WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Исследование спонтанной и индуцированной АДФ (с нарастающей концентрацией 0,5 и 5 мкМ/мл) агрегации тромбоцитов проводили на двухканальном лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов модель 230LA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва с использованием реактивов «АДФ» фирмы «Biola».

Исследование плазменного звена гемостаза проводили на коагулометре Sysmex СА-50 «Эко-Мед-СМ» с определением следующих показателей и использованием соответствующих реактивов: активированное парциальное тромбопластиновое время - «Патромин SL», протромбиновое время - «Тромборель С», фибириноген - «Мультифибрен U», антитромбин III -«Берихром Антитромбин III», тромбиновое время «Тест-тромбин» фирмы «Dade Behring», а также растворимые фибринмономерные комплексы - «РФМК-тест», XIIа зависимый фибринолиз - «Фибринолиз-тест» фирмы «Технология Стандарт».

Исследование прошло экспертизу этического комитета ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава (протокол № 15 от 25.06.2007).

Все пациенты трех подгрупп были оперированы. Всем было выполнено оперативное вмешательство – лапароскопическая холецистэктомия с использованием карбоксиперитонеума. Во время оперативного вмешательства давление карбоксиперитонеума в брюшной полости было равно 10 мм рт. ст.

Для косвенной оценки влияния низкомолекулярных гепаринов на состояние системы гемостаза у пациентов в послеоперационном периоде был проведен мониторинг отделяемого по дренажам брюшной полости. Для этого у пациентов проводилась оценка следующих параметров: количество дренажей, установленных в брюшную полость во время операции, количество суток, которые стояли дренажи, количество отделяемого по дренажам.

Всем пациентам проводился комплекс неспецифический мероприятий для профилактики развития ВТЭ в послеоперационном периоде, который включал: эластическое бинтование нижних конечностей, раннюю активизацию пациентов после операции, лечебную физкультуру с использованием активных и пассивных движений.

Методы статистической обработки материала

Обработка полученных данных проведена с использованием статистической программы SPSS 14.0 for Windows. Анализ распределения вероятностей переменных проводили с использованием показателей ассиметрии и эксцесса. Нормальным считали распределение, если показатели ассиметрии и эксцесса были меньше и равными двум по модулю (А.Д. Наследов, 2007). Для описания данных использовали следующие показатели: среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего X ± sx. Для оценки статистической значимости различий показателей использовали следующие критерии: однофакторный дисперсионный анализ (F), методику для множественных сравнений – критерий Ньюмена-Кейлса (q), критерий хи-квадрат (X2), точный критерий Фишера (Р). Под значением (p) понимали вероятность справедливости нулевой гипотезы, при которой различий между изучаемыми показателями нет (С. Гланц, 1999). Если вероятность (p) была меньше 0,05 то нулевую гипотезу отвергали и принимали альтернативную, при которой различия между изучаемыми величинами считали статистически значимыми.

Результаты исследования

Исследование системы гемостаза у практически здоровых добровольцев до «манжеточной» пробы показало нарастание активности агрегации тромбоцитов в зависимости от увеличения концентрации индуктора (0,5 и 5 мкМ/мл) в сравнении с ее величиной при спонтанной агрегации кровяных пластинок по параметрам кривой среднего размера агрегатов тромбоцитов и кривой светопускания (рис. 1). После проведения манжеточной пробы также отмечалось нарастание степени агрегации тромбоцитов с увеличением концентрации индуктора. Однако значения степени агрегации тромбоцитов после нагрузочного теста оставались такими же, как до пробы, при спонтанной и индуцированной 0,5мк/мл АДФ агрегации, и снижались при сильной индукции (5мк/мл АДФ).

Рис. 1. Степень агрегации тромбоцитов у пациентов группы здоровых до и после «манжеточной» пробы

Изучение плазменного звена гемостаза в группе практически здоровых добровольцев до и после проведения нагрузочных тестов показало, что у них имелось незначительное усиление коагуляционного потенциала, увеличение антикоагулянтной и фибринолитической активности крови и снижение уровня РФМК, как показателя внутрисосудистого свертывания крови.

Изучение агрегационной активности у больных калькулезным холециститом в предоперационном периоде до проведения «манжеточной» пробы выявило ее разнонаправленные отклонения, как в сторону гипоагрегации, так и в сторону гиперагрегации, по сравнению с показателями группы здоровых (рис. 2).

Рис. 2. Степень гипо- и гипер агрегации тромбоцитов у пациентов основной группы до проведения «манжеточной» пробы в сравнении с группой здоровых

При этом количество больных с гипофункцией тромбоцитов было значительно больше, чем в фазе гиперактивности кровяных пластинок. Эти соотношения особенно были выражены при исследовании функции тромбоцитов в условиях их спонтанной агрегации и существенно меньше различались по числу пациентов при значительной стимуляции АДФ.

После проведения нагрузочного окклюзионного теста у пациентов с гипофункцией тромбоцитов отмечалось повышение степени спонтанной агрегации (парадоксальная агрегация), и значительное снижение степени агрегации при сильной стимуляции АДФ, что отражает снижение адаптивных возможностей системы гемостаза к изменяющимся условиям кровотока.

В основной группе больных исследование показателей плазменного звена гемостаза установило, что они укладываются в представление о гипо- гиперфазах гиперкоагуляционного синдрома/ Так у пациентов с гипокоагуляцией после манжеточной пробы было выявлено снижение антикоагулянтной активности, повышение фибринолиза и увеличения РФМК. У больных с гиперкоагуляцией после манжеточной пробы было отмечено повышение антикоагулянтной активности, снижение фибринолиза и увеличение уровня РФМК. При этом число больных с гипокоагуляцией в 2 раза превышало количество пациентов с гиперкоагуляцией, что может свидетельствовать о снижении адаптивных возможностей системы плазменного гемостаза и сосудистого эндотелия. Выявленные изменения плазменного звена системы гемостаза у пациентов основной группы указывали не только на значительное снижение адаптивных возможностей гемостаза в покое, но и на усиление дезадаптации при функциональной нагрузке. Подобное состояние плазменного гемостаза, вероятно, чревато развитием венозного тромбоэмболизма и последующих его осложнений.

Исследуя данные о состоянии системы гемостаза в послеоперационном периоде у пациентов всех трех подгрупп, получавших индивидуально подобранные дозы фрагмина, было отмечено существенное уменьшение активности тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов и кривой светопускания как при спонтанной, так и при индуцированной агрегации кровяных пластинок. Это касалось больных первой и второй подгрупп с гипер- и гипофункцией тромбоцитов. В третьей подгруппе пациентов, где были больные как с гипо- так и с гиперфункцией кровяных пластинок и которым назначали стандартную дозу антикоагулянта, отмечено разделение пациентов с гипо- и гиперагрегацией тромбоцитов (рис. 3). Причем исследуемые показатели у пациентов с гиперагрегацией тромбоцитов были сравнимы с теми же параметрами пациентов первой и второй подгруппы, и приближались к показателям у здоровых лиц. У пациентов третьей подгруппы с гипоагрегацией тромбоцитов отмечено значительное углубление гипофункции кровяных пластинок.

Рис. 3. Степень агрегации тромбоцитов у пациентов в подгруппах после операции

Улучшение показателей плазменного гемостаза в послеоперационном периоде отмечено у обследованных во всех трех подгруппах. В тоже время в первой и второй подгруппах эти изменения были более существенными и приближались к показателям здоровых добровольцев, а в третьей подгруппе у больных отмечены отклонения как в сторону гипо- так и в сторону гиперкоагуляции. При этом показатель внутрисосудистого свертывания крови РФМК был выше в 3 подгруппе пациентов, а степень гипокоагуляции у них более выражена. Данные показатели указывают на сохранение у больных этой подгруппы маркеров патологического внутрисосудистого свертывания крови.

У 58 пациентов основной группы изучены ближайшие результаты после лапароскопической холецистэктомии, которые были сопоставлены с результатами оперативного лечения больных группы сравнения (данные ретроспективного анализа историй болезни 5468 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» с использованием лапароскопических технологий). Для оценки ближайших результатов ЛХЭ у пациентов основной группы и группы сравнения была использована классификация Jannet (1994г.). Сведения о вариантах течения послеоперационного периода пациентов основной группы (сводные данные пациентов трех подгрупп) и группы сравнения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Оценка ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии

у пациентов основной группы и группы сравнения по Jannet (1994г.)

Вариант течения послеоперационного периода

Основная группа, абс.

%

Группа

сравнения, абс.

%

1 класс

34

58,6

3159

57,8

2 класс

  • Перфорация ЖП
  • Кровотечение

7

5

2

12,1

8,7

3,4

997

817

169

18,2

14,9

3,1

3 класс

  • Гематомы п/о ран
  • Инфильтраты п/о ран
  • Тромбозы вен нижних конечностей
  • Легочные осложнения

17

2

2

-

13

29,3

3,4

3,4

22,5

1278

17

34

129

1098

23,4

0,3

0,6

2,4

20,1

4 класс

  • Подпеченочные абсцессы
  • ЯПВЖП
  • Несостоятельность культи пузырного протока
  • Кровотечение
  • Желчеистечение из ложа ЖП

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

30

8

6

8

6

2

0,5

0,14

0,1

0,14

0,1

0,03

5 класс – летальные исходы

-

-

4

0,07

Всего

58

100

5468

100

Анализ этих данных показал, что у больных основной группы послеоперационной период протекал по трем вариантам из пяти, согласно классификации Jannet (1994). Соотношение количества пациентов основной группы и группы сравнения с различными вариантами течения послеоперационного периода сопоставимо (p>0,05). Это отмечается по общему количеству пациентов первого, второго, третьего классов. Однако в структуре 3 класса, куда вошли пациенты, у которых возникли осложнения, снизившие комфортность и удлинившие послеоперационный период, отмечается существенные различия. Так количество гематом и инфильтратов у больных основной группы и группы сравнения статистически значимо различается (p<0,05). В целом у пациентов основной группы отмечены лучшие ближайшие результаты после лапароскопической холецистэктомии, чем у больных группы сравнения, о чем свидетельствует отсутствие тяжелых осложнений, потребовавших хирургического лечения, а также отсутствие летальных исходов. В таблице табл. 2 приведены данные о вариантах течения послеоперационного периода пациентов в подгруппах.

Таблица 2

Сравнительный анализ вариантов течения послеоперационного периода

у больных в подгруппах

Вариант течения послеоперационного периода по Jannet (1994г.)

1

подгруппа

%

2

подгруппа

%

3

подгруппа

%

фрагмин - 5000 МЕ

фрагмин - 2500 МЕ

фрагмин - 5000 МЕ

1 класс

10

62,5

13

68,4

12

52,2

2 класс

Перфорация ЖП

Кровотечение

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»