WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Наиболее низкая острота зрения после операции была у 5 пациентов, которым не проводилась имплантация ИОЛ и составляла в среднем 0,03. ЭК была проведена этим больным по экстренным показаниям в связи с набуханием и сублюксацией хрусталика. При дальнейшем наблюдении у этих пациентов формировались такие осложнения как плотное помутнение роговицы с васкуляризацией, отслойка сетчатки, вторичная глаукома. 1 пациенту в связи с выраженными изменениями глаза мы были вынуждены провести энуклеацию. 4 больным для компенсации состояния глаза назначена симптоматическая терапия. Описанные осложнения связаны с большим объемом опухоли и соответственно блокэксцизии.

Имплантация иридо-хрусталиковой диафрагмы

Блокэксцизия с отсроченной ЭК и имплантацией искусственной ИХД проведена 5 больным. Блокэксцизия опухоли в 3 случаях осуществлена в объеме ИЦСЭ, в 1 – ИЦХСЭ и в 1 – ИЭ. Во всех случаях провести иридопластику было невозможно, т.к. колобома радужки составляла около половины диаметра радужки (рис. 1).

Рис. 1 Полная колобома радужки, катаракта, сублюксация хрусталика в сторону колобомы

Основными жалобами пациентов являлись: снижение зрения, светорассеяние и светобоязнь, а также косметический дефект, связанный с большой послеоперационной колобомой радужки.

Срок наблюдения после эксцизии опухоли составил в среднем 3 года (от 1 года до 5 лет). По данным УБМ у больных данных за рецидив не выявлено, имелась колобома цилиарного тела с отсутствием в этой зоне цинновых связок, смещение хрусталика в сторону колобомы и выраженные уплотнения в структуре хрусталика. По данным конфокальной микроскопии эндотелия роговицы плотность эндотелиальных клеток была в пределах нормы и колебалась от 3019 до 1802 (в среднем 2233), форма и количество эндотелиальных клеток были изменены: полимегатизм повышен до 57%, плеоморфизм составил 37%.

Острота зрения к моменту ЭК снизилась до 0,03. ЭЭК проведена 4 больным, ФЭК – 1 больному. С целью реконструкции переднего отрезка глаза во всех случаях имплантирована искусственная ИХД отечественного производства, представляющая собой диск с оптической и окрашенной гаптической частями с расположенными по внешним краям пятью опорными элементами. В 3 случаях опорные элементы были срезаны и ИХД имплантировалась в капсульный мешок без дополнительной фиксации. В 2 случаях для фиксации использовались склеральные швы за опорные элементы.

Для предупреждения вторичной гипертензии и визуального контроля за зоной колобомы цилиарного тела у корня искусственной ИХД формировалась базальная колобома формы (рис.2). Размер и количество формируемых колобом зависела от площади дефекта радужки.

Рис. 2. Состояние глаза на 7-е сутки после имплантации ИХД.

Острота зрения через неделю после проведения операции составляла в среднем 0,4. Только в 1 случае наблюдалось развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы на фоне имеющихся изменений клеток эндотелия. Причиной ЭЭД явилось наличие большого узла опухоли, контактирующего с эндотелием роговицы (плотности эндотелиальных клеток 1802, по сравнению с парным глазом снижение на 28%).

При динамическом наблюдении за больными обеих групп рецидива не отмечалось. Острота зрения оставалась стабильной (диаграмма 4), незначительные колебания были связаны с послеоперационным астигматизмом и помутнением капсулы хрусталика.

В группе больных с одномоментной экстракцией катаракты степень послеоперационного астигматизма зависела от места локализации разреза. Чаще и более выраженный астигматизм наблюдался у пациентов, которым были наложены швы ближе к лимбу (в среднем – 3,75 cyl), тогда как склеральные швы не давали такой степени и неравномерности натяжения роговицы, а соответственно и астигматизма (в среднем – 2,0 cyl).

В группе с отсроченной ЭК степень послеоперационного астигматизма зависела от величины астигматизма после блокэксцизии и вида экстракции катаракты. Наиболее высокая степень астигматизма наблюдалась у больных, которым была проведена классическая ЭЭК с роговичным разрезом (в среднем – 4,25 cyl). У 6 пациентов после факоэмульсификации степень астигматизма, который появлялся после блокэксцизии, практически не менялась (увеличение в среднем на – 0,75 cyl).

Изучение изменения степени астигматизма в динамике показало, что спустя 3 месяца после операции астигматизм уменьшался на 30 %. А спустя 6 месяцев еще на 30%. Восстановление эмметропической рефракции не отмечалось ни одного больного, что связано с объемом и комбинированностью хирургического вмешательства.

Алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций.

Таким образом, анализируя полученные результаты, можно выработать систему показаний к оптико-реконструктивным операциям после блокэксцизий (схема 1).

1. Показанием к одномоментной экстракции катаракты является клинически доброкачественная опухоль и возможность ее иссечения с соблюдением законов абластики. Необходимым условиям для имплантации ИОЛ является проведение иридопластики, что необходимо не только для снижения аберраций после операции, но и для фиксации ИОЛ. Из этого следует, что одномоментная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ возможна при опухоли, не превышающей 1/3 окружности радужки. В случае новообразования, размер которого более 1/3 стоит планировать оптико-реконструктивные операции вторым этапом.

Схема 1. Алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций

2. Показанием к одномоментной факоэмульсификации является несомненная клиническая картина доброкачественной опухоли зрачкового пояса радужки, размеры которой не превышают 3 мм.

3. Показанием к одномоментной экстракции катаракты без имплантации ИОЛ независимо от гистологической структуры опухоли является ее плотный контакт с капсулой хрусталика и невозможность сохранения целостности капсулы при удалении образования. Но в данном случае имплантацию ИОЛ, при подозрении на злокачественный процесс, необходимо планировать отсрочено вторым этапом.

  1. Отсроченная экстракция катаракты возможна не ранее чем через 1 год после блокэксцизии при отсутствии признаков рецидива опухоли. Методом экстракции катаракты может быть ЭЭК или факоэмульсификация. Выбор между этими способами зависит от степени помутнения и плотности хрусталика, а также изменениями переднего отрезка глаза после блокэксцизии.
  2. При наличии дефекта радужки более 1/3 с целью реконструкции переднего отрезка глаза показана имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы. Для контроля зоны локализации опухоли необходима ее модификация в виде формирования колобомы у корня искусственной радужки. Количество и размеры формируемых колобом напрямую зависят от размеров первичного опухоли и площади дефекта радужки.

ВЫВОДЫ

  1. Основной причиной снижения остроты зрения у больных после блокэксцизии опухоли ИЦЗ является развитие катаракты (68%) и нарушение диафрагмальной функции радужки (87%).
  2. Выявлена зависимость развития катаракты от распространенности опухоли (при новообразовании радужки катаракта в 51,7%, при н/о радужки и цилиарного тела в 67,2%, при н/о радужки, ЦТ и хориоидеи в 90%) и гистологической структуры (при доброкачественном новообразовании катаракта в 56% случаев, при злокачественном в 82% случаев).
  3. Анализ данных УБМ выявил диагностическую ценность метода: определение точных размеров, локализации, распространенности и структуры опухоли (во всех случаях). В 37% по результатам УБМ выявлен начальный рост опухоли на цилиарные отростки, в 13% - синехия между новообразованием и капсулой хрусталика.
  4. Анализ результатов конфокальной микроскопии роговицы выявил уменьшение плотности клеток эндотелия после блокэксцизии (в среднем 2302 на 1 мм2) и позволил определить показания для проведения оптико-реконструктивных операций.
  5. Доказано, что проведение блокэксцизии с одномоментной экстракцией катаракты, имплантацией ИОЛ и иридопластикой повышает остроту зрения с 0,1 до 0,5 (в среднем). Необходимым условием для выполнения операции является радикально удаленная доброкачественная опухоль, не превышающая по размерам 1/3 окружности радужки.
  6. Определены оптимальные сроки проведения отсроченной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, которые составляют не менее 1 года. Необходимым условием для операции является абластично удаленная опухоль и отсутствие признаков ее рецидива. Острота зрения повысилась в среднем с 0,03 до 0,5.
  7. Доказано, что имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы, проводимая при п/о колобоме радужки размером более 1/3 ее окружности, значительно уменьшает световые аберрации (во всех случаях), повышает остроту зрения (с 0,04 до 0,4) и улучшает косметический эффект.
  8. Разработан алгоритм проведения оптико-реконструктивных операций после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны с целью повышения функциональных результатов органосохраняющих операций и улучшения качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Ранняя диагностика опухолей ИЦЗ позволяет сохранить не только глаз, но и его функции, в связи с этим необходимо включить в алгоритм офтальмологического обследования ультразвуковую биомикроскопию.
  2. Проведение конфокальной микроскопии необходимо для определения показаний к оптико-реконструктивным операциям и прогнозирования развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы после операций.
  3. Клинически доброкачественная опухоль размером не более 1/3 окружности радужки является показанием для блокэксцизии с одномоментной экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантацией ИОЛ.
  4. Плотные спайки между опухолью и капсулой хрусталика являются показанием к блокэксцизии с одномоментной экстракцией катаракты независимо от гистологической структуры опухоли. Но в случае подозрения на злокачественность процесса имплантацию ИОЛ планировать вторым этапом не ранее чем через 1 год после операции.
  5. Отсроченная экстракция катаракты осуществляется не ранее чем через 1 год после блокэксцизии при отсутствии данных за рецидив опухоли. При послеоперационном дефекте радужки не более 1/3 ее окружности показана имплантация ИОЛ.
  6. При послеоперационной колобоме радужки более 1/3 ее окружности рекомендуется отсроченная имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы с ее модификацией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Анализ структуры и особенностей оперативного лечения внутриглазных опухолей по данным отдела офтальмоонкологии и радиологии. Гусев Г.А., Андреева Т.А. Сборник тезисов конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей», М. 2007, с. 324-328
  2. Современные методы диагностики опухолей иридоцилиарной зоны. Андреева Т.А. Сборник тезисов конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей», М. 2007, с. 56-60
  3. Функциональные исходы у больных с опухолями иридоцилиарной зоны после блокэксцизий с одномоментной и отсроченной экстракцией катаракты. Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. Сборник тезисов общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные вопросы офтальмологии», М., 2007, с. 6-7.
  4. Экстракция катаракты и имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны (клиническое наблюдение). Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. «Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского », М., 2008, т.3 № 2(1), с. 122-123
  5. Opticoreconstructive Surgery after Block Exisions in Patients with Iridociliary Tumors. Saakyan S.V., Chentsova E.V., Andreeva T.A. Clinical & Experimental Ophthalmology, World Ophthalmology Congress, Hong Kong, 2008, vol 36, sup 1, p. A330
  6. Первый опыт имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны. Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. Сборник тезисов Российского общенационального офтальмологического форума, М., 2009, том2, с. 69-70
  7. Применение ИАГ-лазера в профилактике осложнений после блокэксцизий опухолей иридоцилиарной зоны с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ. Саакян С.В., Андреева Т.А. Сборник тезисов научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», М., 2009, с. 453-454
  8. Cataract extraction and implantation of an artificial iris with IOL after block excision of iridociliary tumors. Saakyan S.V., Chentsova E.V., Andreeva T.A. International Society of Ocular Oncology, Cambridge UK, 2009, p. 196
  9. Имплантация иридохрусталиковой диафрагмы после блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны. Саакян С.В., Ченцова Е.В., Андреева Т.А. Офтальмохирургия, М., 2009, № 5, с. 52-54.

Патенты по теме диссертации: получена приоритетная справка по заявке на патент «Способ удаления опухоли зрачкового края радужной оболочки» №2009146503 от 16.12.2009.

Список сокращений:

ИОЛ

интраокулярная линза

ИХД

иридохрусталиковая диафрагма

ИЦЗ

иридоцилиарная зона

ИЦСЭ

иридоциклосклерэктомия

ИЦХСЭ

иридоциклохориоидсклерэктомия

ИЦЭ

иридоциклэктомия

ИЭ

иридэктомия

ПЗО

переднезадняя ось

УБМ

ультразвуковая биомикроскопия

УМПП

узкий медицинский протонный пучок

ФЭК

факоэмульсификация

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»