WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Гистологическое исследование препаратов, полученных через одну неделю после операции, показало, что к этому времени эпителизация раневой поверхности завершалась. По периферии роговичный эпителий сохранял обычную структуру, а в пределах трансплантата был представлен 1 – 2 слоями эпителиальных клеток вытянутой формы. Эндотелиальные клетки (клетки переднего эпителия) на трансплантате прослеживались не на всем протяжении. При этом можно отметить, что сцепление регенерирующего эпителиального пласта прочнее с эндотелием, чем последнего с десцеметовой мембраной, что можно объяснить дегенеративными изменениями эндотелия, лишенного привычной среды (Фото 1).

На 14 день после операции происходила полная реэпителизация трансплантата, в котором десцеметова мембрана прослеживалась на всем протяжении, тогда как эндотелиальная выстилка была представлена единичными переживающими клетками. Эпителий неравномерной толщины состоял из 2 – 4 слоев слабо дифференцированных клеток. Однако толщина роговицы в месте оперативного вмешательства была увеличена в 1,5 – 2 раза по сравнению с соседними участками за счет отека стромы, воспалительной инфильтрации, большого количества новообразованных сосудов в пределах трансплантата и подлежащей стромы реципиента.

По истечении 28 дней после операции центральная роговица становилась тоньше, по сравнению с предыдущим сроком за счет уменьшения в объеме субэпителиальной фиброзной ткани, особенно в местах волнообразно сборенной десцеметовой мембраны. Эпителий покрывал всю область трансплантата, но не на всем протяжении имел одинаковую толщину и количество клеточных слоев. Местами была отмечена его гиперплазия до 8 – 10 слоев, нивелирующая неровности стромальной поверхности. В основном это было обычно 3 – 4 слоя. Базальный клеточный слой дифференцировался на всем протяжении. Отдельные небольшие скопления воспалительных клеток сохранялись в основном по периферии трансплантата. Новообразованные сосуды в большинстве своем были редуцированы.

К 3 месяцам все признаки воспаления отсутствовали, и трансплантат выделялся лишь наличием десцеметовой мембраны наподобие боуменовой мембраны человека и нежной рубцовой тканью по периферии (Фото 2).

Данные, полученные при гистологическом исследовании, свидетельствовали об успешной интеграции трансплантата, содержащего десцеметову мембрану, при передней послойной инвертной кератопластике. При этом донорский эндотелий, подвергшийся лизированию, не препятствовал росту поверх него эпителия реципиента и последующей прочной его адгезии с десцеметовой мембраной трансплантата. В зоне межстромального контакта развивалось прочное сращение на всем протяжении. Особенности воспалительной реакции мы связываем со слабыми антигенными свойствами десцеметовой мембраны, помещенной в новое «окружение».

Полученные результаты эксперимента позволили нам судить о том, что расположенная в поверхностных слоях донорская десцеметова мембрана способна существовать, а значит и выполнять свои защитные функции, повышая резистентность роговицы к ксерогенным и механическим факторам повреждения, благодаря ее плотноэластическим свойствам. В то же время, она не препятствует эпителизации, более того способствует формированию плотного сращения новообразованного эпителия с десцеметовой мембраной.

Результаты клинических исследований.

У пациентов с рецидивирующими язвами роговицы ксерогенного происхождения было отмечено следующее.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Эпителизация наступала в аналогичные сроки со стандартной классической передней послойной кератопластикой.

При проведении теста Ширмера было выявлено снижение слезопродукции, что отражалось в показателях, варьировавших от 2 до 8 мм. Время разрыва слезной пленки также было снижено и составляло 4 – 9 сек. Данные результаты связаны наличием у пациентов таких основных заболеваний как ревматоидный артрит и синдром Съегрена.

Показатели внутриглазного давления были в пределах нормы.

На 7 сутки все пациенты были выписаны из отделения для дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях.

В дальнейшем отмечалось стихание воспалительных явлений. К 1 месяцу во всех 23 случаях отмечалось полное стихание воспалительных явлений. Прозрачное и полупрозрачное состояние трансплантата отмечалось в 18 случаях, мутное – в 5.

При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза во всех случаях было выявлено присутствие в поверхностных слоях роговицы структуры, сходной по своему строению с нормальной десцеметовой мембраной человека.

Данные конфокальной микроскопии подтвердили наличие полноценной эпителизации роговицы и кератотрансплантата. Донорская десцеметова мембрана не визуализировалась, что является нормальным при отсутствии патологических процессов, связанных с ней.

К 6 месяцу отрицательной динамики не отмечалось, за исключением одного случая. В одном случае на данном сроке наблюдения отмечались, явления кератоконъюнктивита, повлекшего за собой развитие рецидива заболевания и, как следствие язву кератотрансплантата. Однако в результате проведенного консервативного лечения удалось восстановить целостность роговицы.

Прозрачное и полупрозрачное приживление кератотрансплантата отмечалось в 16 случаях, мутное – в 7.

Показатели теста Ширмера и теста на стабильность слезной пленки оставались без изменений.

В более поздние сроки наблюдения, а в частности в случаях, достигших 2-х лет, также не наблюдалось отрицательной динамики.

Во всех случаях наблюдаемые глаза были спокойны, отсутствовали признаки рецидивирования заболевания. Роговица не окрашивалась флюоресцеином.

Показатели внутриглазного давления и ультразвуковые данные оставались в пределах нормы.

При проведении оптической когерентной томографии в поверхностных слоях роговицы определялась структура донорской десцеметовой мембраны (Фото 3).

При проведении конфокальной микроскопии отрицательной динамики не было выявлено.

Показатели теста Ширмера у данных пациентов составляли 7 – 8 мм.

Время разрыва слезной пленки составляло 7 – 9 сек.

Фото 3. 2 года после передней послойной инвертной

кератопластики. Определяется структура десцеметовой

мембраны в поверхностных слоях роговицы

(оптическая когерентная томография).

Проанализировав полученные данные, нами было замечено следующее:

- сроки эпителизации и протекание раннего послеоперационного периода соответствовали таковым при проведении классической передней послойной кератопластики;

- трансплантированная донорская десцеметова мембрана в составе роговичного диска определялась как в ранние, так и в поздние сроки наблюдения, что подтверждалось проведением оптической когерентной томографии;

- рецидивирование язвы роговицы не было отмечено ни в одном случае, за исключением случая с кератоконъюнктивитом; данное обстоятельство позволяет нам сделать вывод, что размещенная в поверхностных слоях донорская десцеметова мембрана выполняет свои защитные функции, обусловленные ее структурой;

- даже при наличии ксерогенного воздействия на роговицу, что подтверждалось сниженными по отношению к нормальным, показателями теста Ширмера и теста на стабильность прекорнеальной слезной пленки, донорская десцеметова мембрана не претерпевала деструктивных изменений даже в отдаленные сроки наблюдения;

- на основании анализа результатов проведенного ранее всем пациентам стандартного хирургического и консервативного лечения (передняя послойная кератопластика, сквозная кератопластика, инстилляции глазных капель, применение лечебных контактных линз), не предотвратившего в последующем развитие рецидива язвы роговицы, нами был сделан вывод, что разработанная и примененная нами передняя послойная инвертная кератопластика имеет преимущество перед традиционными методиками, а в частности – предотвращает развитие рецидивов;

Таким образом, при проведении передней послойной инвертной кератопластики у ограниченного количества пациентов с рецидивирующими язвами роговицы был отмечен положительный эффект от проводимого лечения, что подтверждалось отсутствием рецидивов в течение всего периода наблюдения. Данный факт может свидетельствовать о том, что передняя послойная инвертная кератопластика обладает преимуществом перед классическими методиками, что подтверждалось отсутствием положительного эффекта от проводимого ранее у этих же пациентов лечения с использованием традиционных методов – консервативное лечение, передняя послойная кератопластика, сквозная кератопластика, конъюнктивальная пластика.

Таким образом, главным преимуществом разработанной нами передней послойной инвертной кератопластики перед существующими методиками лечения деструктивных процессов роговицы, является профилактическая направленность метода, т.е. предотвращение в дальнейшем рецидивов заболевания. Данное обстоятельство позволяет открыть новое направление в лечении пациентов с рецидивирующими ксерогенными язвами роговицы, особенно на фоне системных заболеваний. Применение данной методики позволит существенно повысить «качество жизни» пациентов, отказаться от психологически травмирующей тарзорафии, сократить кратность хирургического и консервативного лечения, а также предотвратить развитие такого грозного осложнения, как перфорация роговицы с последующими осложнениями, вплоть до анатомической гибели глаза.

ВЫВОДЫ

1. Разработана в эксперименте новая модификация передней послойной кератопластики – передняя послойная инвертная кератопластика.

2. Доказана в эксперименте на кроликах возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы без препятствия эпителизации и росту роговичного эпителия по донорской десцеметовой мембране.

3. Доказана возможность применения передней послойной инвертной кератопластики в клинической практике, что подтверждалось стандартным течением раннего и позднего послеоперационного периода, сопоставимого с течением обычной передней послойной кератопластики. Подтверждена возможность существования донорской десцеметовой мембраны в поверхностных слоях роговицы даже в отдаленные сроки (до 2-х лет после проведенной передней послойной инвертной кератопластики, соответственно срокам наблюдения).

4. Установлено на основании анализа результатов лечения пациентов до применения разработанной нами методики, что в отличие от проводимого ранее лечения передняя послойная инвертная кератопластика предотвращает развитие рецидивов ксерогенных язв роговицы. Доказана способность трансплантированной донорской десцеметовой мембраны укрепить и усилить обычную структуру роговицы, чем достигается возможность противостояния ксерогенному и механическому повреждению роговицы, основным подтверждением чего явилось отсутствие рецидивов язвенного поражения в течение всего срока наблюдения.

5. Показаниями к передней послойной инвертной кератопластике являются рецидивирующие стерильные язвы роговицы, толерантные к консервативному и стандартному хирургическому лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендовано применение передней послойной инвертной кератопластики у пациентов с рецидивирующими ксерогенными язвами роговицы как метод экстренного закрытия дефекта либо как вариант лечения при отсутствии положительного эффекта от проведения традиционной передней послойной кератопластики.
  2. При выполнении операции рекомендовано формирование ложа в пределах здоровых тканей роговицы и на глубину от 1/3 до 2/3 толщины роговицы.
  3. Целесообразно использование нативного (сухого) трансплантата, диаметром на 0,25мм шире, чем диаметр выкроенного ложа.
  4. При наличии микроперфорации целесообразно введение воздуха в переднюю камеру.
  5. Рекомендовано применение узловых швов для фиксации трансплантата.
  6. Необходимо применение антибиотикотерапии, противовоспалительной терапии, метаболической терапии в раннем послеоперационном периоде. Также в данный период возможно применение мягких контактных линз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Experimental results of anterior lamellar inverse keratoplasty. / Oganesyan O., Kim A. // «Advances in ophthalmology»: Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых на английском языке. – М., 2008. – С. – 48.
  2. Результаты экспериментального апробирования передней послойной инвертной кератопластики / Оганесян О.Г., Ким А.Э. // Oftalmologijas Zurnals. – 2008, № 10 – С. 20 – 23.
  3. Экспериментальное обоснование возможности проведения передней послойной инвертной кератопластики. / Гундорова Р.А., Ким А.Э., Федоров А.А., Оганесян О.Г. // Офтальмология – 2008 – Т. 5, № 4 – С. 23 – 26.
  4. Новый способ передней послойной кератопластики / Оганесян О.Г., Ким А.Э., Гундорова Р.А., Макаров П.В. // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. – М., 2008. – С. 208 – 211.
  5. Передняя послойная инвертная кератопластика. Результаты применения в эксперименте и клинике / Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Ким А.Э. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». – Уфа, Башкортостан, 2009. – С. 282 – 284.
  6. Первые результаты передней послойной инвертной кератопластики в эксперименте и клинике. / Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Ким А.Э. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии». – Казань, 2009. С. 42 – 45.
  7. Validation of the possibility and positive effect of anterior lamellar inverse keratoplasty. / Oganesyan, O.G., Gundorova, R.A., Kim A.E. // 17th Congress of SOE. – Amsterdam, The Netherlands, 2009. – P. – 63.
  8. Передняя послойная инвертная кератопластика в лечении рецидивирующих язв роговицы. / Ким А.Э, Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В. // Материалы IV Всероссийской научной конференции молодых учёных, М., 2009. С. 377 – 379.

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент РФ на изобретение: № 2346674 «Способ лечения трофических нарушений роговицы при синдроме сухого глаза» от 20 февраля 2009 года.

Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»