WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

В первую группу было включено 28 больных (блокэксцизия с одномоментной ЭК), изолированная опухоль радужки наблюдалась у 16 больных, опухоль радужки с распространением на цилиарное тело выявлено у 12. Локализация новообразования в большинстве случаев (18 больных) была в нижнем квадранте иридоцилиарной зоны. Блокэксцизия у 16 больных была осуществлена в объеме ИЭ, у 8 больных – ИЦЭ, у 4 больных – ИЦСЭ, возможность проведения иридопластики была напрямую связана с размерами опухоли (не более 1/3 окружности радужки). Базальная колобома была сформирована у 24 пациентов.

У 25 больных после иссечения новообразования одномоментно произведена ЭЭК. 3 пациентам проведена ФЭК. Имплантация ИОЛ осуществлена при клинически доброкачественной опухоли (подтверждено в дальнейшем гистологическим исследованием) у 24 больных с базальной колобомой радужки (в 23 случаях – заднекамерная линза, в 1 – коллагеновая ИОЛ RSP-3 («гриб»)). У 4 больных имплантация ИОЛ не проводили.

Гистологический диагноз верифицирован во всех случаях: в 26 случаях – доброкачественная опухоль, в 2 случаях – злокачественная.

Во вторую группу были включены 27 пациентов (блокэксцизия опухоли с отсроченной оптико-реконструктивной операцией). В 6 случаях образование затрагивало радужку, в 15 – радужку и цилиарное тело, а в 6 была иридоцилиохориоидальная опухоль.

Блокэксцизия проведена в половине случаев в объеме ИЦСЭ (13 больных), в остальных случаях была произведена ИЭ (6 больных), ИЦХСЭ (5 больных), ИЦЭ (2 больной). В 6 случаях произведена иридопластика, в 4 случаях при иссечении опухоли зрачковый пояс радужки не затрагивался. Базальная колобома сформирована у 10 пациентов. В одном случае проведение блокэксцизии было невозможно из-за больших размеров цилиохориоидальной опухоли. Больной был проведен курс протонотерапии узким медицинским протонным пучком (УМПП).

Гистологический диагноз верифицирован во всех случаях: в 18 случаях – доброкачественная опухоли, в 9 случаях – злокачественная.

Все больные находились под динамическом наблюдением в амбулаторных условиях. При отсутствии данных за рецидив новообразования, больным проводили оптико-реконструктивную операцию. Средний срок наблюдения до проведения экстракции катаракты составил около 10 месяцев.

У 20 больных проводили ЭЭК, в 7 – ФЭК, имплантация ИОЛ (17 больных), ИХД (5 больных), без имплантации ИОЛ/ИХД (5 больных).

Блокэксцизию осуществляли стандартным методом. При одномоментных реконструктивных операциях после иссечения опухоли производили ЭЭК через доступ для удаления опухоли. В случае ИЭ с одномоментной ФЭК первым этапом выполняли иссечение и удаление опухоли через тоннельный разрез роговицы длиной 4 мм, вторым – ФЭК с имплантацией ИОЛ.

При отсроченных оптико-реконструктивных операциях использовали классическую методику ЭЭК и ФЭК.

Срок наблюдения за больными после оптико-реконструктивных операций составил в среднем 22 месяца (от 12 до 36 мес.).

Результаты собственных исследований

Особенности катаракт при опухолях иридоцилиарной зоны

Обследовано 133 больных с опухолями иридоцилиарной зоны. До удаления новообразования переднего отдела сосудистого тракта хрусталик в 50 случаях (37,4%) был прозрачен, в 83 случаях (62,4%) наблюдалось помутнение хрусталика.

Начальная катаракта отмечалась в 20 случаях (24%), незрелая катаракта – в 16 случаях (19%), зрелая – 24 случаях (29%), локальное помутнение – в 23 случаях (28%). Хрусталик парного глаза в большинстве случаев был прозрачным (84 больных, 63%).

Развитие катаракты в зависимости от объема опухоли отражено в диаграмме 1, из которой видно, что наиболее часто прозрачный хрусталик сохраняется при новообразованиях, затрагивающих только радужки. Тогда как опухоль большего объема приводит к развитию катаракты чаще вследствие механического контакта и нарушения обменных процессов в хрусталике.

Выявлена зависимость развития катаракты от гистологической структуры опухоли: при доброкачественном характере новообразования катаракта в 56% случаев, при злокачественном в 82% случаев.

Влияние развития катаракты на остроту зрения отражено на диаграмме 2. Снижение остроты зрения после блокэксцизии связано с послеоперационным астигматизмом и колобомой радужки.

Проанализированы особенности катаракты в двух группах, которым проведена ЭК. В первой группе (28 больных) с одномоментной ЭК выявлена катаракта до операции: зрелая (19 больных), незрелая (8 больных), начальная (1 больной). Анализ связи между видом опухоли и особенностями катаракты в этой группе пациентов показал: локальное помутнение хрусталика с его деформацией возникает при контакте с опухолевым узлом (7 больных); равномерное помутнение хрусталика – при плоскостном росте опухоли (21 больной).

Во второй группе (27 больных) с отсроченной ЭК катаракта до оперативного вмешательства наблюдалось у 18 пациентов (зрелая – 7 больных, незрелая –5 больных, начальная – 2 больных. Локальное помутнение в зоне контакта (12 больных). Прозрачный хрусталик был у 9 пациентов.

После блокэксцизии в 6 случаях прогрессирование катаракты возникло сразу после операции, при этом в 5 случаях объем блокэксцизии был ИЦСЭ и в 1 ИЦХСЭ. Из этих больных у двоих катаракта стала набухающей, что потребовало проведения ЭК. У 3 больных созревание катаракты началось спустя 2-3 месяцев, объем блокэксцизии был в 2 случаях ИЦХСЭ, в 1 – ИЦСЭ и в 1 случае спустя 7 месяцев после ИЦЭ.

Таким образом, проведенные наблюдения показали, что опухоль ИЦЗ, нарушая локальные обменные процессы в переднем отделе глаза, приводит к помутнению хрусталика (68%). Степень помутнения зависит от гистологической структуры (при доброкачественной опухоли катаракта в 56% случаев, при злокачественном в 82% случаев) и объема новообразования (при новообразовании радужки катаракта в 51,7%, при н/о радужки и цилиарного тела в 67,2%, при н/о радужки, ЦТ и хориоидеи в 90%). Наличие контакта опухоли с хрусталиком приводит не только к его локальному помутнению, но и в некоторых случаях к его деформации и смещению. А наличие спаек между узлом опухоли и капсулой хрусталика приводит к нарушению целостности капсулы при иссечении новообразования и последующему набуханию хрусталика. Блокэскцизия большего объема (ИЦСЭ, ИЦХСЭ), нарушая гидродинамику глаза, также оказывает влияние на развитие и прогрессирование катаракты.

Метод ультразвуковой биомикроскопии в диагностике опухолей иридоцилиарной зоны и послеоперационных изменений.

Применения высокочастотного диапазона ультразвука в целях диагностики, так называемый метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), позволяет на стадии до оперативного вмешательства точно визуализировать новообразование иридоцилиарной зоны.

У всех пациентов (30 больных) метод УБМ позволил определить точные размеры, локализацию и распространенность опухолевого процесса и, следовательно, помог решить вопрос о возможности иссечения опухоли единым блоком, то есть возможности проведения блокэксцизии, и определить какой хирургический доступ будет более удобным.

У 11 больных использование УБМ доказало его преимущество перед диафаноскопией при определении начального роста опухоли на цилиарные отростки. У 2 больных УБМ позволил провести дифференциальную диагностику между кистовидным и опухолевым новообразованием, тогда как при исследовании на щелевой лампе (биомикроскопия и циклоскопия) имелся узел в задней камере, недоступный визуализации. В 1 случае метод УБМ выявил дефект склеры, прилежащий к образованию, и прорастание опухоли во внутренние слои склеры. В 4 случаях был обнаружен контакт опухоли с хрусталиком и соответственно этому принято решение о необходимости блокэксцизии с одномоментной ЭК.

При динамическом наблюдении после операции (10 больных) проводили контроль зоны, где ранее находилось образование. Из них в 3 случаях было подозрение на рецидив: УБМ проводили 1 раз в месяц, повышенная плотность образования и стабильность параметров очага позволило расценить изменения как рубцовые в зоне операции.

Другим показанием для УБМ в этой группе являются изменения переднего отрезка глаза после блокэксцизии: деформация и дислокация хрусталика, наличие рубцовых структур, состоятельность цинновых связок, нарушение анатомического строения.

Применение метода УБМ при обследовании больных до и после удаления опухоли ИЦЗ доказало высокую информативность в диагностике, позволив выработать оптимальную тактику хирургического лечения, его объем и минимизировать возможные интра- и послеоперационные осложнения.

Конфокальная микроскопия как метод диагностики исходов блокэксцизий иридоцириальной зоны

Одним из серьезных осложнений, которое значительно снижает остроту зрения после блокэксцизии и экстракции катаракты, является развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы.

В своих исследованиях мы использовали современную модификацию метода зеркальной микроскопии – конфокальную микроскопию. Однако, при его использование возможно сканирование роговицы лишь в пара- и центральном квадрантах, периферические отделы роговицы недоступны. Соответственно исследование эндотелия роговицы при локализации опухолевого узла у корня радужки и УПК существенно затруднено.

В своей работе мы применяли метод конфокальной зеркальной микроскопии для оценки состояния эндотелия у 21 больного по четырем характеристикам: плотность эндотелиальных клеток; наличие полиморфизма, полимегатизма и дистрофических очагов в эндотелии.

Показаниями к проведению конфокальной микроскопии перед экстракцией катаракты были: изменения эндотелия, видимые при проведении биомикроскопии; возможные возрастные изменения; снижение зрения без наличия для этого видимого субстрата.

В первую группу, составляющую 8 человек, входили пациенты, которым была проведена блокэксцизия с одномоментной экстракцией катаракты. Средний возраст пациентов был 69±5 лет. По данным гистологического обследования во всех случаях опухоль носила доброкачественный характер. Признаки малигнизации наблюдались только в одном случае. Длительность анамнеза в среднем составила 28 месяцев, в двух случаях миома радужки была с детства и длительность анамнеза была 46 и 65 лет.

Плотность эндотелиальных клеток колебалась от 2115 до 3235 на 1 мм2 и в среднем составляла 2603 на 1 мм2, плеоморфизм от 31,1% до 61% (в среднем 44,2%), полимегатизм от 33,5% до 65,5% (в среднем 47,7%). В 2 случаях были выявлены единичные дистрофические очаги эндотелия, в 4 случаях – включения над эндотелием и в 1 – грубые стромальные складки. Контролем служил парный глаз: плотность эндотелиальных клеток 2516 на 1мм2, плеоморфизм 44,2%, полимегатизм 51,8%.

При сравнение полученных результатов видно, что состояние эндотелия роговицы при доброкачественном новообразование по сравнению со здоровым глазом не пострадало. Однако отмечается изменение клеток по форме и размеру.

Во вторую группу вошло 12 пациентов с отсроченной экстракцией катаракты (средний возраст 57±16 лет). Гистологический диагноз: меланома (в 3 случаях), миома (в 9 случаях). Длительность анамнеза при меланоме в среднем составлял 15 месяцев, при миоме – 69 месяцев. Объем оперативного вмешательства был: в 3 случаях ИЦХСЭ, в 5 – ИЦСЭ, в 1 ИЦЭ и в 3 – ИЭ.

Наибольшее снижение плотности эндотелиальных клеток наблюдалось в случае операции большого объема (диаг.3).

В 8 случаях в этой группе были обнаружены включения над эндотелием, в 5 – единичные дистрофические очаги и в 4 – складки в строме роговицы, а также снижение плотности кератоцитов.

При динамическом наблюдении развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии, влияющей на остроту зрения, выявлено только у одного пациента.

Таким образом, проведение конфокальной микроскопии роговицы больным перед оптико-реконструктивными операциями позволило оценить состояние роговицы и прогнозировать возможные осложнения после операции.

Результаты блокэксцизии опухоли иридоцилиарной зоны с одномоментной экстракапсулярной экстракцией катаракты

Проведенное комбинированное хирургическое лечение у 28 больных показало ряд особенностей операций:

  1. Нетипичное место разреза для экстракции катаракты.
  2. Отсутствие мидриаза.
  3. Спайки между новообразованием и капсулой хрусталика, деформация хрусталика.
  4. Колобома радужки и цилиарного тела.
  5. Частичное отсутствие цинновых связок в зоне локализации опухоли в цилиарном теле и как следствие этого сублюксация хрусталика.

Течение послеоперационного периода отличалось более выраженной воспалительной реакцией по сравнению с послеоперационным периодом после блокэксцизии, что связано с объемом оперативного вмешательства, и требовало назначения более активной противовоспалительной терапии

Острота зрения до операции в среднем составляла 0,1. В 5 случаях острота зрения до операции была более 0,3, однако, несмотря на достаточно высокую остроту зрения, проведена одномоментная ЭК с имплантацией ИОЛ, т.к. известно усиливающее влияние на прогрессирование помутнения хрусталика блокэксцизии и послеоперационной гипотонии. Таким образом, ЭК носила предупреждающий характер. После операции острота зрения в группе больных с имплантацией ИОЛ повысилась до 0,4, без имплантации ИОЛ до 0,3.

При динамическом наблюдении в течение 1 года после операции острота зрения у больных с имплантацией ИОЛ повысилась в среднем до 0,5, что было связано с уменьшением послеоперационного астигматизма.

Результаты отсроченной экстракции катаракты после

блокэксцизии опухоли

Отсроченная экстракция катаракты выполнена 27 больным.

Особенностями отсроченных операций были, прежде всего, послеоперационные изменения переднего отрезка глаза, такие как синехии и как следствие ригидный зрачок, колобомы радужки и цилиарного тела, сублюксация хрусталика, частичное отсутствие цинновых связок в зоне оперативного вмешательства. В раннем послеоперационном периоде не наблюдалось существенных осложнений.

Острота зрения до операции в среднем составляла 0,03. Повышение остроты зрения зависело от вида реконструктивной операции.

Проведение ЭЭК с имплантацией ИОЛ сразу после операции повысило остроту зрения с 0,03 до 0,4, а спустя 12 месяцев до 0,5. ФЭК позволила получить наиболее высокую остроту зрения – 0,7, при наблюдении в течение 12 месяцев после операции острота зрения оставалась стабильной.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»