7,2±0,9

>0,05

Общаяслабость

6,2±0,9

10,8±1,1

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»