WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

ВОРОНОВ

Сергей Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 – хирургия

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» на кафедре госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор НИКОЛЬСКИЙ Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор МИЛЛЕР Дмитрий Анатольевич

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР,

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор БАШИЛОВ Виталий Петрович

доктор медицинских наук, профессор АНИКИН Виктор Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоится «___»________________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного Совета (Д 208.099.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава по адресу 170100 г.Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава и на сайте www.tvergma.ru.

Автореферат разослан «___»_______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРАТАЦИИ

Введение. Калькулезный холецистит является одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным разных авторов от 14 до 17% в структуре хирургической патологии (А.А. Шалимов, 2001; В.С. Савельев, 2006). Основным методом лечения пациентов с калькулезным холециститом является хирургический (М.И. Кузин, 2002). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала операцией выбора в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом (С.И. Емельянов, 1995; С.А. Гордеев, 2003; В.В. Одинцов, 2004), поскольку является малоинвазивным вмешательством, и способствует быстрому восстановлению трудоспособности пациентов (С.А. Совцов, 2002). Несмотря на это ЛХЭ может сопровождаться развитием различных осложнений (Ю.И. Галлингер, 1996; R. G. Holzheimer, 2004). Одним из самых грозных осложнений после ЛХЭ является развитие венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) который включает в себя: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочных артерий и посттромбофлебитический синдром (И.И. Затевахин, 2002; А.Л. Верткин, 2006; E. Tincani, 2005). Это становится возможным вследствие нарушения эндотелиального покрова сосудов нижних конечностей, замедления в них кровотока и активации тромбоцитарного и плазменного гемостаза, снижения антикоагулянтной и фибринолитической функции крови, появления ее патологического внутрисосудистого свертывания (А.В. Коньков, 2003; В.В. Долгов, 2005; Е.Д. Пашанов, 2006). Развитие ВТЭ у больных после ЛХЭ связано с наличием у них факторов риска (И.В. Федоров, 2001; J. M. Catheline, 1998), а также обусловлено техническими условиями проведения этой операции, в частности использованием карбоксиперитонеума (В.П. Стрекаловский, 1998; С.С. Стебунов, 2002).

Нарушения состояния гемостаза у хирургических больных нашло отражение в отраслевом стандарте по хирургии (Приказ Минздрава РФ № 223 от 9 июня 2003г Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»), где прописаны гемостазиологические отклонения при различных видах операций, определяется их степень тяжести в зависимости от оперативного вмешательства.

Однако данный документ не учитывает применение лапароскопических технологий в качестве дополнительного фактора риска ВТЭ, не принимает во внимание состояние свертываемости крови у больных перед операцией, не решает вопроса об индивидуальном подборе дозы прямых антикоагулянтов на основании комплексного обследования системы гемостаза.

Данные положения делают изучение больных хроническим калькулезным холециститом с позиций возможных нарушений системы свертывания крови и потенциального развития венозного тромбоэмболизма актуальным.

Комплексное изучение состояния системы гемостаза пациентов с калькулезным холециститом, выделение больных с гипер- и гипофункцией, индивидуальный подбор дозировки прямых антикоагулянтов явилось предметом нашего научного исследования.

Цель исследования. У больных хроническим калькулезным холециститом изучить динамику нарушений гемостаза в до- и послеоперационном периодах и определить индивидуальную схему применения низкомолекулярных гепаринов с целью снижения риска развития послеоперационных коагулопатических осложнений.

Задачи исследования

  1. Изучить состояние системы тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом в предоперационном периоде.
  2. Оценить изменения параметров тромбоцитарного и плазменного гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом с использованием нагрузочных тестов для моделирования агрегатного состояния крови во время лапароскопической холецистэктомии с применением напряженного карбоксиперитонеума.
  3. Разработать алгоритм комплексного предоперационного обследования системы гемостаза пациентов для оценки риска развития тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений.
  4. Оптимизировать схему индивидуальной специфической медикаментозной профилактики венозного тромбоэмболизма с использованием низкомолекулярных гепаринов на основании результатов комплексного обследования системы гемостаза пациентов.
  5. Оценить ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии у больных с калькулезным холециститом, которым проводилась специфическая медикаментозная профилактика венозного тромбоэмболизма с использованием низкомолекулярных гепаринов в индивидуально подобранных дозах.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение тромбоцитарного и плазменного гемостаза у больных калькулезным холециститом с позиций гипо- и гиперагрегатного состояния крови в предоперационный и постоперационный периоды.

Впервые исследованы адаптационные возможности системы свертывания крови с помощью моделирования ее состояния нагрузочными тестами (окклюзионная «манжеточная» проба и нарастающая концентрация индуктора агрегации тромбоцитов) у пациентов во время оперативного лечения и в послеоперационном периоде.

Впервые предложена индивидуальная методика профилактики венозного тромбоэмболизма основанная на определении фазного агрегатного состояния крови у этих больных, заключающаяся в назначении антикоагулянта в половинной стандартной дозе при наличии гипофункции свертывающей системы крови.

Практическая значимость. По результатам работы получено свидетельство на рационализаторское предложение «Способ комплексной оценки риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с калькулезным холециститом» № 2710 от 12.10.2006. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику, применяются в хирургическом отделении ГУЗ «ОКБ» г. Твери, лаборатории по изучению атеросклероза, гемостаза и реологии лечебно-диагностического научно-практического центра ГОУ ВПО ТГМА Росздрава. На основе материалов диссертации изданы методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов и врачей хирургического профиля «Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии» (2006).

Положения, выносимые на защиту

  1. Состояние системы гемостаза у пациентов хроническим калькулезным холециститом, в предоперационном периоде характеризуется нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза по типу гипер- гипоагрегационного синдрома.
  2. Использование индивидуального подбора дозировки низкомолекулярных гепаринов на основе результатов комплексной оценки состояния системы гемостаза позволяет скорректировать имеющиеся сдвиги в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звене системы гемостаза и снизить риск возможных тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений при лапароскопической холецистэктомии.

Апробация работы. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 9-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции совместно с пленумом Правления Общества эндоскопических хирургов России «Перспективы развития малоинвазивной хирургии и гинекологии» (Тверь, 2007); на заседании областного хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Тверь, 2008), на межкафедральном заседании Тверской Государственной медицинской академии (Тверь, 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, из них 6 в центральной печати, внесено одно рационализаторское предложение.

Структура и объем и диссертации. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Для иллюстрации представленного материала использовано 30 таблиц и 7 рисунков. Список литературы содержит 219 источников, из них 112 представляют публикации отечественных авторов и 107 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Группы наблюдения и методы исследования

Материалом для проведения работы послужили клинические данные пациентов, находившихся на лечение в хирургическом отделение ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Тверь с 1994 года по 2007 год включительно, а также практически здоровых добровольцев. Всего в исследование было включено 5556 пациентов, которые были разделены на 3 группы: основную, группу сравнения, группу здоровых.

Основную группу составили 58 пациентов хроническим калькулезным холециститом, из них женщин 51 (87,9%), мужчин 7 (12,1%), средний возраст 56,3±5,1 лет. Пациентам основной группы было проведено комплексное исследование системы гемостаза с использованием нагрузочных тестов, которое включало троекратный забор крови: два до операции (первый в состоянии покоя, второй после нагрузочного теста), третий - после операции. На основании результатов обследование пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы:

  • Первая подгруппа (16 человек) – пациенты с гиперагрегацией тромбоцитов.
  • Вторая подгруппа (19 человек) – пациенты с гипоагрегацией тромбоцитов.
  • Третья подгруппа (23 человек) – пациенты с гипер- и гипоагрегацией тромбоцитов.

Всем пациентам трех подгрупп за 30 минут перед ЛХЭ однократно назначались НМГ для профилактики ВТЭ в зависимости от результатов обследования системы гемостаза. В исследовании использовался препарат НМГ – дальтепарин натрий (фрагмин). Стандартная профилактическая доза дальтепарина составляла 0,2 мл (5000 МЕ).

Пациентам первой подгруппы назначалась стандартная профилактическая доза дальтепарина натрия 0,2 мл (5000 МЕ).

Пациентам второй подгруппы назначалась половина стандартной профилактической дозы дальтепарина натрия 0,1 мл (2500 МЕ).

Пациентам третьей подгруппы НМГ назначались без учета проведенного обследования системы гемостаза и всем вводили стандартную профилактическую дозу дальтепарина натрия 0,2 мл (5000 МЕ).

В группу сравнения вошли 5468 пациентов, находившихся в хирургическом отделение ГУЗ «ОКБ» с диагнозом хронический калькулезный холецистит, клинические данные которых были получены в результате ретроспективного анализа историй болезни. Среди них мужчин 509 (9,3%), женщин – 4959 (90,7%). Средний возраст пациентов составил 52,7±13,4 лет.

Группу здоровых составили 30 практически здоровых добровольцев. Из них 25 (83,3%) женщин, 5 (16,7%) мужчин, средний воз­раст 25±5 лет. Пациентам этой группы было проведено комплексное исследование системы гемостаза с использованием нагрузочных тестов, которое включало двукратный забор крови: первый в состоянии покоя, второй – после нагрузочного теста.

Клиническое обследование больных в предоперационном периоде включало в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Всем пациентам основной группы проводились следующие исследования:

  • анализ крови клинический;
  • анализ мочи общий;
  • анализ крови биохимический: калий, натрий, кальций, хлориды, АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза;
  • определение группы крови, резус-фактора;
  • определение Hbs-Ag, A-HCV;
  • определение реакции микропреципитации на сифилис;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • флюорография легких;
  • электрокардиограмма;
  • осмотр терапевтом, (для женщин гинекологом).

Кроме вышеописанного набора лабораторных и инструментальных исследований пациентам основной группы и группы здоровых было проведено комплексное обследование системы гемостаза, которое включало изучение активности тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, состояние противосвертывающей и фибринолитической систем.

Обследование системы гемостаза участников исследования было проведено на базе лаборатории по изучению атеротромбоза, гемостаза и реологии крови лечебно-диагностического научно-практического центра ГОУ ВПО ТГМА. Материалом для анализа служила венозная кровь пациентов. Забор венозной крови у пациентов осуществлялся путем венепункции кубитальных вен. Первым этапом проводился забор порции венозной крови в количестве 9 мл из поверхностной вены левого предплечья пациента в состоянии покоя. Затем вторым этапом проводился механический нагрузочный (окклюзионный) тест с использованием «манжеточной пробы» на правой руке пациента (В.П. Балуда, 1987).

Для изучения агрегационной функции тромбоцитов использовали двухканальный лазерный анализатор агрегации тромбоцитов/счетчик модель 230LA, производства НПФ «БИОЛА» ВНПКЦ г. Москва. Для изучения показателей плазменного звена гемостаза применяли коагулометр Sysmex СА-50 «Эко-Мед-СМ».

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»