WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |

На правах рукописи

Войцеховский ВалерийВладимирович

КЛИНИЧЕСКИЕ ИМОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙБРОНХОЛЕГОЧНОЙ

СИСТЕМЫ ПРИХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ И

МНОЖЕСТВЕННОЙМИЕЛОМЕ

Пульмонология – 14.00.43

Внутренние болезни– 14.00.05

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисканиеученой степени

доктора медицинскихнаук

Благовещенск – 2009

Работа выполнена вГосударственном образовательномучреждении

высшегопрофессионального образования «Амурскаягосударственная

медицинская академияФедерального агентства по здравоохранению

и социальномуразвитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ,профессорЛандышев ЮрийСергеевич

доктор медицинских наук,

заслуженный врач РФ,профессор Григоренко АлексейАлександрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессорКулаков ЮрийВячеславович

доктор медицинскихнаукМихайлова ЕленаАлексеевна

доктор медицинских наук,профессорЖарский СергейЛеонидович

Ведущая организация: Государственное образовательноеучреждение

высшего профессиональногообразования «Санкт-Петербургский

государственный медицинскийуниверситет имени академика

И.П. Павлова»

Защита диссертации состоится 6февраля 2009 г. в 10 часов на заседании

специализированногосовета Д 208.003.01при Государственном

образовательном учреждениивысшего профессионального образования«Амурская государственнаямедицинская академияФедерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию»по адресу:

675000, г. Благовещенск, ул.Горького, 95.

С диссертацией можноознакомиться в научной библиотеке

Амурской государственноймедицинской академии (ул. Горького,101).

Автореферат разослан ________________2008 г.

Ученый секретарьдиссертационного

совета, доктормедицинскихнаукБашкатов Василий Антонович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность проблемы.Хронический лимфолейкоз(ХЛЛ) и множественная миелома (ММ) – наиболеераспространенные зрелоклеточные опухолииз В-лимфоцитов (Воробьев А.И и соавт., 2000,2003). Современная цитостатическая терапияпозволяет в значительной степениконтролировать опухолевый рост при ХЛЛ иММ. В то же время успех в лечении этихбольных часто определяется возможностямипрофилактики и лечения инфекционныхосложнений. Вследствие развитиявторичного иммунодефицита инфекционныеосложнения у больных ХЛЛ и ММ оченьраспространены, часто они являютсянепосредственной причиной смерти (ВолковаМ.А., 2001; Рукавицин О.А., Сидорович Г.И., 2006).Болезни органов дыхания (БОД) являютсянаиболее частыми инфекционнымиосложнениями ХЛЛ и ММ (Волкова М.А., 2001; Ahmed S.et al., 2003; Catovsky D. 2005).

А.Г. Чучалин (2007)отмечает, что в настоящее время проблемамиреспираторной медицины занимаются врачимногих специальностей, в том числеонкологи и гематологи. В современнойлитературе достаточно полно освещенывопросы диагностики и лечения инфекцийбронхолегочной системы у больныхгемобластозами. Однако мало выполненоработ, посвященных изучениюрегионарной вентиляции и перфузии легких убольных ХЛЛ и ММ (Бабушкина Г.Ф., 1987;Костенко, И.М., 2008; Ландышев Ю.С. и соавт. 2004),хотя нарушениями вентиляции и перфузииобусловлены многие особенностивозникновения, тяжелого и затяжноготечения болезней органов дыхания (Чучалин А.Г., 1998;Леншин А.В., 2004). Хорошо изученылейкемические поражения дыхательнойсистемы у больных ХЛЛ и ММ. Важную роль ввозникновении неспецифическихзаболеваний легких у больных ХЛЛ играютлимфоидная инфильтрация легких, бронхов иплевры, гиперплазия лимфоидных фолликуловбронхиального дерева (Воробьев А.И. и соавт.2003). Легочной локализации воспалительныхпроцессов у больных ММ способствуютлимфоидная и плазмоклеточнаяинфильтрация, легочно-альвеолярныйпарапротеиноз, амилоидоз, локализациямиеломных узлов в ребрах, ткани легких ибронхов (Войно-Ясенецкая О.В., 1975; БабушкинаГ.Ф., 1987). Отмечается, что повышениюсклонности больных ММ и ХЛЛ к инфекциямспособствует цитостатическая терапия(Соколов А.Н. и соавт., 2007; Bjorkstrand B. et al., 2003).До настоящего временинедостаточно изучено влияниеспецифических лейкемических поражений напоказатели регионарной вентиляции иперфузии легких. Не изучены особенностиэндобронхиальной микрогемоциркуляции убольных ХЛЛ и ММ, несмотря на то, чтосистема микрогемоциркуляции, играетосновополагающую роль в развитии ипрогрессировании воспалительногопроцесса в бронхах и легких. С применениемэхокардиографии исследованафункциональная способность левых отделовсердца (Абдулкадыров К.М. Бессмельцев С.С.,1990; Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М., 1991,2004; Mladosievicova B. et al., 1996), но недостаточноизучена гемодинамика малого кругакровообращения у больных ХЛЛ и ММ. Неисследованы морфологические ифункциональные изменения диафрагмы убольных ХЛЛ и ММ, несмотря на то, чтововлечение в патологический процессосновной дыхательной мышцы оказываетзначительное влияние на нарушениевентиляционной функции легких. Единичныеработы, посвящены особенностям теченияхронической обструктивной болезни легких(ХОБЛ), ассоциированной с ХЛЛ и ММ(Провоторов В.М., Козабцов А.Ю., 1997;Ландышев Ю.С. и соавт. 2004). А между темсочетание этих патологий, отягощающихтечение друг друга, утяжеляет состояниебольного, требует индивидуальнойкоррекции лечения обоих заболеваний.

Учитывая тот факт, что нафоне современной терапиипродолжительность жизни больных ХЛЛ и ММпостоянно увеличивается, проблемапатологии бронхолегочной системы являетсявесьма актуальной.

Цельюисследования являетсякомплексное изучениеморфо-функционального состояниябронхолегочной системы у больных ХЛЛ и ММна разных стадиях опухолевой прогрессии,особенностей возникновения и теченияинфекционных заболеваний органов дыхания,формирования легочно-сердечнойнедостаточности у этих больных, разработкана основании полученных данныхсовременных методов диагностики иэтиопатогенетической терапии выявленныхнарушений.

Задачиисследования.

1. Изучить особенностиэндобронхиальной микрогемоциркуляции убольных ХЛЛ и ММ на разных этапахопухолевой прогрессии и влияние на нихпроводимой цитостатической терапии.

2. Исследоватьособенности регионарной вентиляции иперфузии легких, легочной ивнутрисердечной гемодинамики у больныхХЛЛ и ММ на разных этапах опухолевойпрогрессии.

2. Изучитьморфологическое и функциональноесостояние диафрагмы у больных ХЛЛ иММ.

3. Установитьвзаимосвязь между морфологическимиизменениями в легких, бронхах, плевре,средостении, диафрагме и нарушениямирегионарной вентиляции, легочной ивнутрисердечной гемодинамики у больныхХЛЛ и ММ.

5. Исследоватьособенности этиологии, патогенеза,клинического течения пневмоний и ХОБЛ упациентов с ХЛЛ и ММ.

6. Изучить особенностиразвития легочной гипертензии иформирования хронического легочногосердца у больных ХЛЛ и ММ в сочетании с БОД.

7. Разработатькомплексную программу по диагностике,профилактике и лечению болезней органовдыхания у больных ХЛЛ и ММ.

Научная новизнаисследования.

Впервые исследованыособенности эндобронхиальноймикрогемоциркуляции методом лазернойдоплеровской флоуметрии (ЛДФ) у больных ХЛЛи ММ. Установлено, что в процессеопухолевой прогрессии этих гемобластозовзначительно снижаются показателиэндобронхиальной микрогемоциркуляции.Определена роль лейкоцитоза впериферической крови, способствующегоразвитию лейкостазов, в нарушениимикрогемоциркуляции при ХЛЛ. Доказана рольсиндрома повышенной вязкости крови вразвитии нарушений эндобронхиальноймикрогемоциркуляции при ММ. Выявленныеособенности нарушениймикрогемоциркуляции позволяютдиагностировать микрогемодинамическиерасстройства у больных ХЛЛ и ММ на раннихстадиях патологического процесса. Впервыеопределена роль патогенетическойцитостатической терапии в изменениипоказателей эндобронхиальноймикрогемоциркуляции у больных ХЛЛ и ММ.

Впервыеизучены закономерности нарушенийрегионарной вентиляции и перфузии легких убольных ХЛЛ и ММ. Установленоснижение данных показателей иперераспределение вентиляции и кровотокаиз нижних и средних зон в верхние зоныобоих легких в процессе опухолевойпрогрессии.

Впервые диагностированоснижение функциональной способностидиафрагмы у больных ХЛЛ на поздних этапахопухолевой прогрессии вследствие еекомпрессии значительно увеличеннымипеченью и селезенкой и специфическоголейкемического поражения, чтоспособствует морфологическим изменениямдиафрагмы, развитию в ней атрофических исклеротических процессов.

Впервые диагностированоснижение экскурсии диафрагмы приспокойном и форсированном дыхании убольных ММ на поздних этапах опухолевойпрогрессии вследствие ее миеломатозногопоражения и остеодеструктивного процессав грудной клетке.

Установлена взаимосвязьмежду специфическим лейкемическимпоражением бронхолегочной системы,нарушением функции диафрагмы, тяжелымтечением респираторных инфекций иснижением общей, регионарной вентиляции,перфузии легких, гипоксемией и легочнойгипертензией у больных ХЛЛ.

У больныхММ впервые обоснована патогенетическаясвязь между выраженностьюостеодеструктивного процесса груднойклетки, специфическим миеломатозным иуремическим поражением бронхолегочнойсистемы, нарушением экскурсии диафрагмы иснижением общей, регионарной вентиляции иперфузии легких, гипоксемией и легочнойгипертензией.

Впервые установлено, чтоу 48% больных ХЛЛ и 52% больных ММ безсопутствующих бронхообструктивныхзаболеваний имеет место гипоксемия илегочная гипертензия. Установлены причины,способствующие развитию легочнойгипертензии при данных гемобластозах.

Установлено, что впроцессе развития зрелоклеточныхлимфатических опухолей отмечаетсянарушение легочной гемодинамики. Напоздних этапах опухолевой прогрессии уданных больных выявлено значительноенарушение систолической и диастолическойфункции правого желудочка.

Практическая значимостьработы.

Впервые в клиническуюпрактику внедрено изучениеэндобронхиальной микрогемоциркуляцииметодом доплеровской лазерной флоуметрииу больных ХЛЛ и ММ. Предложенный методоценки микроциркуляторных расстройств вслизистой оболочке бронхов позволяетпрогнозировать развитие воспалительногопроцесса бронхиального дерева.

Разработаныдиагностические алгоритмы, позволяющие сбольшой степенью достоверности высказатьпредположение о наличии лейкостазов всосудах легких и бронхов у больных ХЛЛ и омиеломатозном поражения легких приММ.

Предложены алгоритмыэмпирической антибиотикотерапиипневмоний у больных ХЛЛ и ММ в период довыявления возбудителя и определения егочувствительности к антибиотикам, а такжекогда установить этиологический диагнозпневмонии не представляетсявозможным.

Обосновананеобходимость изучения легочнойгемодинамики и экскурсии диафрагмы упациентов ХЛЛ и ММ для своевременноговыявления патологических нарушений иназначения адекватной терапии, способнойпредотвратить развитие гемодинамическихнарушений МКК.

Основные положения,выносимые на защиту.

1. Возникновению,тяжелому и затяжному течению БОД упациентов с ХЛЛ способствуют выраженныйвторичный иммунодефицит,патоморфологические изменениябронхолегочной системы (гиперплазиябронхопульмональных и медиастинальныхлимфоузлов, лимфоидная инфильтрациялегких, бронхов и плевры, нарушениемикрогемоциркуляции в сосудах легких ибронхов, локализованная эмфизема,пневмосклероз) и нарушение функциидиафрагмы; у больных ММ остеодеструктивныйпроцесс грудной клетки, нарушениефункциональной способностидиафрагмы, парапротеиноз легких, лимфоидная иплазмоклеточная инфильтрация легких,бронхов и плевры, амилоидоз, нарушениемикрогемоциркуляции в сосудах легких ибронхов, локализованная эмфизема,пневмосклероз, а при развитии почечнойнедостаточности – нефрогенный отек легких,уремический пневмонит и кальциноз.

2. При прогрессированииХЛЛ и ММ значительно снижаются показателиэндобронхиальной микрогемоциркуляции. ПриХЛЛ основной причиной нарушениямикрогемоциркуляции является высокийлейкоцитоз в периферической крови,способствующий развитию лейкостазов, приММ синдром повышенной вязкости крови.Параметры микрогемоциркуляциизначительно снижаются при развитиианемического синдрома. Установлена рольпатогенетической цитостатической терапиив изменении показателей эндобронхиальноймикрогемоциркуляции у этих больных.

3. У больных ХЛЛ и ММ напоздних этапах опухолевой прогрессии вдиафрагме развиваются атрофические исклеротические процессы. Установленыпричины морфологических изменений инарушения сократительной способностидиафрагмы при данных гемобластозах.

4. При прогрессированииХЛЛ и ММ развиваются нарушения общей ирегиональной вентиляции легких, легочной ивнутрисердечной гемодинамики, гипоксемияи легочная гипертензия. На поздних этапахразвития этих гемобластозовдиагностировано нарушение систолической идиастолической функции правого и левогожелудочков.

5. Клиническими иморфо-функциональными особенностямитечения ХОБЛ и ХЛС у больных ХЛЛ и ММ всегментарных бронхах, миокарде правогожелудочка, сосудах малого кругакровообращения, диафрагме является сменагипертрофических и гиперпластическихпроцессов на атрофические исклеротические, что способствует развитиюи прогрессированию нарушений функциивнешнего дыхания, гемодинамики малогокруга кровообращения и функциональнойспособности диафрагмы.

Апробация работы.

Материалы, основныеположения и выводы диссертации доложенына VIII Национальном конгрессе поболезням органов дыхания(Москва, 1998), XII Национальномконгрессе по болезням органовдыхания (Москва, 2002), XV Национальномконгрессе по болезням органов дыхания (Москва,2005), IV Конгрессе с международным участием«Паллиативная медицина и реабилитация»(2002), VКонгрессе с международным участием«Паллиативная медицина и реабилитация»(2003), научно-практической конференции«Проблемы пульмонологии», посвященной 100-летию содня рождения академика АМН СССР профессораН.С. Молчанова(Санкт-Петербург, 1998), научно-практическойконференции посвященной50-летию Амурской областной клиническойбольницы (Благовещенск, 2000),научно-практических конференциях «Новое вгематологии и клинической трансфузиологии» (Москва, 2003, 2004), VМеждународнойнаучно-практической конференции«Актуальные и нерешенные проблемыгематологии итрансфузиологии» (Киев, 2006), Всеукраинской научно-практическойконференции «Актуальные вопросыдиагностики и лечения заболеваний крови»(Ивано-Франковск, 2008), областных научно-практическихконференциях терапевтов(Благовещенск 1998, 2004, 2006); XII Российско –Японском медицинском симпозиуме(Красноярск, 2005); II Российско – Китайском Интернациональномфармацевтическом форуме (Благовещенск, 2005);IVРоссийско – Китайском Интернациональномфармацевтическом форуме (Благовещенск, 2007);V Российско– Китайском Интернациональномфармацевтическом форуме (Харбин,2008).

Публикации

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»