WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

0

2

0

Хронический бронхит

10,5

0

6,25

Сахарный диабет IIтипа

0

0

0,87

Оценка эффективности хирургического лечения больных основывалась на результатах комплексного обследования, включавшего клинические, антропометрические, лабораторные, биохимические и инструментальные методы исследования.

Для целенаправленного выяснения некоторых аспектов эффективности хирургического лечения паховых грыж нами предложена анкета (р.п. № 6046 от 19.08.2006), которая включает 12 следующих вопросов.

1. Появилась ли грыжа вновь на стороне операции Да (0) Нет (15)

2. Имеется ли у Вас грыжа с другой стороны Да (0) Нет (15)

3. Беспокоят ли болезненные ощущения в области рубца:

Постоянно (0) / Периодически (5) / Не беспокоят (10)

4. Беспокоят ли болезненные ощущения в области яичка:

Постоянно (0) / Периодически (5) / Не беспокоят (10)

5. Если беспокоят, то когда больше:

При физической нагрузке / Во время полового акта / При ношении тесной одежды

В положении сидя / В других ситуациях

6. Были ли беременности от Вас после операции: Да (5) Нет (0)

7. Используете ли Вы какой-либо метод контрацепции: Да (5) Нет (0)

8. Был ли отёк яичка:

Был сразу после операции (5) / Был после выписки (0) / Не был (10)

9. Изменились ли размеры яичка после операции:

Увеличились (0) / Уменьшились (0) / Не изменились (5)

10. Ваша половая жизнь после операции:

Улучшилась (15) / Ухудшилась (0) / Не изменилась (5)

11. Если изменилась, то в связи с чем, по Вашему мнению ________________________________________________________________________________

12. Как Вы сами оцениваете результат операции:

Плохой (0) / Удовлетворительный (5) / Хороший (10) / Отличный (15)

Анкета шкалирована. То есть каждый ответ на вопрос имеет свою количественную характеристику (указана в скобках). Диапазон суммарного значения от 0 до 100. Чем оно выше, тем лучше результат лечения.

В качестве инструмента оценки качества жизни пациентов использовали также опросник MOS SF-36.

Из инструментальных методов применяли:

  • Термометрия мошонки (электронный термометр “Microlife” (Швейцария) с точностью до 0.10С)
  • Орхометрия (штангенциркуль)
  • Определение высоты расположения яичек (измерительная линейка)
  • УЗИ мошонки (аппарат Ultra View 128, датчик 7,5mHz)
  • Орхотензометрия

В ходе исследования разработан метод орхотензометрии (р.п. №6044 от 15.07.2006) и устройство для определения модуля упругости ткани яичка – орхотензометр (патент на полезную модель №61108 от 15.09.2006).

Рис.3.Орхотензометр (схема и внешний вид устройства)

Метод основан на определении абсолютной продольной деформации ткани яичка с помощью орхотензометра и вычислении модуля упругости, который характеризует эластичность тестикул. Поскольку развитие атрофических изменений семенника сопровождается его размягчением, то характеристика упругих свойств его ткани может использоваться в комплексной оценке влияния паховой грыжи и пахового грыжесечения на органы мошонки.

Для стандартизации первичного обследования больных с паховой грыжей, а также перенесших паховое грыжесечение предложен лист осмотра следующего содержания.

Лист осмотра

Больному произведено паховое грыжесечение

справа в году / слева в году / с двух сторон в году.

Пальпация паховой области

справа / слева болезненна / безболезненна

Пальпация яичка

справа / слева болезненна / безболезненна

Грыжевые выпячивания в паховой области

Отсутствуют / имеется слева / справа

Особые отметки (пахово-мошоночная, невправимая)

В вертикальном положении по нижнему полюсу

ниже располагается левое / правое яичко на мм / находятся на одном уровне

Кремастерный рефлекс

Живой / вялый / отсутствует

Болевая чувствительность мошонки

симметрична / несимметрична за счёт _____________________

Вены гроздевидного сплетения в вертикальном положении

не расширены / расширены справа / слева

Вены гроздевидного сплетения в вертикальном положении при пробе Вальсальвы

не расширены / расширены справа / слева

Размеры левого яичка: Размеры правого яичка:

Вертикальный Вертикальный

Поперечный Поперечный

Сагиттальный Сагиттальный

Модуль упругости ткани яичка: Правого Левого

Термометрия мошонки: справа 0С, слева 0С.

Статистическую обработку и математический анализ полученных в ходе исследования данных осуществляли непараметрическим критерием Вилкоксона-Манна-Уитни (U), критерием согласия Пирсона 2, считая различия статистически значимыми при р<0,05.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ У МУЖЧИН

Операция Postempski-Kirschner выполнена 139 больным в возрасте от 31 до 78 лет, в среднем 63,8±8,7 лет. Левосторонняя грыжа отмечена у 17 пациентов (12,2%), правосторонняя у 119 (85,6%), двусторонняя у 3 (2,2%). Косая грыжа имела место у 99 больных, что составляет 71,2%. Прямая выявлена у 40 мужчин (28,8%). Срок грыженосительства от 1 недели до 10 лет, в среднем 12-14 месяцев. Под масочным наркозом выполнено 119 операций (83,8%) и 23 вмешательства под местным обезболиванием (16,2%). Средняя продолжительность оперативного вмешательства по поводу односторонней паховой грыжи, выполненного по методике Postempski – Kirschner, составила 47 ± 10 минут. В экстренном порядке, по поводу ущемлённой грыжи оперирован 21 больной (14,8%). Соответственно, остальные 118 (85,2%) пациентов проходили лечение в плановом порядке. У 9 больных имела место рецидивная паховая грыжа, что составляет 6,5%.

У всех больных с косой паховой грыжей в ходе операции выделяли и иссекали грыжевой мешок. При прямой выполняли инвагинацию грыжевого мешка наложением швов на поперечную фасцию.

Герниопластику по способу Postempski-Kirsсhner выполняли таким образом, что наружное отверстие сформированного канала оказывалось латеральнее внутреннего отверстия и наружного угла пахового промежутка, как представлено на схеме (рис.4).

Рис.4.Схема герниопластики Postempski-Kirsсhner справа

Паховая герниопластика по Lichtenstein выполнена 115 больным в возрасте от 25 до 75 лет, в среднем 54,4±6,2 лет. Левосторонняя грыжа отмечена у 19 пациентов (16,5%), правосторонняя у 96 (83,5%). Косая грыжа имела место у 94 больных, что составляет 81,7%. Прямая выявлена у 21 мужчин (18,3%). Срок грыженосительства от 1 месяца до 10 лет, в среднем около года. Под масочным наркозом выполнено 60 операций (52,2%) и 55 вмешательств произведено под местным обезболиванием (47,8%). Средняя продолжительность оперативного вмешательства по поводу односторонней паховой грыжи, выполненного по способу Lichtenstein 40±5 минут. В экстренном порядке, по поводу ущемлённой грыжи оперировано 12 больных (10,4%). Соответственно, остальные 103 (89,6%) пациентов проходили лечение в плановом порядке. У 3 больных имела место рецидивная паховая грыжа, что составляет 2,6%.

При косой грыже грыжевой мешок иссекали, а при прямой чаще инвагинировали с наложением швов на поперечную фасцию. Далее сетчатый полипропиленовый протез (Linex) размером 5-610-12см укладывали на мышцы и фиксировали к ним отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала. Отверстие в протезе формировали с таким расчётом, чтобы вместе с семенным канатиком в него свободно проходил кончик хирургического зажима. Для уменьшения диаметра семенного канатика приходилось частично пересекать кремастерную мышцу. Ушивание апоневроза наружной косой мышцы осуществляли узловыми швами край в край.

Антибиотикопрофилактику проводили следующим образом. Периоперационно (за 30-40 минут до и во время операции) вводили разовую дозу цефалоспрорина 1-3 поколения внутривенно капельно. Чаще других использовали цефотаксим в дозе 1 г однократно. Далее на протяжении 2 суток тот же антибиотик вводили внутримышечно 2-3 раза в сутки.

У 93% больных с косой паховой грыжей имеет место значительное утолщение семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала (более 1,5см в диаметре), что обусловлено гипертрофией оболочек канатика (по большей части кремастерной мышцы) и наличием жировой ткани, окружающей грыжевой мешок.

Мобилизация семенного канатика в этой зоне может в значительной степени нарушить функционирование и самого семенного канатика и, следовательно, яичка. Кроме того, повреждение нервных ветвей может быть причиной формирования синдрома хронической боли в отдалённом послеоперационном периоде.

Для надежного укрепления брюшной стенки в области внутреннего отверстия пахового канала предложен новый способ ненатяжной паховой герниопластики, который применен у 10 человек в возрасте от 46 до 65 лет (в среднем 56,3±4,2лет). У всех пациентов группы IIILm имела место косая паховая грыжа. Причём семенной канатик в области внутреннего отверстия имел диаметр более 1,5см. Под масочным наркозом выполнено 8 вмешательств, под местным обезболиванием – 2. Срок грыженосительства составил от 3 месяцев до 10 лет, в среднем около года.

Способ представляет собой открытую переднюю паховую герниопластику полипропиленовым протезом, расположенным под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Суть метода в особенности формирования отверстия в импланте и обработки семенного канатика в проксимальной части. Сетчатый протез формировали как показано на рисунке 5. При этом отверстия 1 и 2 были не более 1 см в диаметре каждое, а ширина «хвостика» 3 около 2 мм.

Рис.5.Схема формируемого протеза

Семенной канатик в области внутреннего пахового кольца готовили к пластики следующим образом. С помощью хирургического зажима формировали отверстие в канатике таким образом, чтобы по одну сторону от него осталась большая часть гипертрофированных оболочек вместе с жировой тканью, а по другую – оставшаяся часть элементов. «Хвостик» имплантата пропускали в это отверстие (рис.6), и швами восстанавливали целостность дистальной части имплантата (рис.7).

Рис.6.Схема обработки канатика в области внутреннего отверстия пахового канала

Рис.7.Окончательный вид пластики

Далее апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали над канатиком.

Таким образом, вместо одного отверстия в протезе формируется два, но меньшего диаметра. Не осуществляя скелетирования элементов семенного канатика в области внутреннего пахового кольца, удаётся сохранить радикальность операции без сдавления сосудисто-нервного пучка яичка.

На способ подана заявка на изобретение. Приоритетная справка № 014420 от 09.04.2007.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАТЯЖНОЙ И НЕНАТЯЖНОЙ

ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Осложнения

Осложнение

IIP-K

IIIL

Абс.

%

Абс.

%

Обширный

кровоподтёк

3

2,16

0

0

Гематома

2

1,44

0

0

Отёк яичка и

семенного канатика

111

79,86

16

13,91

Инфильтрат

5

3,6

3

2,60

Серома

4

2,9

0

0

Нагноение

3

2,16

0

0

Видно, что общехирургические осложнения в виде нагноения, гематомы, инфильтрата, серомы заметно более часто встречались после операции Postempski-Kirsсhner, чем после ненатяжной пластики. В группе IIILm осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.

Длительность послеоперационной боли оценивали по жалобам больного и, соответственно, по количеству дней назначения анальгетиков. Всем оперированным больным в качестве обезболивающего назначался анальгин 50% 2мл 2 раза в сутки. Пациенты, оперированные по Postempski-Kirsсhner, получали обезболивающие до 6-7 суток после вмешательства. Первые 2 суток все больные после ненатяжной пластики жаловались на боль в паховой области и получали анальгетики. К 5 суткам число этих больных снизилось до 13,0 %, а к 7 дню до 4,3 %.

При клиническом обследовании 17 пациентов группы IIP-K, то есть оперированных способом Postempski-Kirsсhner в отдалённом периоде (от 1 месяца до 10 лет, в среднем 4,6 ±0,3 года) были получены следующие данные.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»